健康保險論文

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健康保險論文:商業健康保險發展分析論文

摘要：目前商業健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫療費用問題的選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產品品種單一，缺乏專業的經營機構和有效的風險控制體系，為了更好地發揮商業健康保險的作用，必須走專業化經營之路。

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發展，成為每個人思考的問題。筆者針對當前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發展健康險的一些建議。

一、我國商業健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業發展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業健康保險業從建國到醫療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態，在醫療改革之后，才開始緩慢發展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求。總的來說，我國的商業健康保險業主要存在以下幾個問題:

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險監督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業務范圍作出了明確的規定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫療保險、失能收人損失保險和護理保險。”目前在中國保險市場上健康保險產品的種類主要包括疾病保險、醫療保險，而失能收人損失保險和護理保險在國內保險市場上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費醫療面日益窄小，個人支付醫療費用的群體范圍擴大，同時對醫院有關數據和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫藥科學的不斷進步，檢測手段日益改進，帶來昂貴的醫療費用，使商業保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴重及中國的家庭結構倒置，護理保險在中國的發展前景非常好，但要發展起來仍需要相當長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領域，大部分業內人士認為在現階段中國發展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風險。據統計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛生總費用4764億元，商業保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。

2.沒有專門經營健康保險業務的保險公司

首先，從法律規定上看，沒有明確界定健康保險業務的性質。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規定:“同一保險人不得同時兼營財產保險業務和人身保險業務;但是，經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務?！边@一規定改變了原來健康保險業務只能由人身保險公司經營的局面，在一定程度上承認了健康保險業務與人身保險業務的差異。但是保險法第九十二條及時款又規定:“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險?！蔽覈侗ｋU法》仍將健康保險歸為人身保險業務，保險業務的一些基本原則如補償原則、代位原則和分攤原則在法律上仍不適用于健康保險業務，但實際上，健康保險區別于壽險，它比壽險更復雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產保險有相似之處。

其次，從國內經營情況看，目前經營健康保險業務的公司，大都是經營壽險業務的公司，由于對健康保險在風險本質、精算方法、管理技術、服務內容等方面與壽險業務的差異性認識不足，從而在經營行為上表現出對不同人群的健康保險需求缺乏認真研究，不下功夫開發健康保險的風險控制技術，不注重建立健康保險的管理體系和專業人才隊伍，而是沿用壽險的經營模式和方法在經營健康保險，在與醫院的合作和管理方面更是缺乏創新。從發達國家的保險經營上看，壽險與健康保險不能或很少混業經營，有的國家將健康保險劃為保險業的第三產業，在經營中與壽險和財險都區別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩定及波動程度，還有設計的復雜程度。因此，健康保險是一個專業性很強的獨特領域，應有專門的健康保險公司來獨立經營。

3.缺乏有效的風險管控體系

長期以來，由于公費醫療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進商業保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫療服務提供者成為擁有共同利益的行為主體，本畢業論文由整理提供使得保險機構的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產生逆選擇風險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴重的后果。

另外，投保人和被保險人的道德風險也經常在健康保險中出現，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業知識和醫療技術壁壘的存在，患者只能被動地接受醫生所提供的醫療服務，而作為理性經濟人的醫生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫療服務。這樣肯定會導致不必要的高額檢查項目、大處方的出現，而且，由于醫療服務在我國已有多年的發展歷史，醫療服務提供者在機構和技術上的發展相對于商業保險來講遠遠超前，醫院有對醫療消費抉擇的壟斷權，而商業醫療保險公司很難介入到醫療服務當中，對醫療費用加以監督和限制。

4.商業健康保險在社會醫療保障中的地位不明確，社會大眾對商業健康保險的認識還存在一定的偏差，風險防范意識和健康保障意識還不強。

為社會保障重要組成部分，缺乏相應的制度保障。保險公司在承保、理賠核算等經營過程中缺乏以應有的法律規章進行自我保護和規范，有些人可能認為商業健康保險只是社會保障體系的補充。在基本醫療保險制度的擴展過程中，各地的執行標準也不統一，基本醫療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫療機構的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統一為經營健康保險的進一步發展帶來了困難。

當然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環境、政策環境、政府職能的轉換、醫療體制、醫藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發展構成了干擾。

二、對我國商業健康保險發展的建議

1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認識

首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業健康保險與社會醫療保險的界限，認識商業健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業務的稅收優惠;其次，加大宣傳力度，增強民眾風險防范意識，用典型事例和客觀的數字來進一步說明論證商業健康保險的必要性和重要性。

2.研究市場需求，加大創新力度，完善健康保險產品體系

健康保險業務的經營發展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應在遵循商業健康保險的經營規律基礎上，以的市場定位確定經營領域，同時根據自身的業務規模和管理水平，積極拓展健康保險新的業務領域，逐步完善健康保險產品體系。在有條件的地方開展試點，積極進行產品品種、經營模式、業務管理水平的創新，相關部門應及時總結經驗，并進行推廣。

具體來講，在險種開發方面進行市場細分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應的產品，重點突出險種的保障功能，并積極引導消費者在購買健康保險產品時應著眼于其保障功能。總的原則是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障的保險產品。對產品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風險控制技術和經驗數據的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應優先推出風險較易控制的險種，以團體補充醫療保險、短期健康險、定額給付型險種等業務為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產品和服務項目，如開發醫療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫療保險等費用報銷型險種的開發和推廣。當保險公司風險控制能力達到一定水平時，再逐步擴大責任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機成熟后，再適時推出一些老人護理保險、長期住院保險等新型險種。超級秘書網

3．構建科學的專業健康保險經營體系，走專業化經營之路

保險業界應當首先從觀念上轉變對健康保險的認識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業化發展方向;其次，要設置專業健康保險經營機構，盡快設立一批專業的健康保險公司或在保險公司內部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫療服務機構的有效合作，建立起完善的專業化經營體系;，從保險公司內部管理上，要完善專業管理制度體系，建立專業的精算體系，注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業技術工具，培養專業化的經營管理人才，開發建立健康保險專業化的信息管理系統。

4.建立有效的風險管控制度

在商業健康保險的經營中，風險控制至關重要，從目前情況看，保險公司風險管控水平嚴重滯后，已成為制約商業健康保險業務發展的瓶頸，因此在大力推動發展商業健康保險專業化的同時，一定要加強風險控制，建立行之有效的風險管控體系。

首先，要推進醫療服務機構與保險公司之間的戰略利益聯盟，積極探索醫保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫院、保戶“四贏”的醫保合作模式。保險公司可以在實務中采取各種途徑，如可以對醫院實行公開競標來選擇合作的定點醫院，可以不定期地對定點醫院的醫療活動進行抽查等等，以有效控制醫療費用，監督醫療服務活動。

其次，一定要嚴把承保關，本畢業論文由整理提供根據不同健康保險產品的要求，對被保險人進行嚴格的體檢，防止逆選擇風險的發生，通過公司的計算機信息系統，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預防措施及對醫療服務提供者和患者實施有力監督。同時對一些長期健康保險產品，還要注意調整費率。

第三，在健康保險產品設計時，注意引用醫療費用的合理分擔技術。如在條款設計中恰當地應用除外責任，規定合理的免賠額、自負比例和支付限額等。

，理賠時一定要查清事實真相，以免發生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫的醫院核查，必要時還可與公安機關合作，以確保公平合理的保險金給付。

另外，保險監督管理機構對健康保險的監管作用也不容忽視，保險監督管理委員會應積極探索合理有效的監管模式，以保障商業健康保險沿著正確的方向發展。

健康保險論文:健康保險論文：健康保險開展路徑思考

本文作者：楊星 單位：中國人民健康保險股份有限公司

高端健康保險市場需求和潛力

目前，我國對于富裕人群沒有固定定義。因此，高端健康保險市場需求和潛力，從不同角度估算有不同的結論。有研究指出，富裕人群（也有稱為高端人群）一般指年收入中個人收入在15萬元左右及以上、家庭收入達到20萬元左右及以上的人群，或者政府、企業事業單位的中高級管理人員、專業技術人員等。按照這一標準，《中國高端人群消費研究》(慧聰網)估計,我國富裕人群數量約占總人口的2.3%，約3152萬人。

富裕人群的醫療消費特點是：(1)富裕人群在基本醫療保險報銷了一部分費用后，都具備承擔其他一般性醫療消費的能力，其高端醫療保障需求主要解決高額醫療費用（如癌癥、器官移植、植物人等特重大疾?。┑膱箐N問題。匯豐人壽2012年《中國富裕人群調查報告》顯示，富裕人群的較大財務需求是重疾保障(93%)，其次為養老保障(81%)和子女教育金儲備(78%)，以及補償因疾病造成的其他經濟損失。(2)在富裕人群中的一部分高凈值人群，即一般指個人金融資產和投資性房產等可投資資產在600萬元以上的人群，這類人群，經濟實力很強，不太需要單純補償其醫療費用，而是希望通過保險公司的資源整合和系統管理能力，購買高端健康保險及附加的個性化健康服務產品，獲得量身定做的系統化、持續性的品質的醫療、健康服務。據2012年3月胡潤研究院的調查顯示，中國個人資產高凈值人群達270萬人。(3)上述人群由于財富并不缺乏，對生活品質和質量更加重視，且具備一定的健康認知能力，但由于生活、工作和精神壓力大，很多人帶有這樣那樣的健康問題，甚至處于疾病狀態，因此更加注重健康管理服務。據一項調查顯示，自我評價時，約50%左右的人群健康狀況從“一般”到“非常不好”，其中亞健康狀態為42.7%，慢性病狀態為19.9%。

根據這一需求特點，高端健康保險市場潛在規?？梢詮膬蓚€方面進行預測：(1)高端健康保險市場，指購買高端商業醫療保險、疾病保險、護理保險等健康保險產品的保費收入的潛力；(2)中高端健康管理服務市場，指購買包括家庭醫生（或私人保健醫生）、診療綠色通道、專家診療、健康體檢及其他健康管理服務（如健康咨詢、健康講座、健康評估、健康監測、飲食運動管理、心理咨詢與干預和慢性病管理等）費用的潛力。據匯豐人壽《中國富裕人群調查報告》顯示，在提供的健康管理服務項目中，50%受訪者看重醫療服務品質，其中，37%看重安排專家醫生手術及治療，90%受訪者最希望在國內的知名醫院接受治療，88%受訪者表示海外就醫對重疾治療有幫助；90%以上受訪者認為早期診斷、及時治療、保持良好心態、控制飲食、適度運動及定期的深度體檢是預防疾病的有效方式?！?008中國衛生服務調查研究—第四次家庭健康詢問調查分析報告》顯示，城鄉居民家庭年人均醫藥衛生支出費用占家庭生活消費性支出比重為10.8%，假設富裕人群按個人（或家庭）年收入15萬元中10.8%為醫藥衛生支出計，其中40%用于購買商業健康保險及健康管理服務，即占收入的4.32%。匯豐人壽《中國富裕人群調查報告》顯示的結果：富裕人群愿意為醫療保障支付的保費預算為家庭平均年收入的9%左右，相比較而言，上述估算仍較為保守。

基于前述假設，人均年健康保障保費及費用支出約6480元（包括醫療保險，主要解決基本醫療保險之外的個人自費、按比例分擔及超較高限額的醫療費用和其他誤工費補償問題等；疾病保險、護理保險等，主要定額補償因疾病帶來的其他費用損失?？偟脑戮M用支出約540元），年健康保障總需求約2042億元。其中，人均年健康管理服務費按1000元計，包括家庭醫生、私人保健醫生、健康咨詢、健康指導及其他健康服務等費用，年健康管理服務總需求約315億元。也就是說，至少富裕人群中，這兩項醫療保障需求，年市場潛在規模超過了2000億元，而實際上，2011年商業健康保險總的保費收入只有691.72億元，與上述預測的潛力相比，還有巨大的市場空間。

高端健康保險市場發展存在的問題

目前，在保險行業，高端健康保險還沒有形成獨立的業務板塊和成熟的市場。經營高端健康保險的各個保險公司，經營策略還不夠清晰，產品種類還比較零散，服務人群還非常有限，保費規模和盈利能力都很小，還沒有在民眾中樹立起良好的專業服務形象和品牌影響力。究其原因，主要有以下幾點：一是目前我國的品質醫療和健康服務資源主要集中在公立醫療機構方面，市場開放度非常有限，沒有形成獨有的服務體系。保險公司要利用“品質優價”的市場機制來建立服務平臺，并獲得這些服務資源，還有很多政策和運作的障礙，直接制約了保險公司開拓相關業務市場。二是保險公司對醫改形勢下，如何發展適宜的高端健康保險業務缺乏明確定位及一整套戰略思路，且對民眾健康保障需求了解不深、特點研究不夠，同時，提供高端健康保險服務的專業化運營管理和風險控制能力還比較弱，較難形成應有的服務品牌和營利來源。

開拓高端健康保險市場的意義和對策

作為我國多層次醫療保障體系有機組成部分的商業健康保險，大力開拓高端健康保險市場具有重要的現實意義：（1）發揮自身優勢，提供基本醫療保障未涵蓋的高端健康保險、疾病保險、護理保險和失能保險，完善多層次醫療保障體系。（2）設計針對性強、特色鮮明的健康保險產品和健康管理服務，滿足民眾日益增長的多層次健康保障需求，促進民眾健康意識的提高，減少和改善疾病的發生發展。（3）利用與醫療服務提供者靈活的合作機制和“品質優價”的杠桿作用，引導高、中、低端的醫療服務資源有效利用，促進醫療衛生資源的合理配置和利用效益的提高。（4）豐富產品體系，提升服務能力，突出自身特色，樹立專業品牌，逐步形成差異化的服務領域，促進商業健康保險持續健康發展。

對此，商業健康保險應牢牢抓住醫改契機，高度重視高端健康保險市場的開發。具體建議如下：

一是深入研究醫改政策，分析保險業在與醫療服務提供者合作、利用醫療服務資源、控制醫療風險上的政策機遇和挑戰，確定開展高端健康保險業務的戰略定位和經營舉措。

二是根據富裕人群健康保障需求特點，細化目標市場和服務人群，開發系列化的健康保險產品和健康管理服務計劃，逐步形成涵蓋健康、亞健康、疾病等健康周期，病前健康維護、病中診療管理、病后康復指導等全過程，既補償醫療費用，又提供健康服務的健康保障產品體系。

三是爭取各地政府和主管部門支持，加大資源投入，強化與醫療機構尤其是擁有品質資源的醫療機構的戰略合作，利用多種付費方式和合理補償機制，調動醫療服務提供者的積極性，盡快搭建由“內部服務隊伍——家庭醫生（私人保健醫生）——特色醫院（科室）——著名專家”組成的服務網絡平臺。

四是利用現代化信息手段和遠程服務技術，創新服務模式，通過遠程指導與現場服務相結合的方式，對客戶實施健康咨詢、診療服務安排、日常健康風險監測和生活方式指導等持續性的全程健康關懷，提供便利品質的診療、健康服務，降低客戶健康風險。

五是建立對醫療服務提供者實施醫療服務信息監控、服務利用分析、效果評估與激勵的動態管理系統，確保醫療服務品質，減少不合理診療服務，控制不合理醫療費用支出風險。

健康保險論文:全民健康保險制度論文

一、改革前臺灣地區原有的醫療保險制度及面臨的主要問題

該保險制度面向所有的經濟困難群體，包括低收入家庭、患有身心障礙疾病者及中低收入群體中70歲以上的老人、原住民未滿20歲及年滿55歲而無正當職業者、失業勞動者等群體，其法律依據是1990年頒布的《低收入戶健康保險暫行辦法》，參保人員的保險待遇包括基本生育與醫療給付。在實施全民健康保險制度以前，由于制度缺陷，臺灣地區醫療保險不僅覆蓋面低，而且面臨嚴重的財務赤字危機（如表1）。如，1994年臺灣醫療保險制度的覆蓋率還不足60%，大約有800多萬人沒有社會醫療保險保障，絕大多數是最需要醫療照護的人群，因為沒有得到社會醫療保險照護而長期處于貧病交迫的狀態，如離島或偏遠山區的居民、沒有固定所得的人口、家庭主婦、14歲以下的兒童以及65歲以上的老人等等[2]；不僅如此，改革前臺灣醫療保險制度，不僅面臨管理混亂、道德風險等問題，還面臨嚴重的財務赤字。根據統計，截止1994年底，臺灣公務員醫療保險、勞工醫療保險及農民健康保險的財務分別面臨70億、933億和189億新臺幣的虧空或赤字[3]。

二、臺灣地區全民健康保險制度改革的措施及成效

自20世紀90年代開始，臺灣地區為解決原有醫療保險制度運行中的問題而進行了醫療保險制度改革，主要做法是：首先，將健康保險從原有的各項保險制度中分離出來，建立全民健康保險制度，實現了制度的全民統一；其次，通過頒布實施《全民健康保險法》（1995年3月1日）進行強制推行，為建立全民健康保險制度提供了法律保障；，建立健全全民健康保險制度的運行和保障體系。通過上述改革與完善，臺灣地區不僅實現了醫療保險制度的全民覆蓋，而且通過改善醫療保險的財務狀況，極大地提高了醫療服務效率及服務水平。具體成效如下：

（一）擴大保險的覆蓋范圍，實現了健康保險的全民覆蓋

臺灣醫療保險制度改革后，全民健康保險將居民分為6類，并根據不同類型居民的經濟狀況確立不同的繳費和醫療服務標準，并允許每類人群家庭中的無職人員按規定參保，確保健康保險的全民覆蓋。根據統計表明，自2008年6月以來，臺灣地區全民健康保險制度的投保比率達到了99.5%以上[4]。目前，臺灣地區除受刑人員之外，其他民眾都已經納保。

（二）明確責任主體及繳費標準，改善了醫療保險的財務狀況

實施全民健康保險后，臺灣地區進一步明確了醫療保險的責任主體及繳費標準（如表2）。首先，根據參保對象的收入狀況進行分層收取保費，使高收入人群承擔較高的保險費，低收入人群則承擔較低的保險費。其中，第1、2、3類的居民是根據每月的實際收入確立不同的等級，并按等級級別申報投保金額，如給第3類的農民、漁民統一確定了一個較低的投保金額，并按實際投保金額的4.55%的保險費率收取保費；第4、5、6類的居民則按所有參加健康保險居民保費的平均值收取保費。其次，針對不同類別的保險對象確定了不同的保費分擔比例。如第1類人員中的公職人員、一般雇員的保費由個人、單位和政府共同承擔，分擔比例為3∶6∶1；自營業主的保險費全部由個人承擔。第2類人員的保險費由個人和政府共同承擔，其分擔比例為6∶4。第3類人員中的農民、漁民的保費由個人和政府共同分攤，分擔比例為3∶7。第4、5、6類人員的保費全部由政府承擔。通過上述措施，不僅明確了健康保險繳費的責任主體，并進一步改善了醫療保險的財務狀況。如，2000年臺灣地區醫療保健實現收支平衡，并略有結余；2002年臺灣地區醫療財務的公平性指標高達0.989，高居世界衛生組織“會員國”之首[4]；2005年，臺灣地區居民醫療保健支出的平均費用（949美元）僅為美國（6347美元）的15%，居民醫療保健支出占GDP的比例（6.14%）僅為美國（15.2%）的40%（見表3）[5]。

（三）推行分級醫療及轉診制度，促進醫療服務事業穩步發展

實施全民健康保險以后，臺灣地區推進了分級醫療及轉診制度，醫療費用按“共付制”和“轉診制”相結合的方式進行補償，并根據醫療機構的不同級別確立自付費用標準，就醫醫院級別越高，患者自付費用就越高；對需要轉院就診的并依法辦理轉診手續的患者自付費用低，而未依法辦理轉診手續的患者自付費用較高。這種分級醫療和轉診制度，不僅有效克服了參?；颊叩摹靶〔〈筢t”及競相在高級醫院看病的弊端，同時促進了基層醫療服務事業的穩步發展。

（四）整合醫療機構及服務資源，民眾醫療保健更加自由便利

實施全民健康保險后，臺灣地區的醫療服務機構和醫療資源得到了整合，服務效率和服務質量不斷提高，民眾獲得了更為自由、便利的健康保險服務。首先，為保障全民健康保險制度的順利運行，臺灣地區將全民健康保險交由“行政院衛生署”主管，下設全民健保監理委員會、全民健保爭議審議委員會、全民健保醫療費用協定委員會、健康保險局4個平行部門，通過對全民健康保險實施垂直的統一管理，不僅有助于整合管理資源，更有助于提高服務效率和服務質量。據臺灣衛生署的數據顯示，全民健保實施5年后（2000年）全臺灣地區90%以上的醫療院（所）都與健康保險局建立了特約關系，不僅為參保民眾就近就醫提供了便利，而且解決了長期因保險種類不同而無法選擇醫療院所的難題。其次，為滿足全民健康保險的需要，臺灣地區通過整合醫療衛生資源，逐步建立了包括醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所4個等級的醫療機構，不僅豐富了醫療保健資源，更為民眾就近醫療和預防保健提供了便利。據統計，全民健康保險實施5年后（2000年），臺灣地區每萬人的醫師數增加了兩人，每萬人的病床數增加了7.8個，醫療資源不斷增加，使民眾就醫更加自由和便利[5]。

（五）醫療給付項目得到普及，民眾滿意度和健康水平不斷提高

全民健康保險開辦以來，醫療給付的范圍在不斷擴大，目前只要民眾生病、受傷或女性生產所必要的醫療服務發生的醫療費用，除法律規定的不予報銷的項目外，其他相關費用均由全民健康保險負擔，基本實現了醫療給付項目的普及。由于這種健康保險制度的全民覆蓋和醫療給付項目的普及化，使臺灣地區民眾的健康水平和滿意度有了很大的提升。目前民眾對全民健康保險的滿意度普遍達七成以上，同時臺灣地區民眾的健康水平達到先進國家水平。如，2000年臺灣地區民眾的健康指標、醫療保健支出、醫療資源及醫療品質等方面在英國經濟學人（TheEconomistIntelligenceUnit，EIU）公布的《世界健康排行榜》中位列世界第2名，僅次于瑞典；2006年臺灣地區的醫療保健基礎建設在瑞士洛桑國際管理學院（LausanneInter-nationalInstituteforManagementDevelopment，IMD）所做的《世界競爭力評比》中）排名第21名（全球61個國家和地區受評比），其人均壽命與嬰兒死亡率達到先進國家水平（見表4）[6]。

三、臺灣地區全民健康保險制度改革對我國大陸的啟示

大陸與臺灣同胞同根、同源，在政治、經濟及文化傳統等方面存在較多的相似之處。因此，臺灣地區的全民健康保險制度改革的部分經驗值得大陸借鑒。具體來講，大陸的醫療保險制度改革可從以下幾個方面進行改革創新。

（一）完善醫療保險立法，健全醫療保險制度

健全的法律體系是臺灣地區全民健康保險制度得以順利實施的前提和保障。臺灣地區在推行全民健康保險制度之前，其醫療保險制度也是條塊分割、獨自運行，直到《全民健康保險法》實施后，其醫療保險制度的分割局面才得以控制。目前，我國大陸地區醫療保險發展的起步較晚，醫療保險的法律法規還相對滯后且不健全，難以保障醫療保險的順利進行，為此，應進一步健全醫療保險立法，為推行全民健康保險提供制度和法律保障。

（二）發揮政府調控職能，整合醫療衛生資源

政府作為醫療保障的提供者、監管者，在醫療衛生保健體系運行過程中，應充分發揮政府的宏觀調控職能，整合醫療衛生資源，為全民提供健全的醫療保障。臺灣地區在實施全民健康保險后，將全民健康保險交由“行政院衛生署”主管，并對全民健康保險實施垂直的統一管理，不僅有助于整合醫療衛生管理資源，更有助于提高醫療衛生的服務效率和服務質量。目前，中國大陸與臺灣地區在監管機制上具有相似之處，都實行的是單一保險人監管機制，分別由社會保險局和健康保險制度局行使監管職能，不僅有助于政府在整合醫療資源中發揮積極的作用，同時也有助于將醫療保險制度的最終目的落實到提高全民醫療衛生福利的較高層次上來，從而使制度得以貫徹實施。

（三）改革醫療投入機制，合理配置醫療資源

醫療衛生作為公共產品，政府在合理控制醫療保障成本的同時，應加大財政投入力度，使公民個人的醫療負擔控制在合理的范圍。臺灣地區在實行全民健康保險以前，也出現了類似目前大陸地區所面臨的醫療成本問題，如個人和政府醫療支出急劇攀升，醫療保險基金收支失衡。為此，臺灣地區在加大政府醫療財政投入的同時，進行了費用支付制度改革，采取以總額預付制為主，輔以按服務量和病例計酬制的支付制度，不僅將醫療費用的增長控制在合理范圍內，并有效解決了醫療資源分配不均的問題。目前，大陸與臺灣地區相比，不僅醫療保險財政投入十分有限，而且由于存在嚴重的醫療衛生市場信息不對稱和外部性等缺陷，導致醫療資源分配嚴重不均，個人或家庭的醫療負擔過重等問題。因此，大陸可以借鑒臺灣地區的經驗，政府部門可以對醫療市場進行適當的政策干預措施，加大公共投入力度的同時適度減輕個人或家庭的醫療負擔，較大限度地滿足公民的正當醫療需求，確保醫療衛生資源的合理配置。

作者：王飛鵬 單位：山東工商學院公共管理學院 中國勞動保障科學研究院

健康保險論文:健康保險的風險與產品探析論文

摘要：健康保險由于經營風險大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發展難題。過度醫療、逆選擇等外界風險的大量存在，成為健康保險的發展瓶頸，健康保險產品創新成為走出困境的希望之路。因此，在產品創新導向上要注重將健康保險自身規律與市場需求規律有機結合，建立起以保險機構專業化經營管理為前提、以健康管理為基礎、以保險機構與醫療機構有效合作為保障的健康保險風險控制機制；建立起以普遍性需求為主導、以區域性和個性化需求為輔助的集中與分散相結合的健康保險產品研發體制；創造出政府政策支持和具體優惠政策并舉、社會醫療保險與商業健康保險兩個優勢均能得到充分發揮的政策環境。

關鍵詞：健康保險；風險特點；產品創新；風險控制機制；產品研發體制

一、健康保險的風險特征及發展現狀

健康保險是人身保險三大業務系統之一，《中華人民共和國保險法》第92條第2款明確規定：“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務”。《健康保險管理辦法》明確規定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險”。

(一)健康保險產品自身的風險特點

1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據是經驗數據，隨時都可能發生變化。在實際生活當中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現出復雜的過程，增加了疾病風險發生的不確定性。

2.與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發性的特點。人身意外傷害的發生率往往以千分之幾計，疾病發生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風險發生的隨機性十分明顯。

(二)健康保險可能產生的外界風險

1.醫療、藥品價格上漲帶來的風險。據統計數據顯示，從1980年-2004年的25年內，人均收入增長10倍，醫療衛生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負擔從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風險。

2.過度醫療的風險。醫患利益不一致的過度醫療風險則轉嫁給保險公司。

3.逆選擇等道德風險。

4.人類自身抗疾病風險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結構等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風險。

(三)健康保險業務發展現狀

1.業務總量很小。2006年保險業保費收入5641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業中的地位極不相稱。

2.業務比重很低。健康保險在人身保險中所占比重：2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發達國家健康保險業務比重均在20%以上。

3.保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，GDP為182321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209407億元，健康保險也占0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元；2006年健康險人均保費29元。

4.業務覆蓋面極小。我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占全國總人口的3%左右。而發達國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛生費用總支出7590.3億元，其中人均醫療保健支出583元，個人支出313元，占53.68%，人均商業健康保險消費支出僅占個人衛生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。

健康保險業務發展中出現的幾種現象更應該引起關注。一是“蛋糕分割效應”。“發展主要靠分割現有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險產品同質化現象嚴重的根源所在。全國健康保險產品數量有300多種，在數量上很豐富，但實際產品多數雷同，僅有醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼型等少數幾個產品較為暢銷。二是三個“1／3”。從經營風險上來看，健康保險由于其自身的風險特點，尤其是逆選擇、過度醫療等外界風險的大量存在，時時都在困擾著各個保險主體。業內人士對健康保險普遍有這樣一種估計：有贏利或微利的占健康保險業務的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險業務就一些單險種核算來看，基本上是及時年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復雜”。在醫療服務中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復雜。但通過調研卻發現，門診醫療的賠付率較高，經營風險較大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴重的地方。

二、健康保險產品創新的探索

(一)健康保險產品創新的管窺

國泰人壽推出了“國泰關懷一生終身醫療保險計劃”，該產品除提供一般性的醫療保障外，重點突出防癌保障，是及時個專業防癌醫療險，填補了市場上同類產品的空白。中國人壽的“國壽康源團體醫療保險(B型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險人急救醫療費用，到住院期間的住院津貼、外科手術津貼，以至遺體轉運、安葬等一個完整的就醫鏈條保障。從低保障到較高保障有四種計劃可供選擇，適合不同經濟條件和保障需求的團體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的保障，更提供癌癥復發額外保障及保障費率。產品、服務和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創新。

(二)健康保險產品創新的導向選擇

在產品創新導向選擇上，應將健康保險自身規律與市場需求規律有機結合，擺在首要位置，至少應把握以下幾個方面的問題。

1.市場需求與經濟效益。應注重解決好是以市場需求為導向，還是以經濟效益為導向的根本方向問題。

2.投入與產出。據統計數據顯示，世界500強的保險企業，健康保險首年承保的經濟效益為—8%，主要原因是疾病發生率、持續時間等風險標的具有不確定性，往往變動很大，管理成本高，以及醫療費用難以控制等問題的普遍存在。

3.防范風險與經營風險。健康保險風險具有經營層面風險和管理層面風險，容易忽視的是經營層面的較大風險是有效需求不足，一個保險產品承保人群越多，其分散風險的功能就越大，管理層面風險則與此相反。

4.穩健經營與長遠發展。保險公司是經營風險的企業，圍繞各種風險謀求經營與發展是的正途，遵循發展規律和經營原則是經營保險的必要前提，穩健經營是經營保險的基礎和關鍵。對處于初級階段的我國保險業，更應當時刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續發展、永續發展能力問題作為現在乃至將來的永恒課題。

(三)健康保險產品創新的條件探索

1.要建立起以保險機構專業化經營管理為前提、以健康管理為基礎、以保險機構與醫療機構有效合作為保障的健康保險風險控制機制。現有的健康保險醫療費用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔最終責任的保險機構，缺少中間(過程)控制手段，只是在醫療費用支出既成事實后，被動地承擔經濟補償責任。其關鍵的環節就是保險機構與醫療機構之間，沒有建立起“風險共擔，利益共享”的合作機制。管理式醫療是保險機構和醫療機構的利益聯盟，其較大的亮點是雙方共同控制醫療費用，能有效地發揮醫療機構的積極性，且在一定程度上對道德風險有抑制和監控作用。健康管理是控制發病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫療費用，且可以促進全民健康水平的提高。加之健康保險專業化經營管理，這一自身能力的增強，就能建立起保險機構、健康管理機構、醫療機構三方協同動作的健康保險醫療費用控制機制，為健康保險產品創新和發展創造內外結合的基礎條件。

2.要建立起以普遍性需求為主導、以區域性和個性化需求為輔助的集中與分散相結合的健康保險產品研發體制。要解決這些問題就應在創新觀念上搶先突破，考慮實施一種新的產品研發戰略，實行集中與分散相結合，對消費需求廣泛、保障人群眾多、對全局影響大的健康保險產品，要舉全行業之力，進行集中研發，采取招投標和合同協議方式，進行產品經營權購買。這樣做便于政策扶持；有利于扶優限劣；便于知識產權保護；有利于產品開發的專業化。對于區域性、不同層次及特殊保障需求的健康保險產品開發，可由各保險主體根據消費需求和自身能力進行自主開發。

3.要努力創造出政府政策支持和具體優惠政策并舉、社會醫療保險與商業健康保險兩個優勢均能得到充分發揮的良好政策環境?！秶鴦赵宏P于保險業改革發展的若干意見》的實施，為保險業的改革發展創造了良好的環境，但具體落實到健康保險業務發展上，針對其風險特殊性的具體政策還不夠明顯，應爭取更大的政策支持力度和具體的優惠政策，才能保障健康保險的創新和發展。從發達國家的經驗看，如果商業健康保險和社會醫療保險承擔的保險責任范圍相同，商業健康保險的費率往往要低于社會醫療保險的收費水平，這實際意味著商業健康保險執行的是更為公平合理的費率，而最終受益的必然是保險消費者。

健康保險論文:中國商業健康保險發展對策探討論文

摘要：隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，商業健康保險市場的發展潛力巨大。但綜觀目前國內的健康保險市場，由于受多方面因素的制約，其發展速度、規模、質量與發達國家相比仍顯落后。分析了我國商業健康保險市場的發展現狀與不足，在此基礎上提出了發展商業健康保險的相關對策。

關鍵詞：商業健康保險；專業化；建議

構建與經濟發展水平相適應的社會保障體系、促進社會保障體系的不斷完善、服務社會主義和諧社會建設，一直是黨中央、國務院以及各地方黨委政府以人為本、執政為民、貫徹落實科學發展觀的重大全局性問題。商業健康保險是我國醫療保障體系的重要組成部分，關系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發展商業健康(醫療)保險，并把商業醫保與社會醫保結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展經濟、穩定社會。

一、我國商業健康保險市場現狀

近幾年來，我國健康保險業務量迅速增長。十六大以來，商業健康保險快速發展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險保費收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險保費收入為384.2億元。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業務總量繼續增長的同時，健康保險市場和產品結構進一步優化。2006年，近100家保險公司開辦了各類健康保險業務，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業健康險公司，形成了經營主體多元化的競爭格局，專業健康險公司的保費收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險的產品結構進一步優化。目前已提供健康保險產品近千種，分為醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類，并開始向居民的健康管理等服務領域延伸。目前雖然產品仍然以疾病保險和醫療保險為主導，但失能收入損失保險和長期護理保險也得到了較快的發展，健康保障功能進一步顯現。

二、我國商業健康保險發展存在的問題

雖然我國商業健康保險近幾年獲得了快速發展，但總體而言，目前我國商業健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現在：一是整體規模小。與國外商業健康保險發展情況相比，我國商業健康保險普及率很低。美國參加各種商業健康保險的人口占85%。我國臺灣地區商業健康保險的覆蓋率高達96%。2006年我國人均商業健康保險費支出還不到30元，是美國2001年的1/90；2006年我國商業健康保險深度僅為0.293%，低于發展中國家的平均水平(3%)。二是產品單一、同質性嚴重、市場供求矛盾突出。雖然目前市場上健康險產品近千種，但基本上表現為與基本醫療保險的保障水平具有較強替代性的保險產品，或者是與基本醫療保險相銜接的團體補充醫療保險產品。并且集中在定額給付型的疾病保險產品，短期(如一年期)的產品居多。補償性的醫療費用保險產品如個人住院費用醫療保險、門診醫療保險產品少；長期保障的產品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣，市場上一方面表現出社會公眾對健康保險需求迫切，另一方面保險公司有效供給嚴重不足。三是保險費率偏高，保障程度偏低。老百姓生活確實需要商業健康保險，但事實上它與老百姓的距離卻很遠。對老百姓而言，目前商業健康保險最突出的問題是價格偏高，造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發生率和醫療費用率等基礎數據，由于我國不同時期、不同地區的疾病發病率和醫療費用率有很大不同，而且數據變化很快，監管部門要想制定出一張統一的、全國性的發病率表和醫療費用表難度很大，因此國內至今沒有一張統一、科學的發病率表和醫療費用表。保險公司為了避免收不抵支在產品定價上偏于保守，而高高在上的價格難以吸引更多的投保人以攤薄風險降低單位保費，從而造成惡性循環。從保障效果來看，保障程度偏低。對于重疾險，保險公司往往把風險控制放在首位，制定出非?？量痰睦碣r條件。與普通人對于疾病保險的直觀理解不同，市面上的重大疾病保險并非只要得了保險合同上規定的疾病就可以得到賠償，事實上要獲得賠付，不僅要得規定的病，還要按規定的方法診斷與治療，甚至還要按規定的癥狀去生病。在很多情況下，當滿足了保險合同的賠付條件，患者已經瀕臨垂死的境地，從而讓疾病保險的保險目的失去了價值和意義。而健康保險的另一大類型-費用報銷型保險，往往是一年期的短期險種，續保審察嚴格，并且有投保年齡上限，因而難以滿足消費者的醫療保障需要。四是保險條款不嚴謹、不完善，管理的隨意性大，實務操作不規范、缺乏統一標準。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業化經營。目前，我國商業健康保險業務基本上采取附加于人壽保險業務由壽險公司統一經營的模式，缺乏專業性。用壽險、財產險的經營理念和組織來經營醫療險，造成產品開發、流程設計、風險評估、風險監控、專業培訓和市場營銷的系統偏差。

三、發展我國商業健康保險的幾點建議

3.1營造寬松良好的外部經營環境

給予商業健康保險應有的社會地位。國家應將其作為社會醫療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關法律、行政法規等形式確定下來。財稅政策支持。國家財稅部門應該給予一定的稅收優惠政策，以鼓勵商業健康保險的快速發展。一是應允許經營健康險業務的保險機構享受以下稅收優惠：保費收入免征營業稅，利潤免征所得稅。二是應允許參加商業健康保險的投保人，其繳納的保費和獲取的保險金享受以下稅收優惠：若企業團體投保的保費支出部分，可以在一定額度內列入成本，在稅前列支；個人繳納的保費部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫療保險金也不征收個人所得稅。提高商業健康保險的社會認同感。保險公司應定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業健康保險在保障社會安定、促進經濟發展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業健康保險的社會認同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業歡迎，百姓擁護。政府在健康醫療保險市場中應發揮積極的作用。政府應在以下方面有所作為：①積極推進城鎮職工基本醫療保險制度改革，擴大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫療保障。②加強對醫療服務提供者的管理。這是規范醫療行為、防范道德風險的關鍵。③對藥品生產流通環節進行監控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風，使患者既享受到較廉價的藥品，同時又保障用藥安全。

3.2注重市場調研，把握市場需求，重視產品開發戰略

為使推出的健康險產品能夠被市場所接受，保險公司必須注重市場調研，掌握不同地區、不同收入層次、不同年齡群體對商業健康險的需求狀況，并在市場細分的基礎上，根據自身實力確定目標市場。在險種開發方面，對于低收入、無保障的人群提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體提供高價位、保障的保險產品。

3.3實施人才培養戰略，強化商業健康保險的專業化經營

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才等。保險人在開展健康險業務的同時，應切實加強對健康險專業人才的培養。有計劃、有步驟地引進和儲備一批醫療管理人才，建立起一支復合型的健康險專業人才隊伍。

3.4保險公司應加強醫保合作，積極探索與醫療服務提供者之間的有效合作途徑

在健康保險的風險控制中，醫療服務提供者起著決定性的作用。探索建立醫保雙方的利益共享機制，有利于保險公司與醫療服務提供者建立有效合作關系，增強醫療服務提供者的風險控制意識，使保險公司在保障被保險人獲得良好醫療保障服務的同時，能夠有效控制經營風險。在實務中，醫保雙方主要有如下合作途徑：(1)選擇定點醫院。保險公司可就健康保險保障范圍內的醫療收費標準、醫療服務質量等內容，在各醫院之間進行公開招標，引入競爭機制，從中遴選出若干服務規范、信譽良好的醫療機構，并與之簽訂合作協議。保戶來此就醫，只要屬于保險范圍內的病種，可不先繳費，而是事后由醫院憑相關證據與保險公司結算，以切斷醫療機構與患者之間的“現金流”。如果非特殊原因，定點醫院超過預先約定的費用標準，保險公司就要從付給醫院的費用中扣減超過部分。如果節省了費用，醫院則可以從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫生。目前，醫療費用無從控制，其中較大原因乃是病人就醫是一種隨機性極強的無權選擇，缺乏引導性。所以，保險公司有必要在定點醫院中再選擇合同醫生，為費用控制裝上“雙保險”。(3)相機審查醫療服務。即保險公司可委派博學醫師對定點醫院和合同醫生進行隨機抽查，此舉意在加強對醫療服務過程的協調管理，審核醫院或醫生所提供的施治方案和用藥在醫療上是否必需和適當，以把好核賠關。(4)大力推進醫療服務提供者的網絡建設。在針對醫療服務提供者的管理內容上，保險公司應積極推動定點醫院的電子化建設，由從初級的病歷調閱、治療調查等手工管理模式，逐步轉變為通過網絡化來實現費用控制和醫療服務協調管理，從而形成管理式醫療。(5)保險公司通過參股或控股等方式，參與醫療機構管理，與醫療服務提供者之間真正實現“風險共擔、利益共享”的統一體?？傊行У尼t保合作模式可創造出政府、保險公司、醫院、保戶“四贏”的局面：政府解決了醫改所帶來的重大疾病無保障的難題，保險公司卸去了醫療費用無從控制的隱患，醫院在醫改沖擊后找到了新的利潤增長點，保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。公務員之家

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專業的精算體系，注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘訂產品費率，防范產品開發風險；二是建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業技術工具。

健康保險論文:城鎮健康保險制度改革創新情況分析論文

摘要：日益高漲的醫療費用問題，醫療保險制度實施過程中的公平欠缺與效率低下等問題日益困擾著我國的醫療保險制度的發展。這是由于醫療保險的特殊性所決定的，由于醫療保險所面臨的道德風險和逆向選擇遠遠高于其他形式的保險，所以如何設計一套合理的制度將它們控制在合理的范圍內，使醫療保險不至于陷入危機之中而瀕臨崩潰，一直是醫療保險制度設計的目標。

關鍵詞：醫療保險；制度改革；問題。

醫療保險又稱為健康保險或疾病保險，是指通過國家立法，按照強制性社會保險原則和方法籌集、運用醫療資金，保障人們公平的獲得適當的醫療服務的一種制度。2009年4月2日，按照黨的十七大精神，為建立中國特色醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平，黨中央國務院公布了《中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。這份耗時近3年、廣泛吸取國內外經驗的新醫改路線擯棄了此前改革過度市場化的做法，強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，不斷增加投入，維護社會公平正義，逐步實現建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

一、城鎮醫療保險制度的改革取得的成效

1、統一的醫療保障管理系統已建立。

初步實現了醫療保障管理職能的歸并和統一，逐級建立了醫療保險行政管理和業務經辦機構，逐步建立健全了醫療保險管理制度，多數統籌地區配備了信息網絡管理系統，絕大多數地區從制度運行之初就實現了社會化管理服務。

2、建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制。

保障了職工的基本醫療。用人單位和職工個人按醫療保險改革政策的規定統一繳納醫療保險基金，醫療費用由單位和個人承擔，統一使用。通過社會保險的互助共濟，有效保障了職工的基本醫療。

3、形成了有效制約與激勵相結合的醫療保險新機制。

通過建立醫療費用分擔機制、醫療服務競爭機制和醫療待遇保障機制，增強了患者自我保障意識和費用意識，促進了醫療服務質量的提高，保障了參保人員的基本醫療需求，在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長。由于醫療保險制度改革以后，初步探索建立了醫療消費制約機制和醫療費用結算辦法，醫療費用浪費現象有所遏制。

二、城鎮醫療保險制度存在問題

1、醫療保險水平不高，個人負擔重。

近年來，城鎮醫療保險覆蓋面在逐步擴大。截至2008年底，基本醫療保險己覆蓋城鎮職工人口3.18億。但城鎮醫療保險水平卻有一定不足。基本醫療保險規定了統籌基金支付醫療費用的起付標準和較高支付限額，以及個人在這一支付段中所應承擔的自付額。（注：起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，較高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。）這一措施雖然引入了對醫療服務需求方的成本制約機制，在一定程度上減少了職工過度使用醫療服務資源的“道德風險”。但必須看到，在基本醫療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規定的起付標準偏高，而較高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫療的比重，無法充分發揮保險的風險分散和損失補償的作用。

2、醫療費用上漲過快。

根據調查，2000年全國城鎮職工醫療保險基金支出為124.5億元，2007年達1152.2億元，增長了將近10倍。從相關統計資料中顯示，1990-2003年，衛生總費用占國內生產總值的比重從1990年的4.03%，上升為5.62%，說明衛生費用增長過快，己經遠遠超越民眾的經濟承受能力。另外，平均每一出院者住院醫療費由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可見現行的基本醫療保險制度并沒有有效地抑制醫療費用過度上漲的趨勢。

3、醫療資源配置不合理、效率低下。

城市社區缺醫少藥的狀況沒有改變。中國目前高新技術、衛生人才基本都集中在大城市的大醫院，民眾患病在當地醫院難以有效就診，到外地、到大醫院看病，不僅加重了醫院負擔，也增加了患者經濟負擔。

嚴重的“分布兩極化”。例如，西安市800多萬人，有三甲醫院28家。而有些千萬人左右的地級市，三甲醫院數量卻屈指可數。而且，我國的城市衛生資源的80%配置在城鎮大中醫院，社區衛生資源只占20%，許多城市的醫院都是按條塊劃分的，如包括中央、地方、部隊、行業、企業等等。大城市、部分區域集中了大批優良設備和高素質人才，醫療資源配置顯得很不合理而且邊遠區域和地段醫院的床位和設備多處于閑置狀態。衛生資源配置一直是重醫療輕預防。重大醫院輕基層醫院、重高科技服務而輕基本醫療。盡管目前城鎮醫療保險制度的出發點，實現“低水平、廣覆蓋”，重點明確放在控制醫院成本，遏制浪費追求效率上。但由于醫療機構的補償機制不合理，醫療服務價格的畸形增長，醫療服務效率持續下降。

三、如何進一步完善醫療保險制度

中國醫療保險改革確實有難點。承認難是為了慎重、積極地改。中國醫療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應本地經濟發展的新方法。

1、繼續深化醫療機構改革進程。

在職工醫療保險制度改革運行中，主管醫療保險的部門在選擇醫療機構時，引入競爭機制。對醫院提供服務不好或醫療、收費行為不規范，可由醫保部門取消其指定醫院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫院看病治療。這樣可促使醫院加強內部管理、規范行為、減員增效、降低成本、提供品質服務。

2、實行醫藥分開核算，分別管理的制度。

要堅決杜絕醫療機構“以藥養醫”的行為，醫院不能再靠醫療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭，我國應逐步分離醫院的醫藥不分家的方式。醫療既然已進入市場，就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則?，F在，任何一個顧客進入商場都無法容忍不標明價格的商品。盡管醫療屬于特殊消費，也不能游離于市場規則之外。

3、解決好藥品虛高定價問題。

藥品的定價必須由國家省級有關部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業和醫院、藥店實際執行的情況。一旦發現企業實際出廠價、批發價低于規定價格較多時，應及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業應每年向價格主管部門報告價格執行情況和企業的財務狀況。所有的生產企業，都要在藥品的外包裝上印刷政府規定的零售價，企業自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監測信息系統建設，把全部藥品納入監測和公布的范圍。

4、整合醫療資源，建立全民的基層社區衛生服務體系。

社區衛生服務是國家衛生服務體系的重要組成部分、功能中心和活動焦點，是個人、家庭和國家衛生系統接觸的及時環節。是醫療衛生保健服務持續發展的重要基礎。推進社區服務可以引導資源的合理流向，可帶動相關部門的改革與發展（醫院機構改革、區域衛生規劃、資源共享、管理體制改革全行業資源統一管理），走出一條既能滿足社會需求、又能節省資源、控制費用的發展路子。

5、擴大醫保個人賬戶資金的使用范圍。

例如可以嘗試用醫保卡支付健身活動的費用。身體素質鍛煉好了，才能以充沛的精力投入工作。俗話說：治標更要治本。如果我們把防病工作做在治病工作前面，就能夠達到節省醫藥費的目的。

2008年奧運會以后，我國把每年的8月8日定為全民健身日，目的就是激發廣大群眾健身熱情，提高人民身體素質，改善人民生活質量。公務員之家

四、結語

總之，我國醫療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。

健康保險論文:中國商業健康保險問題解決措施論文

關鍵詞：保險健康

摘要：目前商業健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫療費用問題的選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產品品種單一，缺乏專業的經營機構和有效的風險控制體系，為了更好地發揮商業健康保險的作用，必須走專業化經營之路。

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發展，成為每個人思考的問題。筆者針對當前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發展健康險的一些建議。

一、我國商業健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業發展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業健康保險業從建國到醫療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態，在醫療改革之后，才開始緩慢發展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求?？偟膩碚f，我國的商業健康保險業主要存在以下幾個問題:

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險監督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償或給付的一種保險?！边@在中國是首次對健康保險的概念和業務范圍作出了明確的規定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫療保險、失能收人損失保險和護理保險?！蹦壳霸谥袊ｋU市場上健康保險產品的種類主要包括疾病保險、醫療保險，而失能收人損失保險和護理保險在國內保險市場上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費醫療面日益窄小，個人支付醫療費用的群體范圍擴大，同時對醫院有關數據和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫藥科學的不斷進步，檢測手段日益改進，帶來昂貴的醫療費用，使商業保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴重及中國的家庭結構倒置，護理保險在中國的發展前景非常好，但要發展起來仍需要相當長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領域，大部分業內人士認為在現階段中國發展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風險。據統計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛生總費用4764億元，商業保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。

2.沒有專門經營健康保險業務的保險公司

首先，從法律規定上看，沒有明確界定健康保險業務的性質。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規定:“同一保險人不得同時兼營財產保險業務和人身保險業務;但是，經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務?！边@一規定改變了原來健康保險業務只能由人身保險公司經營的局面，在一定程度上承認了健康保險業務與人身保險業務的差異。但是保險法第九十二條及時款又規定:“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險?！蔽覈侗ｋU法》仍將健康保險歸為人身保險業務，保險業務的一些基本原則如補償原則、代位原則和分攤原則在法律上仍不適用于健康保險業務，但實際上，健康保險區別于壽險，它比壽險更復雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產保險有相似之處。

其次，從國內經營情況看，目前經營健康保險業務的公司，大都是經營壽險業務的公司，由于對健康保險在風險本質、精算方法、管理技術、服務內容等方面與壽險業務的差異性認識不足，從而在經營行為上表現出對不同人群的健康保險需求缺乏認真研究，不下功夫開發健康保險的風險控制技術，不注重建立健康保險的管理體系和專業人才隊伍，而是沿用壽險的經營模式和方法在經營健康保險，在與醫院的合作和管理方面更是缺乏創新。從發達國家的保險經營上看，壽險與健康保險不能或很少混業經營，有的國家將健康保險劃為保險業的第三產業，在經營中與壽險和財險都區別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩定及波動程度，還有設計的復雜程度。因此，健康保險是一個專業性很強的獨特領域，應有專門的健康保險公司來獨立經營。

3.缺乏有效的風險管控體系

長期以來，由于公費醫療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進商業保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫療服務提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機構的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產生逆選擇風險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴重的后果。

另外，投保人和被保險人的道德風險也經常在健康保險中出現，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業知識和醫療技術壁壘的存在，患者只能被動地接受醫生所提供的醫療服務，而作為理性經濟人的醫生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫療服務。這樣肯定會導致不必要的高額檢查項目、大處方的出現，而且，由于醫療服務在我國已有多年的發展歷史，醫療服務提供者在機構和技術上的發展相對于商業保險來講遠遠超前，醫院有對醫療消費抉擇的壟斷權，而商業醫療保險公司很難介入到醫療服務當中，對醫療費用加以監督和限制。

4.商業健康保險在社會醫療保障中的地位不明確，社會大眾對商業健康保險的認識還存在一定的偏差，風險防范意識和健康保障意識還不強。

為社會保障重要組成部分，缺乏相應的制度保障。保險公司在承保、理賠核算等經營過程中缺乏以應有的法律規章進行自我保護和規范，有些人可能認為商業健康保險只是社會保障體系的補充。在基本醫療保險制度的擴展過程中，各地的執行標準也不統一，基本醫療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫療機構的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統一為經營健康保險的進一步發展帶來了困難。

當然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環境、政策環境、政府職能的轉換、醫療體制、醫藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發展構成了干擾。

二、對我國商業健康保險發展的建議

1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認識

首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業健康保險與社會醫療保險的界限，認識商業健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業務的稅收優惠;其次，加大宣傳力度，增強民眾風險防范意識，用典型事例和客觀的數字來進一步說明論證商業健康保險的必要性和重要性。

2.研究市場需求，加大創新力度，完善健康保險產品體系

健康保險業務的經營發展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應在遵循商業健康保險的經營規律基礎上，以的市場定位確定經營領域，同時根據自身的業務規模和管理水平，積極拓展健康保險新的業務領域，逐步完善健康保險產品體系。在有條件的地方開展試點，積極進行產品品種、經營模式、業務管理水平的創新，相關部門應及時總結經驗，并進行推廣。

具體來講，在險種開發方面進行市場細分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應的產品，重點突出險種的保障功能，并積極引導消費者在購買健康保險產品時應著眼于其保障功能?？偟脑瓌t是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障的保險產品。對產品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風險控制技術和經驗數據的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應優先推出風險較易控制的險種，以團體補充醫療保險、短期健康險、定額給付型險種等業務為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產品和服務項目，如開發醫療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫療保險等費用報銷型險種的開發和推廣。當保險公司風險控制能力達到一定水平時，再逐步擴大責任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機成熟后，再適時推出一些老人護理保險、長期住院保險等新型險種。

3．構建科學的專業健康保險經營體系，走專業化經營之路

保險業界應當首先從觀念上轉變對健康保險的認識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業化發展方向;其次，要設置專業健康保險經營機構，盡快設立一批專業的健康保險公司或在保險公司內部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫療服務機構的有效合作，建立起完善的專業化經營體系;，從保險公司內部管理上，要完善專業管理制度體系，建立專業的精算體系，注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業技術工具，培養專業化的經營管理人才，開發建立健康保險專業化的信息管理系統。

4.建立有效的風險管控制度

在商業健康保險的經營中，風險控制至關重要，從目前情況看，保險公司風險管控水平嚴重滯后，已成為制約商業健康保險業務發展的瓶頸，因此在大力推動發展商業健康保險專業化的同時，一定要加強風險控制，建立行之有效的風險管控體系。

首先，要推進醫療服務機構與保險公司之間的戰略利益聯盟，積極探索醫保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫院、保戶“四贏”的醫保合作模式。保險公司可以在實務中采取各種途徑，如可以對醫院實行公開競標來選擇合作的定點醫院，可以不定期地對定點醫院的醫療活動進行抽查等等，以有效控制醫療費用，監督醫療服務活動。

其次，一定要嚴把承保關，根據不同健康保險產品的要求，對被保險人進行嚴格的體檢，防止逆選擇風險的發生，通過公司的計算機信息系統，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預防措施及對醫療服務提供者和患者實施有力監督。同時對一些長期健康保險產品，還要注意調整費率。

第三，在健康保險產品設計時，注意引用醫療費用的合理分擔技術。如在條款設計中恰當地應用除外責任，規定合理的免賠額、自負比例和支付限額等。公務員之家

，理賠時一定要查清事實真相，以免發生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫的醫院核查，必要時還可與公安機關合作，以確保公平合理的保險金給付。

另外，保險監督管理機構對健康保險的監管作用也不容忽視，保險監督管理委員會應積極探索合理有效的監管模式，以保障商業健康保險沿著正確的方向發展。

健康保險論文:商業健康保險發展的各種對策和舉措論文

內容摘要：隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，商業健康保險市場具有巨大的發展潛力。但綜觀目前國內的健康險市場，也存在不少問題，如產品單一，定價不合理，保險公司風險控制能力薄弱等。為加快商業健康保險發展，應積極探索商業健康保險發展的各種對策和舉措。

關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營

中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

一、國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保障保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保障續保且保障保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

二、大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

1.國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。

2.國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太?。簧鐣攫B老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

3.要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。及時，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

4.加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

5.加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

6.積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：公務員之家

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

健康保險論文:智利健康保險制變革框架論文

編者按：本文主要從歷史背景與發展進程；智利健康保險制度的體制框架進行論述。其中，主要包括：智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分、健康保險制度不僅成為了經濟發展的瓶頸、健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉變、具有社會政策特色的公共醫療保險基金還是出現了普遍縮水和持續遞減、私營保險公司的進入，使得整個健康保險部門成本意識增強、公營健康保險機構與私營健康保險機構的政策差別、政策范圍內的所有人必須參加健康保險、公營保險機構中投保人的分類、共付制(co—payment)等，具體請詳見。

內容提要：本文介紹了智利健康保險制度改革后的基本框架，分析了其運行過程中出現的問題及原因，指出無論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說是成功的。從全球范圍來看，面對實踐的挑戰，健康保險的理論研究仍舊任重而道遠。

關鍵詞：智利，健康保險，制度改革

一、歷史背景與發展進程

智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險制度規定，不僅健康保險的有關政策由國家制定，而且具體業務也主要由政府部門經辦，國家免費提供大部分醫療服務，公共部門承擔醫院費用的90%，承擔病人治療費用的85%以上，這種體制一直持續了近30年。像其他由政府包辦健康保險的國家一樣，在1970年代末，智利健康保險制度出現了深刻的效率危機，包括醫療保險支出持續增加、國家財政負擔過重等等，健康保險制度不僅成為了經濟發展的瓶頸，而且成為了社會不穩定的重要潛在因素，健康保險制度的改革已經迫在眉睫。

1980年代初智利的政權更替為健康保險制度的根本轉型提供了契機，在當時全球經濟自由主義思潮占主導地位的意識形態支配下，智利健康保險的改革采取了節約成本、消除浪費、充分挖掘潛力、改善醫療衛生狀況、減少不平等等方面的目標取向，實現了健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉變。與此同時，智利還調整了健康保險的管理體制和具體的政策措施，1981年，國家衛生服務體系和雇員國家醫療服務體系重組為國家衛生基金會(公營健康保險機構)和國家健康保險服務局(SNSS)，作為公共部門履行政府對健康保險事業的責任。同時，中央政府下放部分衛生事業管理權利，初級健康保險交由市級管理。但是，智利健康保險的市場化并不徹底，健康保險也只是實行了部分私有化經營，從而確立了智利公共健康保險和私營健康保險同時并存的二元健康保險體制。

智利健康保險改革之初，雖然社會公眾留戀社會醫療，排斥私營健康保險，但是由于政府在政策上遵從經濟自由主義的理念，具有社會政策特色的公共醫療保險基金還是出現了普遍縮水和持續遞減，健康保險部分私有化導致了私營保險機構的持續擴張，私營保險機構發展成為了智利最盈利的經濟部門。1990年11月至1996年期間，私營健康保險機構的數量雖然沒有變化，但是私營健康保險機構中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強制健康保險制度中由私營健康保險機構承保的人數比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營健康保險機構平均對每位受益人的醫療費用支出上升了18%。然而1990年代后期，經濟衰退加上私營健康保險機構創新能力不足，私營健康保險機構無力提供新產品來增加市場份額，使得智利私營保險沒有出現大的發展，1999年后，參加私營健康保險機構人的數量幾乎沒有增長(SapelliandTorehe，2001)。

私營保險公司的進入，使得整個健康保險部門成本意識增強，公營健康保險機構的運作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險制度改革導致了公營保險體系的普遍重構，包括剝離部分功能和堅持消費者需求導向，在公營保險部門中引入了市場機制，使得制度效率大大提高，同時，促進了診斷和醫療需求的提高，并因此而提高了醫療保險的總支出。

二、智利健康保險制度的體制框架

智利雖然倡導健康保險運作的市場化，允許私營保險企業經營健康保險，但是對于投保人而言，健康保險卻是強制性的，即政策范圍內的所有人必須參加健康保險，只是具體參加公營還是私營保險人的保險，投保人可以自由選擇。但是智利強制性的健康保險對象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營健康保險機構與私營健康保險機構的政策差別

公營健康保險機構與私營健康保險機構的主要政策差別之一是保險費與保險費率的不同。私營健康保險機構的保險費依據每個社區的費率確定，各個社區的費率大小是不一樣的，具體到一個投保人，保險費又根據投保人的年齡、性別和家庭人數而有所差別。公營保險費率僅與受益人的收入有關，而與其年齡、受益人數和健康狀況無關，每位購買公營保險的投保人交納收入的7%作為保險費。

公營保險部門與私營保險差別之二是保障水平的不同，在公營健康保險機構(FOIVASA)中，每個人都交納7%的健康保險稅，獲得相同的一攬子低醫療服務。私營保險的保障水平取決于交納的保險費的多少，交納的保險費越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險費和健康保險保障服務水平呈對等性。

(二)公營保險機構中投保人的分類

智利的公營健康保險機構根據投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個等級，A級屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標準，B級月收入低于144美元，C級月收入為145—225美元之間，D級為月收入225美元以上的人，E級是極少數月收入特別高的人群，A、B、C、D四級分別占總人口的41.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營健康保險機構為所有人提供預防、初級和二、三級衛生保健服務，投保人因病請假也給予補助。對受益人是婦女的，提供5個月的產前和產后假期津貼。對高收入者發給津貼證，在公立醫院就診時享受降價優惠，鼓勵高收入者參加公營機構的健康保險。對于窮人公營健康保險機構規定可以免繳7%的保險稅，在公立醫院就醫時自己也不需要付費，但在產前、產后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營醫院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫時個人不承擔任何費用，C類人個人承擔的醫療費用約為總費用的10%，D類人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現醫療保險事件時，所發生的醫藥費用由保險人與受益人共同承擔，它類似于共同保險。在智利，共付制被認為是對受益人的行為有強制約束，私營健康保險機構用共付制度來控制受益人的“道德風險”，降低了保險人承擔的醫療責任，這被認為是智利健康保險制度模式中最顯著的特色。由于健康保險的供方市場尚未規范，許多私營健康保險機構提供的健康保險方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔大部分的醫療費用。

關于健康保險問題的有影響的研究文獻目前仍然局限于競爭性的市場制度，如何設計一種強制性與自由選擇相結合的制度模式，揭示健康保險主體的私人信息，從而實現健康保險市場的帕累托均衡，還有待于進一步的研究。

健康保險論文:鑒國外做法定位商業健康保險論文

編者按：本文主要從澳大利亞的醫療保障制度簡介；澳大利亞商業健康保險的發展與政策扶持；“全民醫?！北尘跋碌纳虡I健康保險定位；促進我國商業健康保險發展的政策措施進行論述。其中，主要包括：目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全、澳大利亞的醫療系統是由聯邦政府健康保險委員會、衛生和老齡部、州和地方政府醫療衛生部門、澳大利亞實行的是全民醫療保險制度、私人健康保險是全民健康保險的重要補充、與之相適應的商業健康保險制度也正逐步得到發展、參加私人健康保險的人數、比例有了明顯增加、參保者的年齡結構與性別比例得到了優化、借鑒澳大利亞的經驗，對我國商業健康保險進行重新定位、在現有醫院體系框架內建立差異化的醫療服務層級、促進社會醫療保險與商業健康保險的協調發展、國家應當為商業健康保險的發展提供政策扶持等，具體請詳見。

摘要：本文在對澳大利亞醫療保障體系分析的基礎上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業健康保險發展的三次政策調整做了深入研究。在此基礎上提出我國全民醫保背景下商業健康保險的定位與發展思路。

關鍵詞：醫療保險商業健康保險全民醫保

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫療福利方面，澳大利亞實行全民醫療保健制度，所有公民都必須參加醫療保險。并可免費在公立醫療機構獲得基本醫療服務。這樣高的醫療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業健康保險的發展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫療保障體系，即“全民醫?！保谶@樣的背景下，如何對我國商業健康保險進行定位并促進其健康發展?澳大利亞的經驗值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫療保障制度簡介

澳大利亞的醫療系統是由聯邦政府健康保險委員會、衛生和老齡部、州和地方政府醫療衛生部門，以及私立健康機構和私人醫療衛生從業者共同組成。

澳大利亞實行的是全民醫療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規定，每個公民都有享受同等機會的醫療保險．每個居民都必須參加醫療保險，所有居民均可免費在公立醫院得到基本醫療服務。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫療衛生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫院的免費醫療服務和全科醫生服務。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅?；镜闹笇枷胧恰案徽叨喑觥焙汀氨M力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫院的看病費、手術費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務等等。結賬方式通常情況是，開業醫生和醫院與政府管理的全民保險基金統一結賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現金。根據澳大利亞有關法律規定．醫院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內藥品時，不管藥品實際價格多少，每張處方付費2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。

私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫療保險，但由于《健康保險法》明文規定，在公立醫院就診時病人無權選擇醫生和病房，也不享受優先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫療保險只提供醫院服務，既可去私立醫院看病，也可到公立醫院以自費病人身份就醫，但可選擇醫生和優先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫院的床位約占所有醫院床位的四分之一。私立醫院的開業醫生為患者提供大多數無須住院的治療，他們與領薪醫生一道，為患者提供多種醫療服務。參加商業健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。

二、澳大利亞商業健康保險的發展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫療保健政策的逐步完善，與之相適應的商業健康保險制度也正逐步得到發展。作為全民醫療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現。澳大利亞的商業健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業健康保險經歷了三個主要發展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業健康保險。政策改革提高了商業保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業健康保險發展的主要原因。政策采取了一系列相應的激勵措施與政策，并根據實施情況即時進行政策調整，促進了澳大利亞商業健康保險的發展。

在及時個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業健康保險則對其征收1％的醫療附加稅。

在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫療附加稅。

在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個較高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規定實施。

通過以上三個階段的改革措施與相關的政策扶持，澳大利亞的商業健康保險取得了較大的發展，具體表現在參加私人健康保險的人數、比例的增加以及年齡結構與性別比例的優化。

首先，參加私人健康保險的人數、比例有了明顯增加。據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的數據，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業健康保險，約占總人口的29．7％，到2001年這一數字達到1176萬人，占總人口比例約為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結構與性別比例得到了優化。根據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的不統計，55歲以下的參保人數占總人口比例增長了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫療費用的應急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫生、避免等候期、服務質量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統一，改革頻繁，沒有信譽保障；三是認為已經有公共醫療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫保”背景下的商業健康保險定位

澳大利亞的全民醫療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內沒有城市居民與鄉村居民之分，沒有公務人員與非公務人員之分，更沒有公務人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫療資源建立的，為特殊群體服務的醫療保障體系。全體人民都在同一個醫療保障制度體系內，享受統一標準的醫療服務及同等的醫療保障待遇。在經歷兩年多的反復研討和論證后，我國的新醫改方案即將浮出水面。盡管醫改方案的設計達十個版本之多，但在醫療保障制度構建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。在此指導思想下，截至2007年末，城鎮職工基本醫療保險已經覆蓋1．7億人，7．3億多農民參加了新型農村合作醫療，針對城鎮非從業人員的居民基本醫療保險的試點也從今年開始在317個城市鋪開。澳大利亞與我國國情及經濟基礎不一樣，因此所實施的醫保模式也不一樣。澳大利亞人口少，經濟基礎好，實行的是全民統一的健康保險，而我國人口眾多，經濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設計的醫療保險，但是也基本實現了全覆蓋，所以全民醫保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業健康保險定位和政策對我們全民醫保模式下的商業健康保險政策設計具有借鑒意義。

在一個成熟的保險市場，商業健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫療費用支出7400多億元，同年商業保險支出僅18多億元，個人負擔的醫療費用約5800億元，醫療費用缺口為78．37％；同年商業健康保險提供的醫療費用支出僅占全國醫療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現實表明，我國商業健康保險的發展嚴重滯后于經濟和社會發展的需要，大力發展商業健康保險是構建和諧社會的必然選擇，推進商業健康保險制度創新是大力發展商業健康保險的必由之路。

我國商業健康保險的發展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫療保障體中，商業健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業健康保險只是作為社會基本醫療保險的補充，沒有成為國家醫療保障體系的組成部分。在推行全民醫保之前，我國商業健康保險的定位是作為城鎮職工醫療保險的補充來設計的，但是新型農村合作醫療制度的推行和城鎮居民醫療保險的建立，使得商業健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統籌考慮社會醫療保險和商業健康保險的協調發展，城鎮職工基本醫療社會保險和商業健康保險的定位不清，導致的直接結果是商業健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經營大數法則的要求，從城鎮職工基本醫療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最品質的投保人資源，他們有相當的固定收入，年齡結構也比較理想，而商業保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構強制推出企業大額補充醫療保險，商業保險失去了在健全多層次醫療保障體系中本應由商業健康保險來經營的補充醫療保險。

因此，需要借鑒澳大利亞的經驗，對我國商業健康保險進行重新定位。國務院《關于促進保險業改革發展的若干意見》明確了商業保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業健康保險定位的基礎。作為醫療保障制度重要組成部分的商業健康保險應當在和諧社會建設中發揮應有的作用。這是我們對商業健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫療保障制度，較大化發揮醫療保障制度的積極保護作用，較大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業健康保險發展的政策思路。

四、促進我國商業健康保險發展的政策措施

澳大利亞在社會醫療保險全覆蓋的基礎上，商業健康保險也得到了很好的發展，這主要得益于政府對商業健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業健康保險的發展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調整，通過政策激勵，使商業健康保險得到了快速發展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫療保險作為主要保障的同時也參加商業健康保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經驗，采取以下商業健康保險發展的政策措施：

1．在現有醫院體系框架內建立差異化的醫療服務層級。需求方面差異化的醫療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫療體系建設的投入力度，重新分配目前醫院財政補貼的流向。商業健康保險覆蓋的中高收入人群的醫療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應該調整干預方向，保障現有的醫院能夠為受保障人群提供充足的醫療服務的同時，發展高水平的私立醫院。公立醫院主要負責基本醫療，費用由社會醫療保險資金支付。私立醫院的費用由商業健康保險支付。

2．促進社會醫療保險與商業健康保險的協調發展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫療保險要與經濟發展水平、財政負擔能力相適應，主要為中低收入群體提供基本的醫療保障需求，重點體現社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫療保障?；踞t療保障以外的需求，應當充分發揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業健康保險予以解決，充分體現不同經濟收入水平參保者的權利與義務對等的效率問題。政府可以將大額醫療保險強制從社保機構剝離，交給商業健康保險公司來經營，同時發揮商業健康保險對基本醫療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業健康保險報銷基本醫療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫療保險中需要個人負擔的部分，商業健康保險應當在合理的范圍內提供額外保障。

3．國家應當為商業健康保險的發展提供政策扶持。這體現在對參保人的扶持和對保險公司的扶持。由于我國的財力有限，目前的首要任務是建立公民的基本醫療保險制度，所以讓政府直接給商業健康保險的參保人政府補貼的做法暫時還不可行，但目前政府可以做的是對購買商業健康保險的單位在～定限額內允許稅前計入成本，對個人則免繳其購買健康險部分的個人所得稅，個人獲取的健康保險金不征收個人所得稅；允許使用個人賬戶余額購買商業健康保險，提高個人賬戶的利用效率等。對保險公司的扶持可以體現在把部分社會醫療保險費用收繳和支付業務委托保險公司管理，對鼓勵發展的健康險業務免征營業稅和所得稅，甚至給予一定的財政補貼。

4．充分發揮商業健康保險在農村健康保險市場的作用。相對于城市完善福利保障制度而言，農村的健康保險的市場空間巨大。在農村醫療衛生保障體系中，商業健康保險的定位應該是：在農村健康保險市場中的主體地位，以及在多層次醫療保障中的重要支柱。具體措施：培育農民的保險意識，鼓勵富裕起來的農民通過購買商業健康保險規避健康風險；在合作醫療中引入保險機制，通過與保險公司的合作，使大數法則和精算技術在合作醫療的運作中發揮作用；推進農村社會醫療保險的商業化運作，例如太平人壽在江蘇江陰開展的政府牽頭、商業保險參與運作的全市農村健康保險；發展農村補充健康保險，在經濟發達的農村，農民對健康和醫療服務水平的要求迅速提高，合作醫療低水平的保障已經不能滿足農民的需要，可以發揮商業健康保險的補充作用，滿足人們對健康保障的差異化需求。

健康保險論文:專業化經營發揮健康保險職能論文

編者按：本文主要從我國商業健康保險存在的問題；對我國商業健康保險發展的建議進行論述。其中，主要包括：健康保險在中國該如何發展，成為每個人思考的問題、健康保險品種單一，覆蓋面窄、用工制度改革后，公費醫療面日益窄小、沒有專門經營健康保險業務的保險公司、目前經營健康保險業務的公司，大都是經營壽險業務的公司、缺乏有效的風險管控體系、商業健康保險在社會醫療保障中的地位不明確、明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認識、研究市場需求，加大創新力度，完善健康保險產品體系、構建科學的專業健康保險經營體系，走專業化經營之路、建立有效的風險管控制度等，具體請詳見。

論文摘要：當前商業健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫療費用問題的選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產品品種單一，缺乏專業的經營機構和有效的風險控制體系，為了更好地發揮商業健康保險的作用，必須走專業化經營之路。

論文關鍵詞：商業健康保險社會保障中國

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發展，成為每個人思考的問題。筆者針對當前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發展健康險的一些建議。

一、我國商業健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業發展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業健康保險業從建國到醫療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態，在醫療改革之后，才開始緩慢發展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求。總的來說，我國的商業健康保險業主要存在以下幾個問題:

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險監督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業務范圍作出了明確的規定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫療保險、失能收人損失保險和護理保險?！蹦壳霸谥袊ｋU市場上健康保險產品的種類主要包括疾病保險、醫療保險，而失能收人損失保險和護理保險在國內保險市場上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費醫療面日益窄小，個人支付醫療費用的群體范圍擴大，同時對醫院有關數據和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫藥科學的不斷進步，檢測手段日益改進，帶來昂貴的醫療費用，使商業保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴重及中國的家庭結構倒置，護理保險在中國的發展前景非常好，但要發展起來仍需要相當長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領域，大部分業內人士認為在現階段中國發展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風險。據統計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛生總費用4764億元，商業保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。

2.沒有專門經營健康保險業務的保險公司

首先，從法律規定上看，沒有明確界定健康保險業務的性質。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規定:“同一保險人不得同時兼營財產保險業務和人身保險業務;但是，經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。”這一規定改變了原來健康保險業務只能由人身保險公司經營的局面，在一定程度上承認了健康保險業務與人身保險業務的差異。但是保險法第九十二條及時款又規定:“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險?！蔽覈侗ｋU法》仍將健康保險歸為人身保險業務，保險業務的一些基本原則如補償原則、代位原則和分攤原則在法律上仍不適用于健康保險業務，但實際上，健康保險區別于壽險，它比壽險更復雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產保險有相似之處。

其次，從國內經營情況看，目前經營健康保險業務的公司，大都是經營壽險業務的公司，由于對健康保險在風險本質、精算方法、管理技術、服務內容等方面與壽險業務的差異性認識不足，從而在經營行為上表現出對不同人群的健康保險需求缺乏認真研究，不下功夫開發健康保險的風險控制技術，不注重建立健康保險的管理體系和專業人才隊伍，而是沿用壽險的經營模式和方法在經營健康保險，在與醫院的合作和管理方面更是缺乏創新。從發達國家的保險經營上看，壽險與健康保險不能或很少混業經營，有的國家將健康保險劃為保險業的第三產業，在經營中與壽險和財險都區別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩定及波動程度，還有設計的復雜程度。因此，健康保險是一個專業性很強的獨特領域，應有專門的健康保險公司來獨立經營。

3.缺乏有效的風險管控體系

長期以來，由于公費醫療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進商業保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫療服務提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機構的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產生逆選擇風險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴重的后果。

另外，投保人和被保險人的道德風險也經常在健康保險中出現，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業知識和醫療技術壁壘的存在，患者只能被動地接受醫生所提供的醫療服務，而作為理性經濟人的醫生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫療服務。這樣肯定會導致不必要的高額檢查項目、大處方的出現，而且，由于醫療服務在我國已有多年的發展歷史，醫療服務提供者在機構和技術上的發展相對于商業保險來講遠遠超前，醫院有對醫療消費抉擇的壟斷權，而商業醫療保險公司很難介入到醫療服務當中，對醫療費用加以監督和限制。

4.商業健康保險在社會醫療保障中的地位不明確，社會大眾對商業健康保險的認識還存在一定的偏差，風險防范意識和健康保障意識還不強。

商業健康保險作為社會保障重要組成部分，缺乏相應的制度保障。保險公司在承保、理賠核算等經營過程中缺乏以應有的法律規章進行自我保護和規范，有些人可能認為商業健康保險只是社會保障體系的補充。在基本醫療保險制度的擴展過程中，各地的執行標準也不統一，基本醫療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫療機構的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統一為經營健康保險的進一步發展帶來了困難。轉當然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環境、政策環境、政府職能的轉換、醫療體制、醫藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發展構成了干擾。

二、對我國商業健康保險發展的建議

1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認識

首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業健康保險與社會醫療保險的界限，認識商業健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業務的稅收優惠;其次，加大宣傳力度，增強民眾風險防范意識，用典型事例和客觀的數字來進一步說明論證商業健康保險的必要性和重要性。

2.研究市場需求，加大創新力度，完善健康保險產品體系

健康保險業務的經營發展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應在遵循商業健康保險的經營規律基礎上，以的市場定位確定經營領域，同時根據自身的業務規模和管理水平，積極拓展健康保險新的業務領域，逐步完善健康保險產品體系。在有條件的地方開展試點，積極進行產品品種、經營模式、業務管理水平的創新，相關部門應及時總結經驗，并進行推廣。

具體來講，在險種開發方面進行市場細分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應的產品，重點突出險種的保障功能，并積極引導消費者在購買健康保險產品時應著眼于其保障功能?？偟脑瓌t是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障的保險產品。對產品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風險控制技術和經驗數據的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應優先推出風險較易控制的險種，以團體補充醫療保險、短期健康險、定額給付型險種等業務為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產品和服務項目，如開發醫療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫療保險等費用報銷型險種的開發和推廣。當保險公司風險控制能力達到一定水平時，再逐步擴大責任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機成熟后，再適時推出一些老人護理保險、長期住院保險等新型險種。

3．構建科學的專業健康保險經營體系，走專業化經營之路

保險業界應當首先從觀念上轉變對健康保險的認識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業化發展方向;其次，要設置專業健康保險經營機構，盡快設立一批專業的健康保險公司或在保險公司內部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫療服務機構的有效合作，建立起完善的專業化經營體系;，從保險公司內部管理上，要完善專業管理制度體系，建立專業的精算體系，注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業技術工具，培養專業化的經營管理人才，開發建立健康保險專業化的信息管理系統。

4.建立有效的風險管控制度

在商業健康保險的經營中，風險控制至關重要，從目前情況看，保險公司風險管控水平嚴重滯后，已成為制約商業健康保險業務發展的瓶頸，因此在大力推動發展商業健康保險專業化的同時，一定要加強風險控制，建立行之有效的風險管控體系。

首先，要推進醫療服務機構與保險公司之間的戰略利益聯盟，積極探索醫保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫院、保戶“四贏”的醫保合作模式。保險公司可以在實務中采取各種途徑，如可以對醫院實行公開競標來選擇合作的定點醫院，可以不定期地對定點醫院的醫療活動進行抽查等等，以有效控制醫療費用，監督醫療服務活動。

其次，一定要嚴把承保關，根據不同健康保險產品的要求，對被保險人進行嚴格的體檢，防止逆選擇風險的發生，通過公司的計算機信息系統，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預防措施及對醫療服務提供者和患者實施有力監督。同時對一些長期健康保險產品，還要注意調整費率。

第三，在健康保險產品設計時，注意引用醫療費用的合理分擔技術。如在條款設計中恰當地應用除外責任，規定合理的免賠額、自負比例和支付限額等。

，理賠時一定要查清事實真相，以免發生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫的醫院核查，必要時還可與公安機關合作，以確保公平合理的保險金給付。

另外，保險監督管理機構對健康保險的監管作用也不容忽視，保險監督管理委員會應積極探索合理有效的監管模式，以保障商業健康保險沿著正確的方向發展

健康保險論文:商業健康保險市場發展論文

國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保障保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保障續保且保障保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。

國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太??；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。及時，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

健康保險論文:我國商業健康保險主體地位研究論文

摘要]我國目前的健康保障體系存在著總體結構不合理、商業健康保險所占比例偏低及發揮作用偏小等問題，這與商業健康保險在國家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關。本文對商業健康保險主體地位欠缺造成的發展不足進行了詳盡分析，并就如何在國家健康保障體系中建立商業健康保險的主體地位提出了相應的對策建議。

[關鍵詞]健康保障體系，商業健康保險，主體地位，對策

一、現階段我國健康保障體系基本現狀及其國際比較

表1與圖1直觀地展示出我國自改革開放以來醫療衛生總支出的變動情況，從中可以看到，衛生總費用一直保持著較快的增長速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛生總費用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛生總費用增長了近兩倍。

這里特別要關注的，是衛生總費用的結構變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個顯著事實是：曾經占據衛生總費用絕大部分比例的政府預算衛生支出和社會衛生支出兩項占比明顯下降，而居民個人現金衛生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結構顯然是不合理的，由此會引致一系列經濟與社會問題。由于健康醫療支出具有很大的不可預知性，當個人在健康保障方面需要承受很重的經濟負擔時，不可避免地會加重心理壓力而致使不敢或慎于消費，這種行為一旦成為一種普遍的社會現象，其結果便是社會總需求不足，并由此對經濟增長形成抑制影響。另一方面，當一筆大額健康醫療支出成為當事者無法回避的現實時，其結果很可能導致當事人因病致貧或因病返貧，這對社會穩定及和諧社會構建無疑會形成負面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國都面對過的重大課題，為此也進行過多方面探索，一個共同經驗是，很多國家通過發展商業健康保險，使商業健康保險成為該國健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發達國家如瑞士、法國和荷蘭等，商業健康保險的普及率已達到覆蓋全部人口的高水平，美國也達到80%的高普及率；這些國家商業醫療保險占醫療衛生總支出的比重多數都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國和烏拉圭更是超過35%。與此形成對照的是，盡管自本世紀來，我國商業健康保險占衛生總費用的比例有了較快增長，但始終沒有超過4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國外相比，我國商業健康保險顯然還存在著很大發展空間。

完善我國健康保障體系可以借鑒國外經驗，以發展商業健康保險來減輕居民個人健康費用負擔。但是，目前我國商業健康保險發展還很不充分，商業健康保險占衛生總費用的比例還很低，商業健康保險的發展潛力巨大。據麥肯錫咨詢公司研究預測，至2008年，我國健康保險市場有1500億～3000億元的規模。而事實上，我國至2007年健康保險費收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業健康保險潛在需求，另一方面是相對滯緩的商業健康保險供給。造成這種狀況的根源，就在于商業健康保險在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導致發展不足，由此也阻礙了商業健康險在國家健康保障體系中作用的發揮。

二、商業健康保險在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國的商業健康保險至今還游離在健康保障體系之外，由此也導致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業健康保險無法有效控制醫療成本，導致產品開發受限。

醫療服務是一個壟斷性很強的行業。首先是技術型壁壘，從事醫療服務工作的人員，及時步需要接受規定的教育、培訓和實習，真正從業后，還需要考取職業資格證書，所以一般人無法輕易進入到醫療服務行業。由于高度的技術壟斷性，人們無法確知醫療服務者提供的醫療服務是否恰當，是否存在過度醫療。除技術壟斷外，我國醫療行業還存在人為的壟斷風險。這導致醫療費用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險的賠付率節節上升；另一方面，商業健康保險人對開發其他老百姓有需求的健康產品反而望而卻步，大大影響了商業健康保險作用的發揮。

2、主體地位欠缺使商業健康保險無法有效調控醫療資源。

我國一方面存在醫療機構規模上的壟斷，目前絕大多數醫院為全民或集體所有，私營、中外合資等形式的醫療機構所占無幾。另一方面還存在政策壟斷，我國基本醫療保險的受理單位一般局限于全民或集體所有醫療機構，所以這些醫療機構具有政策法令上的天然優勢。同時，目前我國對某些行業進入醫療行業仍然有限制，比如現有法律就不允許商業保險人投資醫院。在種種限制下，商業健康保險人無法有效調控醫療資源，無法與醫療機構結成真正的利益共同體，無法在事先、事中和事后對醫療服務進行多方位的監督、審核和檢查，保險人因此也無法有效控制風險，這些因素都導致保險人運營商業健康保險的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險人很難突破現有醫療體系來有效規避原有的醫療風險、重新合理配置醫療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業保險發揮健康保障作用帶來了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業健康保險無法獲得政策法令鼓勵和支持。

雖然老百姓對商業健康保險有一定需求，但潛在需求要轉變為現實購買力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險產品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會自行主動購買，有時需要外界因素的激勵或強制。很多國家，如美國、瑞士、澳大利亞等，都通過制定法律，要求符合規定的國民必須購買相應的商業健康保險。為此，很多國家出臺了各種鼓勵購買商業健康保險的優惠措施，如美國對雇主為雇員、個人或自由職業者等購買商業健康保險制定了各自的稅收減免優惠措施，并以強制性法令的形式推動商業健康保險開展業務。政府優惠政策的推出，一方面增加了購買商業保險的吸引力，同時也提高了民眾的購買能力，能有效促進商業健康保險的推廣。我國當前的狀況是，國家只對企業職工補充醫療保險作出了相應規定，除此之外，再無其他對于基本醫療保險之外的健康保險的政策規定。而企業職工補充醫療也并非強制性要求，且很多補充醫療計劃是由社保機構來承辦，無助于健康保險發揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業健康保險解決信息不對稱問題的難度。

信息不對稱是保險業永遠的難題，特別對健康保險來說，逆選擇和道德風險帶來的困擾尤其大。總的來看，保險人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險人對相關醫療服務開展調查和審核非常困難，另一方面，在利用保險合同保護自己利益時，也因為保險法對健康保險相關規定的空缺而使保險人利益受到損害。我國的《保險法》對健康保險投保人未盡告知義務的處理并沒有明文條款。盡管判例法系國家通過保險判例規定投保人負有健康狀況告知的義務，但我國是成文法系國家，保險人引鑒國外判例未必能為法庭所接受，法庭可能作出有利于投保人的判決，保險人以法律手段化解信息不對稱問題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業健康保險主體地位的對策建議

1、國家通盤考慮健康保障需求，以立法形式推動商業保險進入健康保障體系。

從國際經驗看，很多國家往往通過立法形式并采取具體措施來借助商業健康保險力量建設國家健康保障體系。及時種實現方式是，規定國民必須購買相應的健康保險。如美國的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權利；德國規定所有公民都必須參加健康保險，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業保險公司提供的健康保險；1996年瑞士實施強制性健康保險，并要求保險公司一旦承保要保障續保，商業保險人同時為高收入者提供補充健康保險。第二種實現方式是，制定優惠的稅收政策鼓勵民眾購買健康保險。如美國對雇主為雇員購買團體健康保險、自由職業者以及其他個人為自身購買健康保險都予以稅收減免，對經營健康保險業務的保險公司采用較低的營業稅稅率，對健康險本身給予稅收減免等優惠政策；澳大利亞政府對民眾的私人健康保險費給予折扣優惠，而對沒有購買私人健康保險的高收入者則實施加征1%醫療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險費用可享受稅務減免，同時，地方政府通過提供收入補貼來幫助低收入者購買強制健康保險。借鑒國際經驗，我國商業健康保險進入國家健康保障體系，也需要由政府力量來推動。一方面，政府應采取立法措施來確立商業保險人在國家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實的稅收優惠政策來推動商業健康保險發展。

2、國家適當開放醫療資源，鼓勵商業保險人合理調配醫療資源。

健康保險如果不與醫療服務提供者的利益關聯起來并對其形成一定制約，很難將醫療費用增長控制在合理范圍之內。為此，很多美國商業健康保險人發起并逐步建立起以控制醫療服務提供者行為和實施預付款制度為主要內容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實踐下來取得了較好成效。HMO的成功經驗概括起來，主要有兩點。其一是政府的大力支持。1971年，美國政府宣布將建立健康維持組織作為“國家衛生事業的戰略方針”來推動；1973年，尼克松總統簽署的《健康維持組織法》規定在經濟上支持健康維持組織的發展。其二是HMO具有調控醫療服務提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫生、診所或醫院，HMO的醫生主要是初級保健醫生，HMO可對其醫生雇員進行合理合法的監督管理；HMO還與醫師團體或獨立開業醫師或獨立開業協會簽訂協議，無論采取哪種形式的醫療服務，HMO都有明確的就診制度，嚴格控制投保人的就醫行為和醫師的治療行為，比如投保戶只能去HMO指定的醫院或醫生處看病，如要選擇醫生，需要承擔較高的自負額，所有的醫療需求必須先咨詢初級保健醫生，如果初級保健醫生認為有必要才轉給?？漆t生，而?？漆t生的很多醫療方案還需征得保險公司的同意。我國商業健康保險要獲得良性發展，控制醫療成本是首先要考慮的問題。而要解決這個難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險人合法利用醫療資源。為此，建議政府部門出臺相應政策，鼓勵醫療機構與健康保險人開展合作，并通過適當方式將目前相對分散、力量單薄的健康保險人聯合起來，以增強健康保險人同醫療機構展開磋商的能力。同時，為真正實現商業健康保險人對醫療服務的監督和管理，還需解決保險機構投資醫療行業的法律障礙。

3、商業健康保險人提高風險控制技術，創造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續運行，有賴于成熟的醫療風險控制技術。目前，世界各國較多采用的醫療風險控制技術是相關診斷人群收費標準(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據年齡、性別和治療費用等因素劃分每一相關診斷群，將每一相關診斷群的病情分級確定其平均醫療成本，制定相應的付費標準。另有一種費用控制方法是資源基礎性相對價值計量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據醫療行為使用的資源成本來確認每個醫生或醫療服務提供者提供服務的相對價值。掛號費、診療費和醫師職業責任保險費構成資源基礎性因素，這些因素被轉化成相對價值單位后再乘上每年更新的轉換系數就成為應該向醫療服務提供者支付的金額，這個金額還根據不同地區進行調整。美國醫療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護組織(HMOs)都采用了這種方法。我國目前面臨著嚴峻的醫療費用控制問題，尤其需要提升這方面的技術。商業健康保險應積極配合、支持風險控制和激勵機制方面的研究，從整合醫療信息開始，深入研究相關控制醫療和就醫行為的技術，改變醫療機構在定價上的壟斷權，并建立有效的就醫行為監督機制，提高整個健康保障體系的運行效率。藉此，商業健康保險將逐步創立和體現其在國家健康保障體系中的主體地位，不斷促進自身發展。

4、政府有效監管健康保障提供者，保障健康保障體系的安全運行。

健康保障提供者的科學、規范操作是健康保障體系安全運行、百姓獲得健康保險的保障，政府部門應對健康保障提供者予以有效監管。中國保險監督管理委員會于2006年9月頒布實施了《健康保險管理辦法》，對保險人經營商業健康保險作出了管理方面的要求。政府對希望進入健康保障體系、申請經營健康保險的保險人應進一步規定相應的準入標準，同時還要審核商業健康保險人的經營目標、業務規劃、資金運用、技術實施等，并在商業健康保險人正式開辦業務后對其進行定期檢查，以保障商業健康保險能夠切實履行提供健康保障的職責。對商業健康保險制訂科學的監管制度并確保其貫徹實施，是確立商業健康保險主體地位另一個不可缺少的重要環節。

健康保險論文:全民健康保險財務危機研究論文

摘要：臺灣全民健康保險自1995年實施至今已經取得了顯著的成效，民眾的健康有了基本的保障。但是，臺灣健保也面臨著嚴重的財務問題，至今已經爆發了三次財務危機。本文從臺灣健保的管理制度、財務收入制度和財務支出制度等方面對其財務危機進行了分析，并總結出它為完善我國大陸健康保險制度提供的借鑒意義。

關鍵詞：臺灣；全民健康保險；財務危機

一.臺灣全民健康保險的制度分析

臺灣地區健康保險制度源于1950年的勞工保險，至20世紀90年代初已有13種健康保險。由于當時這種保險制度存在著如保險費交納不一、醫療費用支付標準不一以及管理混亂等問題，從1988年開始臺灣當局就組織人員著手規劃實施全民健康保險，簡稱全民健保。1994年8月9日，臺灣當局公布了“全民健康保險法”，1995年3月1日，正式開始實施全民健康保險，至今已有十余年之久。

(一)臺灣全民健保的制度模式

臺灣全民健保前后規劃了6年，臺灣當局借鑒了國外的一些實施經驗，同時結合臺灣當地的社會經濟狀況與民眾需要，創立了具有特色的社會健康保險體制。其制度模式的特點主要有如下幾點：

1.中央集權的單一公營體制。在臺灣的全民健保體系中，中央健康保險局是整個健保運作的具體承擔者，充當保險人的角色。健保局總局綜合管理全局業務，負責業務制度規劃、督導、研究發展、人力培訓、信息管理等。健保局總局下設6個分局，直接辦理承保業務、保險費收繳、醫療費用審查核對及特約醫療機構管理等業務。在臺灣，負責監督全民健保運作的機構有：負責監督保險業務的“全民健康保險監理委員會”、負責審議各項爭議的“全民健康保險爭議審議委員會”、負責協議與分配健保年度所需醫療費用總額的“全民健康保險醫療費用協議委員會”。這三個監督機構同健保局總局一起，向上對“行政院衛生署”負責，構成了全民健保的行政體系。

2.全民強制納保。在臺灣“全民健康保險法”中規定，凡是“中華民國”國民，在臺灣地區設有戶籍滿四個月以上，都必須參加全民健保。此外，領有臺灣地區居留證件的外籍人士，在臺灣居留滿四個月，也應該參加健保。可見，臺灣全民健保是一種強制性的社會保險。被保險人依其職業類別與所屬投保單位，共分為六大類：及時類為公營事業機構公務或公職人員，私立學校教職員，自營作業主和雇主；第二類為職業工人，外雇船員，自營作業和雇主；第三類為農民和漁民；第四類為軍人眷屬；第五類為低收入戶；第六類為榮民(指早期的退伍軍人)、榮眷等。投保者中有職業者應透過所屬單位投保，沒有職業的可透過鄉(鎮、市、區)公所投保。

3.保險費收繳以薪資為依據。在臺灣全民健保中，保費收入是健保資金的主要來源。具體由三部分負擔：一是被保險人繳納的保險費；二是被保險人所在單位(雇主)為被保險人所繳的保險費；三是“政府”為一些特定被保險人(第四類、第五類低收入戶和第六類無職業榮民)所提供的補貼。在所有的保險對象中，除第四、五、六類保險對象以全體保險對象每人平均保險費作為計算基礎，其它都以被保險人的薪資所得為計算基礎。被保險人的資本所得，包括營利所得和財產所得，則未列入費基計算。

4.自負盈虧的財務責任制度。為避免全民健保拖垮財政，臺灣健保實行的是自負盈虧的財務制度，健保必須負責自身的財務平衡。為了健全健保財務制度，臺灣當局制定了一些措施：(1)允許及時調整保險費率。健保法規定保險費率較高上限為6%，開辦及時年為4.25%，至少每兩年精算一次。根據精算的結果和財務收支情況，可以對費率加以調整。(2)提取安全準備金。為了避免醫療費暴增或因經濟不景氣、失業等原因導致的保險費收人減少和保險財務短期失衡，健保法規定每年應從保費收入總額中提取5%的安全準備金，以保障健保財務的穩健運行。

廖添土：臺灣全民健康保險財務危機論析5.醫療費用部分負擔制度。所謂的“部分負擔”是指，民眾就醫除了健保給付外，仍須自己負擔部分醫療費用。推行部分負擔制度，是為了強化患者的醫療成本意識及個人責任，避免醫療資源的不當使用。同時，為了避免因實施部分負擔制度加重一些貧困民眾的經濟負擔而影響其正常就醫，又訂立了免除部分負擔的相關措施。免除項目包括重大傷病、分娩、預防保健、山地離島、慢性病連續處方箋等，免除對象涵蓋低收入者、職業傷病患者、結核病患者及3歲以下兒童等弱勢群體。

6.保險醫療給付范圍廣。參加了全民健保的臺灣民眾，在繳交保險費并領取健?？ê缶涂上硎芊秶浅V的保險醫療給付。不管是牙醫、西醫還是中醫門診、急診、住院、生育、預防保健、家庭病房、精神病社區康復等醫療服務都涵蓋在保險給付的范圍內，民眾從小感冒到住院手術或重大疾病，僅需要擔負部分負擔費用，其余皆為保險給付。

(二)實施效果簡評

臺灣健保實施后，獲得了國際上比較廣泛的好評。健保開辦后短短數年間，民眾納保率由1995的57.48%上升至2003年的98%，幾乎全島民眾皆可接受健康保險社會保障，大大降低民眾就醫的經濟障礙。特別是老、弱、婦、孺等醫療照護需求高的民眾，就醫不需花費昂貴的醫療費用就可享受醫療照護。臺灣健保取得了全民納保、民眾滿意度高、保障范圍廣、就醫方便、保費低廉等成效。2000年，英國的《經濟學人》在評估《世界健康排行榜》時，綜合各項指標，將臺灣地區列為第二名。美國知名期刊《健康雜志》(HealthAffairs)，也于2003年5月份專文論述臺灣全民健保的成就，給予了高度的評價。

二.臺灣全民健康保險財務危機的實證分析

臺灣健保實施十余年來取得了令人滿意的成就，獲得了臺灣民眾的支持。但是，健保的財務問題卻始終未能得到解決，財務危機屢屢爆發。依《南方周末》2006年4月6日報道，從1995年至今，臺灣健保的財政支出一直處于入不敷出的狀態：收入每年的增長率為4.58%，而支出的增長率則達到5.71%。安全準備金至2004年只剩78.5億元(新臺幣)，健保面臨著破產的危險。

資料來源：1.1995-2004數據來源臺灣中央健保局會計室《安全準備提列情形表-依權責發生基礎》2004；2.2005年數據來源《南方周末》2006-04-06報道，《臺灣健保：醫療制度烏托邦?》

數據來源：臺灣中央健保局會計室《安全準備提列情形表-依權責發生基礎》2004

(一)及時次財務危機(1999~2000年)

如表1和表2所示，臺灣健保開辦的前三年，財務狀況良好。這三年每年的健保財務收入均大于財務支出，安全準備金也由1995年的371.44億元(新臺幣，下同)上升到1997年的615.59億元。但是，1998年財務支出急劇增長，而收入卻增長緩慢，當年的健保財務就略微失衡，支出比收入多了約15.6億元，這一財務缺口由安全準備金來平衡。到了1999年，健保財務失衡更加嚴重，爆發了及時次財務危機。這年財務支出遠遠高于收入，財務逆差達210.03億元，安全準備金一下子減少了35%，只剩389.96億元。

針對及時次財務危機，臺灣當局采取了一系列開源節流的措施。開源措施包括：查核投保金額、中斷投保開單、協助弱勢尋求補助、爭取代位求償、公益彩券盈余分配及煙品健康福利捐贈等。節流措施包括：防止醫療資源浪費、強化藥品特材支付作業、查處醫療院所違規行為、落實醫療費用審查等。這些措施取得了一定的成效，到了2000年健保財務狀況有所改善，財務支出比上年有所減少，收入增加了203.64億，財務略微出現了盈余。

(二)第二次財務危機(2001~2003年)

自2000年健保財務有所改善之后的三年，健保又爆發了第二次財務危機，財務缺口又開始加劇，直到2003年才有所緩和。這三年財務支出年平均增長速度為5.87%，而收入年平均增長速度只有5.76%，安全準備金逐年減少，2003年只剩下82.8億。

為了應對這次財務危機，臺灣當局不得不調整保險費率，于2002年9月把保險費率由4.25%調整至4.55%，提高健保收入。其次，實施總額預算制度，適度控制醫療費用增長?？傤~預算制度是指由被保險人、醫療服務提供者及專家學者共同協議醫療費用的年度支出總額，在總額范圍內依照支付標準表決定服務報酬的一種醫療費用支付制度，其目的是要醫療提供者共同承擔財務風險責任，以合理控制醫療費用于預先設定的范圍內。實施總額預算制度后，醫療費用得到一定的控制，年成長率在4%~5%之間。

(三)第三次財務危機(2004~至今)

在2003和2004兩年，由于醫療費用得到有效控制，加上調漲保險費率增加了健保收入，財務形勢有所緩和，但依然是入不敷出，到2004年底安全準備金只剩下78.5億元。2005年財務支出又開始大幅上漲，但財務收入卻反而小降，使得財務缺口達650億元，安全準備金變為負數。在現有費率制度下，按照健保的財務預算，未來五年健保財務缺口將進一步拉大，健保的財務危機將更加嚴峻。

針對這次財務危機，當局采取了采取了包括長期和短期兩套措施。短期措施主要是實施所謂的多元微調方案，主要措施包括投保金額上限由87600元調整至131700元、軍公教投保金額由薪資的82.42%調整至87.04%、爭取煙品捐贈及代位求償收入及拉大小區醫療與大型醫院門診部分負擔差距等。長期措施則是謀劃推出二代健保規劃，其目標是建立權責相符、財務收支平衡、擴大社會參與、提升醫療質量的健保制度。

三.臺灣全民健保財務危機綜合成因分析

臺灣全民健保實施的是自負盈虧的財務制度，保障全民健保的財務平衡，是事關健保能否永續經營的重要問題。每次健保財務危機的爆發，當局都要采取一系列的措施來挽救，但收效甚微，健保財務依然入不敷出。健保財務危機屢屢爆發，根源在于健保自身的制度缺陷。要達成健保的財務平衡，臺灣當局就應該從健保的制度層面上做一番徹底而有效的改革。

(一)健保管理制度

1.中央集權的公營體制，不利于健保的正常運作。臺灣全民健保管理制度是一種單一的公辦公營體制，這種管理體制存在不少弊端。首先，單一保險人體制缺乏多個保險人之間的競爭，無法發揮市場資源配置優勢，降低健保自身的運營成本，同時也無法滿足民眾多層次的健康保險需求。其次，中央集權的公營體制容易使“政府”的角色定位錯誤，致使健保行政與業務不分。在國際上實施社會性健康保險的國家(如德國)，政府一般擔任監督者及仲裁者角色，而非執行者。但在臺灣健保的組織體制中，中央健康保險局既是管理者又是保險人，身具承保、醫療機構特約管理、支付標準訂定、醫療費用審查與核付等多重身份。這種角色定位錯誤破壞了健保的正常運作體制，造成健保運作制度的畸形發展。

2.支出與收入缺乏連動機制，財務預算難以平衡。在臺灣健保體制下，財務收支預算分別由“監理會”和“費協會”負責，收支預算相分離。其中，“監理會”的主要職能是提供法規咨詢、收入面的費率制定與監督等，而“費協會”的主要職能是在總額支付制度下負責健保財務的支出預算。由于“監理會”與“費協會”相互分立，使得收入與支出的缺乏連動關系。如果“費協會”為了提升醫療服務質量而決定增加預算支出，而“監理會”卻決定費率不動、其它收入也不增加，則兩者之間會出現財務缺口。這種收入與支出預算相分離、權責不對等的機制，不利于健保財務收支平衡。

3.管理監督制度不健全，致使健保財產被侵吞。對臺灣健保運作的監督主要由“監理會”負責。然而，由于臺灣當局的無能和“監理會”監督的無力，健保財產一直不斷的被侵吞。在臺灣，政客、醫界與不法集團串通“吃健?！钡某舐?，屢屢見諸報端。據海峽都市報2006年3月31日報道，民進黨“立委”林進興、邱永仁所分別經營的兩家醫院，通過勾結假病患與假住院詐領健保費至少1.9億和1.1億。由此可見不法集團“吃健?！敝?，健保又豈能不爆發財務危機。

(二)健保財務收入制度

1.保險費負擔不公。健保保險費的收取應充分重視負擔的公平性，但是，臺灣健保保險費的收取長久以來即存在著一些不公平的現象：

首先，工薪階層負擔沉重。由于保險費費基以薪資所得而非實際所得計算，因而健保財務主要由工薪階層負擔。隨著社會經濟的發展，薪資所得占臺灣民眾總所得的比重逐漸降低(目前這一比例是55%)，而其他所得，比如資本所得，所占的比重卻逐漸升高。這種情況使得依靠薪資所得的工薪階層保費負擔越來越重，而大量資本所得者，擁有著巨額收入卻不需分擔保險費，顯失公平。有報道說，臺灣著名模特林志玲，年收入將近4300萬，每個月的健保費，只要繳交604元，比許多上班族都還要低。另外，由于薪資收得占總所得的比重下降，客觀上也使得健保財務收入增加的空間越來越小，影響健保財務平衡。

其次，保險費各類目之間負擔差異較大。臺灣健保把保險對象分為六類十四目，各類目保險對象本人、雇主及政府負擔比例各不一樣，造成類目之間保費負擔的差異。比如，及時類保險對象的公營事業人員，繳交保費時不必以全部薪資投保，而且有投保薪資的上限，保費負擔比第二類保險對象大大減輕。另外，在第二類別保險對象里，職業工會會員保費負擔比普通工人低，因而，很多被保險人紛紛以加入工會等方式來轉移投保身份，以逃避高額保費。

，家庭成員多的保險對象負擔更重。在臺灣健保體制下，家庭成員多者，除了要為自己購買保險外，還要為家庭成員購買保險，一個人往往要同時負責好幾個人的保費。這使得家庭成員多又以全薪投保的民眾負擔十分沉重，而單身又未以全薪投保的民眾負擔較輕。

2.保險費費率僵化。依據“全民健康保險法”的規定，健保財務可以對保險費率進行及時的調整，以維持財務平衡。從醫療保健支出占GDP比值來看，OECD國家平均每年支出在7-9%，而臺灣平均只有5.88%，因而相對于OECD國家，臺灣保險費率還有一定的上調空間。但是，臺灣健保自實行以來，費率也只調整一次，且幅度很小。這是因為在臺灣特殊的政治體制下，要想通過上調費率來達成財務平衡，困難重重。首先，由于臺灣特殊的政治環境，政治家的活動都是為選舉服務。為了取得選民的支持，獲得競選的成功，政治家往往反對保險費率的調漲。其次，由于保費負擔的不公，調漲保險費率也會受到民眾的強烈反對，保險費率調漲舉步維艱。

(三)財務支出制度

由于健保制度的“道德風險”，任何一個國家或地區都面臨著醫療費用支出上漲的問題，因而都需要一套合理的制度來控制醫療成本，防止醫療浪費。臺灣健保財務支出制度，就缺乏一套既保障民眾健康不受損害又能合理控制醫療費用的機制。

1.總額支付制使民眾健康受損。臺灣全民健保實施之初醫療支付主要采用論量計酬制度，即按照醫生提供的服務量、民眾的用藥量及住院天數等來計算健保的醫療給付。這種支付制度雖然方便醫療費用的計量，但是不利于對醫療費用的合理控制。為了多獲得健保醫療給付，醫療提供者往往增加服務量和用藥量，民眾也往往增加就醫次數，導致醫療費用快速增長。后來隨著第二次健保財務危機的爆發，為抑制逐年高漲的醫療費用，臺灣當局實施了總額支付制度?？傤~支付制度在控制醫療費用方面起到了一定的作用，但是由于其只在醫療供給方控制費用支出，并沒有在醫療需求方面進行合理的控制，使得民眾的醫療需求仍然十分龐大，民眾的醫療資源浪費仍然十分嚴重。在高漲的醫療需求面前，醫療提供者為了控制醫療費用在預算的總額內，就不得不降低醫療服務質量，從而使民眾的健康受損。

2.藥價黑洞蠶食健保收入。臺灣健保藥價黑洞每年都要蠶食幾百億的健保收入。所謂藥價黑洞，是指健保局支付醫療院所交付保險對象(病患)的藥品費用，與醫療院所實際購買價之間所產生的差距。據人民日報網絡版香港2000年7月19日報道，臺灣健保每年損失的藥價黑洞達200億元。為減少藥價黑洞，從1999年到2002年，健保局共進行了三次藥價調降，試圖解決藥價黑洞問題。結果表明，這一措施收效甚微。因為在新的藥價下，醫院基于營運營利的現實考慮，會重新尋找可獲取較大藥價差的藥品，以取代原先采購的藥品。這樣，不僅藥價黑洞沒有得到解決，民眾的健康也受到了損害。

3.醫療資源浪費嚴重，促使支出急劇上漲。臺灣雖然實行了總額支付制度，醫療費用有所控制，但是醫療資源浪費，還是十分嚴重。全民健保實施后，臺灣人民變得“愛逛醫院、愛拿藥、愛檢查”。據統計，臺灣目前平均每人每年看病次數高達15.3次、藥費占全部健保費四分之一、門診醫療花費占總醫療費六成以上，民眾“不看白不看”的心理十分普遍。其次，醫療院所“可住(院)可不住的，要住；可割(手術)可不割的，要割；可照(內視鏡)可不照的，要照；可開(藥)可不開的，要開”的浪費現象也屢見不鮮。由此可見，醫療資源浪費是臺灣健保當前很重要的問題，導致了財務問題的日益惡化。

(四)其他客觀因素

臺灣健保財務失衡原因錯綜復雜，除上述原因外，還有其他一些客觀的因素影響財務平衡。這些客觀因素主要有：及時，臺灣近年來經濟發展不景氣，財政日益惡化，企業紛紛外移，失業率上升，民眾收入減少，使得健保保費收入銳減；第二，臺灣人口的老齡化加劇了健保財務危機。隨著臺灣人口平均壽命的延長和出生率的下降，臺灣人口老齡化非常嚴重。十年前65歲以上老人占總人口的5%，如今達到9.6%。人口老齡化使得健保醫療費用大副增長，加劇了健保危機；第三，醫療科技的日益進步和新藥的不斷開發，以及醫療給付范圍的擴大，也都增加了醫療費用的支出。

四.借鑒意義

實施健康保險是提高我國人民生活水平和穩定社會的必要措施，是新形勢下構建和諧社會和建設小康生活的重要一環。由于我國仍然是個健康保險不發達國家，健康保險體制還不健全，社會醫療保險覆蓋面低，因而，在新形勢下完善健康保險體制是我國的重要任務。臺灣全民健保實施十多年來，其改革的成功和失敗，可為祖國大陸建立和完善健康保險制度提供可貴的借鑒意義。

(一)大力發展商業健康保險，建立多層次健康保險制度

1998年12月，國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，建立了以“低水平，廣覆蓋”為主要特征的新型醫療保險制度。這種醫療保險制度是與中國社會主義初級階段的生產力發展水平相適應的，其保障目標定位于滿足職工的“基本醫療需求”，并且強調個人在醫療費用支出上的責任。但是，我國醫療保險改革的實踐表明，單靠政府力量難以滿足廣大人民群眾快速增長的多元化健康保障需求。發展商業健康保險，不僅可以滿足廣大群眾多層次的健康保險需求，還可以充分發揮市場機制作用，降低社會健康管理成本，提高健康管理質量和效率，減輕政府負擔，構建健全的社會保障體系，促進社會主義市場經濟體制的完善。

(二)建立有效的供方與需方醫療成本共同分擔機制，控制醫療費用

為了防范“道德風險”，合理控制醫療費用，一個理想的醫療保險體系要能同時達到兩個目標：一是保護消費者使其能避免患病時的財務風險；一是使醫療資源能夠有效的運用。然而如果僅采用一個政策工具，而同時想達到這兩個目標時，常陷于兩難境地。因而，應該使供方成本分擔制度與需方成本分擔制度一起搭配使用，才可避免兩難困境，同時兼顧風險保護與資源使用效率的雙重目標。所以，完善我國的健康保險體制，必須尋求一套有效的供方與需方醫療成本共同分擔機制，使民眾健康在不受損害的情況下合理控制醫療費用。

(三)加快醫療衛生體制改革

目前，我國的醫療衛生體制改革相對滯后，仍存在著一系列的問題，如醫院產權不清，醫療服務重視效率而忽視公平，民眾看病難，看病貴等。醫療衛生體制改革的順利與否關系到社會醫療保險體制改革的成敗，關系到商業健康保險的發展和醫療衛生費用控制的效果。因而，要建立完善的社會健康保險體系，當務之急是加快我國醫療衛生體制的改革。

另外，完善我國的健康保險體制，還應該完善相關的法律法規，建立完善的財務監督制度，制定合理的保險費率，保障負擔的公平。并且，還應該在農村大力推廣醫療健康保險，使廣大農民也有健康的保障。

健康保險論文:商業健康保險思考管理論文

摘要：一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”，但仍然存在商業健康保險發展的空間，在我國商業健康保險更有著巨大的發展空間。我國健康保險經營不佳主要是沒有進行合適的專業化經營，因此，應采取綜合措施推進專業化經營，來提高我國保險公司健康險的水平，促進我國健康險市場的發展。

關鍵詞：商業健康保險,專業化經營,醫療保障制度,賠付率,發展空間

一、我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區，也仍存在商業健康保險的發展空間。

1.國家醫療保障制度。在國家醫療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫療保障制度的國家，由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”，該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫療保障制度，國民享受免費的醫療保險，但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫療保障制度。在社會醫療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區。在社會醫療保障制度安排下，社會醫療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業健康保險仍然存在很大的發展空間。

3.商業健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫療保障，其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障。如美國，美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體。除了老人和—些特殊群體，大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障。美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家，商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%，商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家，還是以實行商業健康保險制度為主導的國家，商業健康保險都存在較大的發展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間，據中國保監會公布的數據，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業健康保險的發展潛力巨大。

二、我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年，保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康、平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢，但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累，經營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫療”模式。在產品上將會突破傳統健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統健康險產品。平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢、渠道優勢、綜合服務優勢等，提高健康保險業務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態，實力尚未顯示。

其他專業健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”，經營難度很大。

據保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步退出。

(二)國外健康險的經營狀況

與之相對應，國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績。2002年，國外共有8家以經營健康險為主業的公司人選《財富》500強，這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示。

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明，經營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好，但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗，做好數據分析、風險控制、產品開發、客戶服務、信息系統等基礎性工作，我國的商業健康保險必將大有可為。

三、推進專業化經營，提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏。專業化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業化經營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業化經營的組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康保險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據其規模、發展目標、市場定位和戰略，選擇適合自己的經營模式，而且我國各地區之間發展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發、業務管理、產品開發等的權限和職能，徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具。要進一步發揮行業的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業化的信息管理系統。專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程、人機界面、系統集成等商用系統的共性問題。由于健康保險業務的復雜性、保險事故發生的頻繁性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。

4.完善的專業管理制度體系的建設。首先，公司要加強內控制度的建設；其次是要建立專業的精算體系，注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；，還要提升精算師在經營管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險產品體系。開發適合群眾需要的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保障續保的條款等。有條件的公司，要積極探討長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。

健康保險論文:智利健康保險制度管理論文

內容提要：本文介紹了智利健康保險制度改革后的基本框架，分析了其運行過程中出現的問題及原因，指出無論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說是成功的。從全球范圍來看，面對實踐的挑戰，健康保險的理論研究仍舊任重而道遠。

關鍵詞：智利，健康保險，制度改革

一、歷史背景與發展進程

智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險制度規定，不僅健康保險的有關政策由國家制定，而且具體業務也主要由政府部門經辦，國家免費提供大部分醫療服務，公共部門承擔醫院費用的90%，承擔病人治療費用的85%以上，這種體制一直持續了近30年。像其他由政府包辦健康保險的國家一樣，在1970年代末，智利健康保險制度出現了深刻的效率危機，包括醫療保險支出持續增加、國家財政負擔過重等等，健康保險制度不僅成為了經濟發展的瓶頸，而且成為了社會不穩定的重要潛在因素，健康保險制度的改革已經迫在眉睫。

1980年代初智利的政權更替為健康保險制度的根本轉型提供了契機，在當時全球經濟自由主義思潮占主導地位的意識形態支配下，智利健康保險的改革采取了節約成本、消除浪費、充分挖掘潛力、改善醫療衛生狀況、減少不平等等方面的目標取向，實現了健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉變。與此同時，智利還調整了健康保險的管理體制和具體的政策措施，1981年，國家衛生服務體系和雇員國家醫療服務體系重組為國家衛生基金會(公營健康保險機構)和國家健康保險服務局(SNSS)，作為公共部門履行政府對健康保險事業的責任。同時，中央政府下放部分衛生事業管理權利，初級健康保險交由市級管理。但是，智利健康保險的市場化并不徹底，健康保險也只是實行了部分私有化經營，從而確立了智利公共健康保險和私營健康保險同時并存的二元健康保險體制。

智利健康保險改革之初，雖然社會公眾留戀社會醫療，排斥私營健康保險，但是由于政府在政策上遵從經濟自由主義的理念，具有社會政策特色的公共醫療保險基金還是出現了普遍縮水和持續遞減，健康保險部分私有化導致了私營保險機構的持續擴張，私營保險機構發展成為了智利最盈利的經濟部門。1990年11月至1996年期間，私營健康保險機構的數量雖然沒有變化，但是私營健康保險機構中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強制健康保險制度中由私營健康保險機構承保的人數比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營健康保險機構平均對每位受益人的醫療費用支出上升了18%。然而1990年代后期，經濟衰退加上私營健康保險機構創新能力不足，私營健康保險機構無力提供新產品來增加市場份額，使得智利私營保險沒有出現大的發展，1999年后，參加私營健康保險機構人的數量幾乎沒有增長(SapelliandTorehe，2001)。

私營保險公司的進入，使得整個健康保險部門成本意識增強，公營健康保險機構的運作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險制度改革導致了公營保險體系的普遍重構，包括剝離部分功能和堅持消費者需求導向，在公營保險部門中引入了市場機制，使得制度效率大大提高，同時，促進了診斷和醫療需求的提高，并因此而提高了醫療保險的總支出。

二、智利健康保險制度的體制框架

智利雖然倡導健康保險運作的市場化，允許私營保險企業經營健康保險，但是對于投保人而言，健康保險卻是強制性的，即政策范圍內的所有人必須參加健康保險，只是具體參加公營還是私營保險人的保險，投保人可以自由選擇。但是智利強制性的健康保險對象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營健康保險機構與私營健康保險機構的政策差別

公營健康保險機構與私營健康保險機構的主要政策差別之一是保險費與保險費率的不同。私營健康保險機構的保險費依據每個社區的費率確定，各個社區的費率大小是不一樣的，具體到一個投保人，保險費又根據投保人的年齡、性別和家庭人數而有所差別。公營保險費率僅與受益人的收入有關，而與其年齡、受益人數和健康狀況無關，每位購買公營保險的投保人交納收入的7%作為保險費。

公營保險部門與私營保險差別之二是保障水平的不同，在公營健康保險機構(FOIVASA)中，每個人都交納7%的健康保險稅，獲得相同的一攬子低醫療服務。私營保險的保障水平取決于交納的保險費的多少，交納的保險費越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險費和健康保險保障服務水平呈對等性。

(二)公營保險機構中投保人的分類

智利的公營健康保險機構根據投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個等級，A級屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標準，B級月收入低于144美元，C級月收入為145—225美元之間，D級為月收入225美元以上的人，E級是極少數月收入特別高的人群，A、B、C、D四級分別占總人口的41.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營健康保險機構為所有人提供預防、初級和二、三級衛生保健服務，投保人因病請假也給予補助。對受益人是婦女的，提供5個月的產前和產后假期津貼。對高收入者發給津貼證，在公立醫院就診時享受降價優惠，鼓勵高收入者參加公營機構的健康保險。對于窮人公營健康保險機構規定可以免繳7%的保險稅，在公立醫院就醫時自己也不需要付費，但在產前、產后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營醫院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫時個人不承擔任何費用，C類人個人承擔的醫療費用約為總費用的10%，D類人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現醫療保險事件時，所發生的醫藥費用由保險人與受益人共同承擔，它類似于共同保險。在智利，共付制被認為是對受益人的行為有強制約束，私營健康保險機構用共付制度來控制受益人的“道德風險”，降低了保險人承擔的醫療責任，這被認為是智利健康保險制度模式中最顯著的特色。由于健康保險的供方市場尚未規范，許多私營健康保險機構提供的健康保險方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔大部分的醫療費用。

三、智利新健康保險制度存在的問題及原因

隨著時間的推移，智利新的健康保險制度受到了公眾越來越多的批評，這些批評對象主要是私營保險公司，其中比較突出的表現為兩個方面。一是所謂的“擠出精英(creamskimming)”，它指私營保險公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營保險制度中剝離出來，成為自己的保障對象，而把最需要健康保險的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營保險制度之外。二是私營保險人提供的保障程度過低，主要表現在共付率很高，所謂“共付率”是指被保險人(投保人)承擔的壓療費用比例。由于“擠出精英”問題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個問題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開了公共健康保險機構，因此使智利降低衛生保健公共支出的健康保險制度改革目標沒能實現。反過來，公營健康保險機構為了改善財務狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質好的受益人，與私營健康保險機構爭奪市場；另一方面，自1996年起也開始推行共付制度。公營健康保險機構醫療費用共付制度的推行，使得其中的受益人個人承擔的醫療費出現了巨大增長，特別是對窮人帶來了巨大的經濟負擔。究其原因，主要有以下幾個方面：

首先，健康保障服務水平和保險價格的雙軌制。公營健康保險由國家衛生保健基金管理，其保險費與承保的人數和人口特征無關，均為投保人工資的7%，同時獲得相同的保障服務。也就是說，公營健康保險制度的保險費隨收入的增長而增長，保險價格僅僅是收入的增函數，由于個人收入存在差別，那么收入高的個人在獲得相同醫療服務質量和數量的前提下，要付出更高的代價。并且，公營健康險一般要求受益人在公立醫院接受醫療服務，因此選擇公共健康險的人幾乎無一例外地面臨公共醫療服務供給方的諸多限制，如通常獲得的醫療服務質量低，不能及時就診，出現排隊等待現象等。

私營健康保險制度的保障服務取決于個人有支付能力的需求，保險費依據家庭需要的保障水平和家庭成員的風險狀況確定，保險費和保障程度之間是按照市場原則確立的對等關系，體現了權利和義務的對等性和公正性，較高的保險費就能獲得較高質量和數量的醫療服務，并且醫療服務具有相當的便利性，能夠隨時獲得，不會出現公營保險排隊等待的現象。

這樣，收入較高的人將會選擇加入私營健康保險機構。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風險的窮人只能留在公營健康保險機構中。

第二，共付制度。由于政府對共付制度沒有明確的政策規定，私營保險人從自身的利益出發，導致了共付制成為其排擠高風險人群的手段。公營健康保險部門雖然也有共付制，但共付比例在同類人群中是一樣的。而私營保險人是在了解了每一個投保人的社會經濟條件之后，再確定每個受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營健康保險機構中自己承擔的醫療費用比例高，而獲得的經濟保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對中低收入群體獲得私營健康保險設置了一個進入的附加障礙?？傮w上看，私營健康保險機構的經濟保障程度基本沒有超過醫療費用的三分之一，低的到10%以下，病人不得不承擔66—91%的經濟負擔。有研究證實，對于醫療費支出每年少于50萬比索的人，自己付費占總費用的31.3%；醫療費用超過500萬比索，受益人支付的占總費用的44.9%(RitmannM.，1998)。

第三，私營和公營健康保險的成長不是互相促進，而是相互約束。私營健康保險制度和公營健康保險制度的差異實際上為投保人提供了兩種不同的契約機制，使投保人自動分成了兩類，收入低、風險高的人留在公營保險體制內，而收入高、風險低的投保人則轉向私營醫療保險制度。那么，公營保險制度中高收入的人向低收入人的補貼機制被破壞，政府對公營健康保險機構的投入增長不僅得不到抑制，增長的速度反而會更大。1995年智利政府為公立衛生健康提供了93280萬美元，相當于智利國民人均67.59美元，或者公營健康保險機構870萬人均110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的醫療保健開支分別占GDP的百分比為1.6%、2.0%和2.3%(國際勞工局，2000：223)。這同智利改革健康保險制度是為了削減政府負擔的初衷是相矛盾的。

公營保險為了改善財政狀況已經推出了新的項目，吸引高收入的投保人留在供應保險制度之內，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們在公立醫院看病享受費用優待，只需付更低的醫藥費用，從而形成了同私營保險爭奪高質量的投保人的局面。

四、結論

智利健康保險制度能夠強制性轉型源于國家政體的劇烈變遷，這一點是很難為其他國家效仿的。同時，智利新的健康保險制度框架不僅沒有實現政府的改革初衷，達到政府對衛生健康費用減少投入的目的，反而成為了擴大社會不平等的重要原因，削弱了社會保障制度穩定社會這一最基本的作用，從這個角度而言，智利的健康保險制度改革很難說是成功的，因此也不能成為其他國家效仿的模板。其原因在于，在健康保險制度中，醫療保健品的供給方、個人、政府和健康保險的承辦者的目標是不一致的，而各參與主體又都有自己的信息優勢，參與人的許多行為在事中無法觀察到，在事后又無法驗證，在這種信息不對稱的條件下，參與人依據特定的制度規則采取相應的策略行動，表現出來的經濟變量的數據有很大的不同。智利健康保險體系的二元制度結構，以及公營和私營健康保險內部有差別的體制安排并不能消除這種信息不對稱性，智利的健康保險制度并未完成這—使命，難以達到預期目標是可想而知的。事實上，健康保險制度中存在的問題仍然是世界范圍內有待解決的難題，我國城市醫療保險的現有制度框架也沒有解決這一問題，有報道說，在我國的許多地方出現用醫?？ㄙ徺I保健品、化妝品、兒童藥品和醫療器械等現象(白天亮，2005)。

經典的理論研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的競爭性市場框架下健康保險的逆向選擇問題。該研究表明，由于投保人比保險人更了解自己的健康狀況，那么保險人只好設定一個平均費率來適用一類投保人，但是，平均費率會導致那些健康風險低于該類平均水平的人退出保險，迫使保險人提高費率，而這又會導致更多的低風險人退出，在極端情況下，高額的保險費令人望而卻步，保險市場會徹底崩潰。智利的健康保險制度沒有出現上述情況，從整個社會來看，保險市場不僅能夠正常運轉，而且是智利盈利較高的行業。其原因在于智利的健康保險法規同競爭性的市場規則不一樣，改變了參與人的博弈規則，在智利，受益人必須在健康保險市場之內，沒有進入和退出市場的自由，改變了投保人和保險人之間的信息和權利結構，受益人不得不同市場上的某一家保險人訂立保險契約，盡管具體同哪一家簽約可以自由選擇，而保險人憑借制訂保險合同和自由選擇投保人的權利，在利潤較大化的驅使下，制定許多有利于自己的條款，同時，在為數可數的市場供給方的無限重復博弈過程中，相互之間會形成某種壟斷的默契，對消費者實行價格歧視，提供保險服務的質量和數量都大大低于競爭性市場的情況。

健康保險論文:農村健康保險研究管理論文

[摘要]目前，新型農村合作醫療試點工作正在全國農村如火如茶地開展，作為一種制度創新，有諸多問題需要研究解決。國際經驗表明，要成功實施農村健康保險計劃，個人繳費水平必須考慮到農民的經濟承受能力，繳費方式應該靈活多樣；在管理中應該提倡農民的參與；妥善處理逆向選擇和共同風險問題；醫療服務的質量改進和相關制度建設十分重要；工作人員能力建設、財務管理等因素應該得到重視。借鑒國際經驗，我國在發展新型農村合作醫療制度中，應積極借助社會力量、利用市場機制鞏固和保障新型農村合作醫療制度的可持續發展；在設置籌資標準和共付水平時，應適當照顧農村貧困群體；積極探索科學、有效的管理模式；加強補償機制研究，完善對醫療衛生服務提供方的監督。

[關鍵詞]農村健康保險,新型農村合作醫療,籌資標準,補償機制,醫療服務

新型農村合作醫療制度的建立顯示了我國政府對于農民醫療保障和農村衛生工作的高度重視，是一項惠及于億萬農民的重大民心工程?？梢灶A期的是，該項制度的發展與完善將對保障農民健康、提高農村衛生服務水平發揮重要作用，也必將對我國社會主義新農村建設做出積極貢獻。但是，新型農村合作醫療制度作為一種制度創新，在許多方面尚缺乏成熟經驗，在管理模式、籌資水平與渠道、基金安全與管理、報銷水平與方式、保障范圍、醫療衛生機構監督等方面尚有諸多問題需要進一步研究解決，相關政策效果也有待進一步檢驗與評價。特別是這一制度建立后如何保持其可持續性，避免重蹈歷史上合作醫療制度幾起幾落、“春辦秋黃”的覆轍，更是成為各方關注的焦點。

一、部分國家開展農村健康保險的概況

(一)韓國

20世紀80年代以前，韓國衛生資源主要集中在城市地區，特別是首爾和釜山等大城市，農村也存在缺醫少藥的問題，加上農民收入水平低，難以承擔現代醫藥的高昂費用，因此，農民看病主要依靠針灸等傳統醫療手段。

韓國在1977年創立了及時個由政府管理的健康保險計劃，隨后政府不斷擴大健康保險的覆蓋面。1986年，韓國政府成立了一個特別工作小組，負責起草擬定全民健康保險計劃。該小組建議農民應先于城市自營職業者進入全民健康保險計劃，并應制定特定政策減輕農民交納保費的負擔。

1989年，韓國實現了政府管理下的強制性全民健康保險，其中商業保險計劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業保險的窮人(約占總人口的10%)提供免費健康保險，同時也為特定人群購買商業保險提供一定補貼。通過這種公私并舉的方式，韓國全民健康保險的實現并沒有對宏觀經濟的發展增加任何重大負擔，也沒有明顯損害特定行業的發展或給小型企業帶來顯著的負面影響。

韓國750萬農民于1988年被納入健康保險范圍內。在韓國每一個縣都成立了獨立的健康保險協會；作為農村健康保險計劃的運營主體。這些協會并不隸屬于任何政府機構，但是在管理中必須遵照國家所制定的相應準則。每個協會主要依靠提取一定比例的保險基金維持運轉，籌資標準由各協會單獨制定，政府則提供一定補貼，以保障參保費用維持在農民可以負擔的水平。農民除了繳納保險費之外，在利用醫療服務時還須承擔一定比例的醫藥費。農民通過參加健康保險，可以享受到住院、門診、疾病預防等幾乎所有衛生服務。如到城市三級醫療機構就診，則必須通過所在地區初級保健醫生的轉診。此外，CT掃描等一些昂貴檢查一般都不在健康保險的報銷范圍之內。自1996年后，韓國全民健康保險計劃出現了嚴重赤字，衛生總支出一直高于總收入。雖然政府不斷加大支持力度，力圖彌補赤字，但很多衛生政策專家推斷，僅僅增加政府經費難以解決赤字問題，必須同時加大對衛生服務的管理和監督力度。

(二)泰國

在泰國，政府舉辦了醫療福利計劃(MedicalWelfareScheme)，為農村中的窮人等提供免費醫療服務。1999年，醫療福利計劃覆蓋了全國32.1%的人口。農村地區接近貧困或中等收入者，不能參加醫療福利計劃，但可以參加健康保險卡(HealthCardScheme)計劃。該保險制度創建于1983年，參保費用由農戶負擔500銖，衛生部以補貼的方式承擔1000銖。農民購買健康保險卡后，所享受到的衛生服務包括疾病和損傷的門診治療、住院治療以及婦幼保健等。對于醫療服務的利用基本沒有限制，但是參保者只能到衛生部所屬的衛生機構就診。同時，初診必須在衛生所或社區醫院等一級醫療機構，到二、三級醫療機構就診必須通過轉診。健康保險卡的發售有固定周期和具體時間?，F在的發售周期是一年，時間一般選在莊稼收割以后農戶家中現金收入較高的時段。泰國政府為了擴大健康保險卡計劃的影響，通過電視、廣播等進行了廣泛宣傳，同時開展了大規模的銷售促銷活動，使該計劃覆蓋人群比例由1991年的1.4%上升至1999年的18.6%。

(三)美國

在發達國家中，美國是沒有實現全民健康保險的少數國家之一，美國政府也沒有專門針對農村人口的健康保險計劃。聯邦政府舉辦的主要有老年醫療保險(Medicare)和窮人醫療保險(Medicaid)，部分州政府還舉辦了針對兒童的醫療保險計劃。雖然這些政府舉辦的健康保險計劃都有特定的覆蓋人群，但對于城市人口和農村人口卻沒有區別。此外，美國還有種類繁多的商業健康保險計劃。

據統計，2000年美國有農村人口5540萬人，大約占全國人口總數的19.7%。在享受健康保險方面，農村人口與城市人口相比仍然存在一定差距。在25-64歲人群中，農村地區無健康保險者所占的比例為17.4%，而在城市這一比例為14.6%。此種城鄉之間的差距主要是由于農村人口參加商業健康保險計劃的比例遠低于城市人口。不過，農村人口參加Medicaid等政府舉辦的健康保險計劃的比例卻高于城市人口。農村人口保險比例低的主要原因是由于農民一般自主經營，規模較小，收入也較低，而美國大部分健康保險計劃是依賴于參保人員的就業狀態和收人情況。

二、開展健康保險的國際經驗

國際經驗表明，農村健康保險計劃要取得成功，應考慮到以下影響因素：

(一)個人繳費水平要考慮到農民的經濟承受能力，繳費方式應該靈活多樣

農村居民特別是其中的貧困者，他們的現金收入往往十分有限而且具有很強的季節性，因此，參保費用不能過高，而且應采取靈活的繳費方式。例如，在盧旺達，那些不能在既定時間內湊齊保險費的農戶，可以分期付款。塞內加爾則鼓勵慈善組織為一些窮人、殘疾人以及孤兒等代交保險費。在玻利維亞高原地區，農民通過提供勞動力種植馬鈴薯就可以獲得免費醫療服務，銷售馬鈴薯的收入則被用于購置藥品和支付醫務人員的津貼。

(二)在管理中應該提倡農民的參與

多項研究表明，農民的積極參與是農村健康保險計劃成功的關鍵。可以通過舉行村民會議等方式鼓勵農民參與保險計劃的管理和決策，某些國家也鼓勵農民通過投工、投勞參與醫療設施的建設。這些措施可以提高農民的“主人翁”意識和對保險計劃的信任程度。此外，農民在參與過程中，不但可以學習到相關衛生知識，還可以實現防病信息的溝通與互動，最終幫助他們更有效率的利用醫療衛生服務，特別是疫苗接種等公共衛生服務。

(三)妥善處理逆向選擇(adverseselection)和共同風險(covariantrisk)問題

與道德損害(moralhazard)行為相比，逆向選擇問題更可能損壞農村健康保險計劃的可持續性。從現實的角度看，要求以一個群體(如農戶)而不是個人為單位參保，可以在一定程度上解決逆向選擇問題。此外，設置觀察期(waitingtime)可以防止那些剛剛患病的人參加保險。農村健康保險計劃由于規模較小，覆蓋的范圍也比較有限，因此很容易受到共同風險的影響。例如，在發生自然災害或傳染病流行時，某一地區或村莊的居民有可能同時患病。在這種情況下，災害事件可以很快耗盡保險計劃的儲備基金。為了應對這一問題，一方面應盡量擴大農村健康保險計劃的覆蓋面，擴充保險基金的來源，保障保險基金的穩定性。另一方面，也可以采取公私合伙制(Publicpdvatepadnelship)的方式解決，例如，菲律賓通過世界銀行的一個項目，進行了農村健康保險計劃和商業保險公司簽訂再保險合同的試點研究，取得了一定的成效。

(四)醫療服務的質量改進和相關制度建設十分重要

農村健康保險計劃的成敗與否在很大程度上取決于定點醫療機構的服務質量、服務能力和服務價格等。醫療服務提供者的行為直接影響到農民對保險計劃的需求和保險基金的平衡。從中長期看，定點醫療機構的高質量醫療服務可以調動農民參加健康保險的積極性。某些國家經驗表明：在醫療服務質量得到有效改善以前，既無法建立起具有可持續性的保險計劃，也無法調動農民參保的積極性。如果農民在接受醫療服務時不能感覺到“物有所值”，他們就不愿意繳納參保費用。因此，在建立農村健康保險計劃中，必須認識到醫療服務質量改進是保障健康保險計劃取得成功的前提條件。從有關研究看，農民在醫療服務方面的抱怨主要有藥品和醫療用品缺乏，醫務人員技術水平不高、態度惡劣，醫療機構環境條件差等。

醫療服務方面的另外一個重要因素是轉診制度。從長遠看，如果參保農民在僅僅患了小病的情況下都可以直接去醫院尋求治療，而不是去診所或衛生室，那么從總體上講保險計劃的基金可持續性將受到損害。在轉診制度沒有建立時，由于多數人認為醫院的服務質量更高，他們患病后會直接去醫院接受治療。一般而言，醫院的價格水平比診所高，上述情況將導致保險基金的低效率使用。

(五)工作人員能力建設、財務管理等因素應該得到重視

擁有富有經驗并經過培訓的工作人員對于農村健康保險計劃的成功至關重要。此外，醫藥費的報銷程序應當盡量簡單、透明，以方便參保農民，提高他們對保險計劃的信任程度。印度、孟加拉等國家的經驗還表明，農村互助式保險計劃如果能與富有財務管理經驗的機構進行合作，一般能取得較好的效果。

三、對我國新型農村合作醫療制度的啟示

(一)積極借助社會力量、利用市場機制鞏固和保障新型農村合作醫療制度的可持續發展

新型農村合作醫療作為一種準公共產品，采取由政府組織提供的方式并不一定效率較高。從韓國經驗看，商業健康保險計劃在建立強制性全民健康保險中發揮了重要作用，說明政府在為國民建立健康保障制度的努力中并不一定要排除社會力量和市場機制，這是一個極其有意義的啟示。

就新型農村合作醫療制度而言，政府應當在管理方面發揮主導作用，并繼續為部分地區農民參合提供補貼，但具體組織、運營過程并不一定由政府操辦。這其中的原因是由于設置新的政府管理機構不但額外增加了地方政府財政負擔，特別是使稅費改革后十分困難的縣級財政雪上加霜，而且工作人員能力和軟硬件設施等也很難在短時間內達到工作要求，造成管理效率過低，成本過高。此外，政府運營的方式也很難避免權力尋租行為的發生。與此相對應，商業保險公司在保險業務方面擁有相對較為豐富的經驗和資源，政府部門與商業保險公司在新型農村合作醫療試點中進行合作，實現優勢互補，不失為一種較好的選擇。從我國部分試點地區的經驗看，這種模式已經產生了較好的效果，下一步需要相關部門積極總結經驗，出臺政策規范各方行為，在部分地區還需要打破政策壁壘，實現參合農民、政府部門和商業保險公司三方的共贏。

(二)在設置籌資標準和共付水平時，應適當照顧農村貧困群體

目前，我國新型農村合作醫療籌資標準的設置基本上沒有考慮參合農民的收入水平，也就是窮人與富人的繳費水平是一樣的。雖然有醫療救助基金解決部分貧困農民的參合問題，但仍有部分貧困農民由于無力繳納參合費用而被擋在新型農村合作醫療制度之外，而富裕農民往往又不滿足較低的籌資水平所帶來的低保障水平。因此，相同的籌資標準不可避免地在不同收入群體中產生了矛盾。這一方面提示我國新型農村合作醫療制度本身應該是多層次，同時應鼓勵發展商業健康保險，為農民提供多種選擇，使他們可根據自己的經濟水平選擇不同保障水平的保險計劃。另一方面，在新型農村合作醫療中對于農村貧困群體也應給予適當照顧，例如我國部分地區已經由鄉鎮企業、村集體企業等為貧困農民代繳參合費用。與此同時，應從政策設計中考慮適當減免農村低收入者的參合費用。泰國的醫療福利計劃就采用了這種方法。當然，泰國在最初評估參保者收入時也遇到了困難，通過讓村民自己鑒定低收入者的做法解決了這一難題。泰國經驗表明，村民有能力篩選出真正窮困者，并排除那些并不貧窮的家庭。如果這種做法在我國行之有效的話，適當減免農村貧困群體參合費用的前提條件應當是具備的。

此外，眾多研究表明個體在參加健康保險計劃后傾向于更多的利用醫療衛生服務，也就是保險理論中所謂的道德損害。在健康保險計劃中，一般設有共付機制以防止或減少這種現象的發生。就我國新型農村合作醫療制度而言，由于籌資水平低而造成保障水平也低，因此參合農民在看病時的自付比例較高。應當說這種較高的自付水平是一把“雙刃劍”，一方面減少了道德損害行為發生的可能，另一方面卻在一定程度上阻礙了參合農民中貧困者的衛生服務利用，而富裕農民由于經濟約束相對較低所受影響較小，因此出現了新型農村合作醫療“扶富不扶貧”、“窮人補貼富人”的現象。提高新型農村合作醫療籌資水平以及保障水平有利于這一問題的解決，但在目前條件尚不具備的情況下，應當考慮在新型農村合作醫療和醫療救助制度之間建立有機聯系，以期在一定程度上解除貧困參合農民的后顧之憂。

(三)積極探索科學、有效的管理模式

科學有效的管理是保障新型農村合作醫療可持續發展的一個關鍵因素。當前，我國新型農村合作醫療管理、經辦機構在人員配備和機構設置等方面，與相關政府部門以及醫療衛生服務機構仍然存在千絲萬縷的聯系，管辦很難分離。

這種管理模式雖然可以較好地發揮地方政府在推動新型農村合作醫療發展中的作用，但是在新型農村合作醫療基金安全以及公平使用等方面也帶來了諸多問題。通過設計科學有效的管理模式和流程，提高新型農村合作醫療基金使用的公平性，避免歷史上合作醫療制度中“干部吃好藥、群眾吃草藥”現象的發生，使新型農村合作醫療基金真正用于改善農民健康水平方面，對于維護和提高農民對新型農村合作醫療的信任程度、保障其可持續發展仍然十分重要。在此方面，韓國所設立的獨立于政府部門之外的健康保險協會，以及國際上提倡農民參與管理等方面的經驗，值得借鑒。

(四)加強補償機制研究，完善對醫療衛生服務提供方的監督

建立有效的費用控制機制對于維持新型農村合作醫療基金的可持續性至關重要。目前，我國醫療機構在提供醫療服務時仍采取按項目收費(fee-for-senrvice)的方式。這一方式將不可避免地帶來誘導需求問題，也就是醫療服務提供者通過“大處方”、“大檢查”等方式提供過度醫療服務，謀取經濟利益，導致新型農村合作醫療基金的使用不合理和過度消耗，最終危及這一制度的可持續性。因此，加強對醫療服務提供方行為的監督十分必要。在新型農村合作醫療日常管理工作中可采取處方審查、病例抽查等方式評價醫療處置的合理性，對于違規者應加大處罰力度。需要指出的是，雖然這種方式能起到一定效果，但是不僅要耗費大量人力、物力，而且對于新型農村合作醫療工作人員的醫學知識水平要求也較高。要從根本上解決這一問題，應積極學習有關國際經驗，研究探索使用按人頭付費、總額預算、診斷相關群組(DRC)等各種補償機制。

健康保險論文:醫療市場健康保險發展論文

[摘要]在基本醫療保險與賣方醫療市場的博弈中，醫療機構一直掌握著主動權。借鑒基本醫療保險十余年所走過的曲折道路，專業化的健康保險公司發展之路必須規避醫療信息不對稱帶來的道德風險，同時還要在同業競爭中面對創業和展業過程中的一系列困難。健康保險業要歷經起步、健康資源整合和穩定發展三個必然的歷程而成熟。專業化的健康保險經歷發展壯大之后，會衍生出重要的、專業化的醫療行為監理職能。

[關鍵詞]基本醫療保險；專業化健康險；賣方醫療市場；信息不對稱

一、基本醫療保險與賣方醫療市場的博弈

(一)賣方的我國醫療市場

由于我國醫療資源短缺和布局不平衡，也由于醫療技術的專業性和治療結果的不確定性所形成的供需雙方的信息不對稱，導致了我國醫療賣方市場的現狀。鄉鎮醫療資源匱乏，城鎮醫療誠信缺失。公立醫院以乏力的行政框架管理商業化運作的醫療流程。在這樣的機制下，醫療工作缺乏執行質量標準的驅動力。比如：合理用藥，特別是抗菌素的合理使用，是有嚴格的規范可循的。但是，因為監管乏力，在經濟利益的驅動下，棄標準于不顧的現象還是存在的。目前最有力的監督就是患者或者家屬所提起的為數稀少的訴訟。雖然各地政府以管理者的身份進行了諸多的努力和嘗試，但是因為不涉及技術層面，沒有從醫學專業的角度與醫療行業進行信息對稱的博弈，所以難以取得顯著成效。

(二)基本醫療保險與賣方醫療市場的博弈

作為社會保障重要組成部分的基本醫療保險，對醫院的醫療行為所進行的有力約束是前所未有的?；踞t療保險的管理手段已經超越了一般的醫療衛生管理的限度，它從醫學專業層面上對醫療行為進行了一定程度的解構，從而制定了從病種定額撥款到藥物品種限制，從大病統籌到治療項目分類給付方式，從宏觀管理到微觀控制一整套的醫療保障管理機制。這樣的管理機制對醫療行為形成了有效的約束。但是，由于沒有深入到醫學領域的技術底層，醫院仍然存在著明顯的信息優勢。所以，在這樣的基礎上形成的醫保政策仍然難以抗衡院方的靈活對策。醫院可以憑借信息不對稱的優勢對患者進行醫療項目誘導消費，甚至支配患者的醫療項目選擇行為。比如，醫院提供更多的自費服務項目讓患者選擇，限制基本醫療保險承擔的支付項目的選擇，從而達到減少支出增加結余的目的。有些不法的醫院甚至對參保病歷進行技術處理，從而獲取額外的醫療撥款。

此外，醫療資源的不合理配置使醫院的賣方市場有了獲得超額利潤的特權，也使基本醫療保障的政策在一定程度上失效。當基本醫療保險限定病種治療金額的上，醫院就深挖它的下限，使得下限不是零而是負數。在幾乎所有的大型醫院，基本醫療保險參保患者辦入院手續之前都必須先自己掏腰包進行上千元的檢查，在基本醫療保險與賣方的醫療市場博弈的過程中，主動性一直掌握在醫院一方。

(三)基本醫療保險對賣方醫療市場的“撞擊作用”

我國的醫療事業從局部的公費醫療逐步過渡到局部的基本醫療保險，走過了十余年的漫長的醫療改革歷程。媒體上說，醫療改革十余年基本上是不成功的，也有的說是失敗的?？陀^地看，沒有看到凸顯的成就不等于沒有成就。起碼建立起了一個完整的基本醫療保障體系，盡管這個體系還沒有覆蓋到鄉村，但是它的觸角已經逐步向外延伸，逐漸有更多的人得到了醫療保障體系的呵護；盡管這個體系還存在很多亟待解決的問題，但是它的前瞻性和示范性在一定程度上代表了未來社會健康保障的發展方向。為什么人們身受醫療保障的庇護卻難以叫出個“好”字?最為根本的原因不在醫療保險本身，也不在醫院本身，更不在醫療資源緊缺本身。問題的本質在于民眾的眼睛無法看懂醫術本身，這就是醫療行業中供需雙方的信息不對稱。而基本醫療保險本身沒有起到平衡信息不對稱的作用，也沒有形成使賣方醫療市場地位發生動搖的強大震撼力，它對賣方醫療市場的作用僅僅可以看作是一種引起一定震動的“撞擊作用”。這也是當人們審視和評價十幾年的醫療改革的時候感到不成功的真正原因。

二、信息不對稱在醫療問題上凸顯

在信息經濟學中，經濟主體所享有的私人信息對其理性決策具有重要作用。經濟主體之間信息不對稱的影響可以體現在兩個方面，一個是道德風險，另一個是逆選擇。道德風險的存在直接導致信息不利一方的風險加大，而逆選擇同樣讓信息不利的一方在不覺中做出損己利人的決策。市場只有在信息對稱的情況下才能達到好效果。而目前我國醫患之間的信息是高度不對稱的?；颊邔Ω鞣N治療方式的效益與風險的了解通常要比醫療服務提供者少得多。缺乏醫療知識的患者對醫生而言，處于明顯的信息劣勢。這種信息不對稱一方面給醫生帶來了“開大處方”等牟利的機會，同時也給患者帶來深度的恐慌和信任缺失。

在信息不對稱的前提下，作為醫療服務供給者的醫院，既是醫療活動的決策者和執行者，也是醫療活動的獲利者。當醫院面臨自身利益與患者利益的沖突時，犧牲患者利益鞏固自身利益則是一件輕而易舉的事情。當醫院采取一系列誘導需求的手段來增加醫療項目或者延長治療時間從中牟利時，患者可能正在那里真誠地道謝呢。信息不對稱使得患者對自己的醫療需求無從判斷和選擇，只有畢恭畢敬地聽從醫生的推薦。誘發需求帶來的醫療支出的上漲在世界范圍內具有普遍性，這種“掠奪式”的醫療服務產生于這樣的信息高度不對稱的前提之下，更會在信息不對稱中不斷地發生。

信息不對稱在醫療問題上凸顯，給患者帶來了日益高漲的醫療消費，也給醫療保險帶來了更大的道德風險。在患者與醫院的博弈中，患者難免是輸家。在保險公司埋單醫療費用的時候，也面臨同樣的命運。不過與個人相比，保險公司是更有實力的團隊，同時它可能也有能力通過平衡信息不對稱來改變博弈中的劣勢地位。

三、健康保險的專業化發展所面臨的困難

基本醫療保險是社會保障的重要組成部分，商業健康保險是不可或缺的補充。健康保險走向專業化發展的道路是保險市場發展的必然。看到我國健康保險的巨大潛在市場，各大保險公司都推出了健康保險產品。2006年僅上海一地就有23家壽險公司和22家產險公司同時銷售他們的上百種雷同的健康險產品?？傮w來看，在市場爭奪的競賽中，老牌的保險公司的優勢地位仍然是無可替代的。因為，那些新興的專業化的健康保險公司正處在起步階段，它們僅僅完成了“專門化”的過程，還沒有來得及打造出專業化的產品和專業化的服務流程。從產品和服務上看，與非專業化的健康保險公司相比，沒有“專業化”帶來的任何優勢。所以目前的專業健康保險公司面臨著更多的困難。

(一)面臨新創公司的一般困難

任何新創公司都要經歷走人市場的過程，準客戶要經過對公司和它的產品了解、接受和消費這樣三個階段才會成為真正的客戶?？蛻魧竞彤a品需要了解，既要了解公司的產品，也要了解公司的服務，更要考察公司的信譽度。而這一切對于初創公司來講比老牌公司有更多的困難。慎重的客戶不但要了解目標公司的產品，還要進行橫向比較和選擇，如果沒有更適合自己需求的產品，沒有更具吸引力的產品內涵，客戶更會認同老牌公司的產品。

(二)專業健康保險公司還沒有體現出真正“專業化”帶來的優勢

“專門化”不等于專業化，專業化的健康保險市場需要專業化的產品設計、專業化的服務內容和專業化的技術保障。目前市場上健康險產品主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險，這些產品從本質上來說大同小異。從專業健康險公司目前首推的產品來看，也是以短期醫療險和意外健康險為主的。這些險種沒有創新，湮沒在同質的產品中很難對消費者產生特殊的感召力，加之公司初創，規模和影響力不足，展業會更加困難。專業健康保險公司的真正生命力就在于它擁有非專業公司不具備的專業化的產品和專業化的服務。

1.產品缺乏和創新乏力

健康險是市民最需要的險種之一，而目前我國的健康險產品研發落后，有效供給不足。因此，只有針對消費者健康保險的真正需求而設計的專業化的健康保險新品，才能成為驅動健康保險市場的動力。健康保險與專業性極強的醫療領域密不可分，它涉及到專業性極強的醫學領域的深層知識，也涉及疾病發生發展的規律研究，更涉及到當前的醫療衛生體制和醫院的經營和營利模式。而健康保險的經營決不是一張簡單的保險合同加上履行合同的醫療費用報銷。健康保險更是一種服務——保障健康的服務。因此，健康保障機制是健康保險運作機制形成的基礎，也是健康保險新產品研發的基礎。而我國目前的健康保障體系是一個近乎獨立的王國，保險公司和醫療體系之間沒有深度足夠的合作機制。也就是說目前我國的健康險品種基本上在醫院的勢力范圍之外打轉。只有打造出具有專業水平的健康保險新產品才會顯示出專業健康保險公司的優勢。

2.管理上沒有體現出健康保險的專業優勢

健康保險產品不同于一般保險產品，有其自身的特殊性。首先，作為保險標的的“健康”是特殊的。健康保險產品的定價、營銷、核保、理賠、經營風險控制等環節均不同于一般的保險產品，也不同于壽險產品。因此作為專業的健康保險公司在管理上必須體現出不同于一般保險公司的健康管理水平。這是專業健康保險公司可能具備優勢的環節之一。而新興的健康保險公司在短時間內，還不能把健康管理水平提高到應有的高度，新興的健康保險公司在市場競爭中的優勢難于顯現。實踐也證明，當前國內新興的專業保險公司發展緩慢。

3.人才缺乏

在我國，健康保險公司處于初創階段，人才缺乏是及時大問題。作為健康保險專業公司之所以有生存的空間就在于它的專業化的特征。要想獲得專業化的特殊優勢就少不了專業化的人才。除了一般的保險人才外，健康保險公司需要與醫學專業的深度接觸，因此特別需要那些跨學科的專業人才，需要懂保險業務更精通臨床醫學的人才。從保險人員中培訓醫學人才不現實，引入博學的臨床醫學人才到保險公司，可以縮短人才培養周期，加強產品研發的醫學技術含量。

4.展業困難

正是由于沒有創新的產品，沒有急百姓之所急的針對性產品，僅以傳統的基礎健康保險產品展業，缺乏競爭力是必然的。展業靠產品品質，靠銷售渠道暢通，更靠服務作為后盾支持。新興的專業化健康保險公司如果沒有“專業化”帶來的優勢，那么更不可能有其它優勢。不管是老牌的產險公司還是壽險公司都有新興的健康保險公司所不具備的規模優勢、渠道優勢和人氣優勢。沒有服務優勢是展業困難的又一癥結。作為專業的健康保險公司，必須從產品服務上入手，打造出更適合百姓需求的服務流程。

(三)產品的市場認同

和任何商品一樣，保險商品也需要市場的認同，而保險商品尤其需要消費者的認同?？蛻魧ΡｋU產品的買入僅僅是獲得一種對未來風險事件的化解保障，因此，消費者除關心產品本身的品質以外，更關心的是公司的信譽、售后服務和理賠保障的兌現。因此，新興的健康保險公司在產品的市場認同上會有更大的阻力。不過，困難是危機也是生存的契機。打造專業化的健康保險產品和專業化的服務，是健康保險生存和發展的必然。

四、專業化健康險發展的必由之路

健康保險的專業化發展之路要經過三個階段：公司初創的起步階段、健康資源整合的進展階段和穩定發展的成熟階段。

專業化的健康保險公司，首先要繼承現有的健康保險產品，同時還要進行新的專業化的健康保險產品研發和配套服務規程的制定。這一階段既要逐步打造出一系列健康保險新產品，同時還要整合出一個符合國情的健康服務體系。在相關的數理統計資料匱乏的情況下，必然要經歷一個艱辛的起步過程。經過一定時期的探索和實踐之后，公司的產品品種不斷豐富，產品品質逐步提升，最終形成一整套專業化和系統化的產品。

隨著產品體系的形成和完善也就終止了步履蹣跚的起步階段，進而轉入健康資源整合的進展階段。這一階段專業的健康保險公司要為其產品運營調配社會上的健康服務資源，整合出與產品適應的健康服務體系。這一階段有更多健康資源與保險公司合作，共同構成相互密切合作的健康資源體系，同時從管理上也形成了非常完善的健康管理體系標準。

當運行機制不斷完善和健全的時候公司便進入了穩健發展的展業期，也就是公司發展的第三階段。這一階段的到來意味著專業化的健康保險公司的真正形成。專業健康保險公司具備豐富的專業化健康保險產品，同時也擁有完善的、專業化的健康服務協作體系，此時，專業化優勢會非常明顯地顯現出來，其它保險公司所經營的非專業化的保險產品的客戶群將逐漸轉入專業化服務的健康保險公司，最終其它保險公司會逐步退出健康險市場。

五、專業化健康險的衍生職能

當專業化的健康保險公司發展成熟之后，為了實現合理賠付，減少公司的損失，必然要加強醫療行為的監管，因此健康保險公司便衍生出了醫療監理的職能，這一職能是制衡醫療行業不健康發展的重要砝碼，是政府行政監督行為所不及的技術補充。

(一)專業化健康險公司有平衡信息不對稱的能力

現有的醫療體系是買方市場的醫療體系，保險公司為醫療埋單必然會遇到與基本醫療保險同樣的醫療信息不對稱問題的困擾。因此專業化的健康保險公司必須有平衡信息不對稱的能力。這個能力可以來自兩個方面，一個是在打造專業化的健康保險產品的同時，打造一支醫療監督管理的專業化隊伍，讓他們直接與醫療機構對話，直接解決信息不對稱問題。另一方面，健康保險公司可以整合當前的健康檢查公司，或者委托第三方健康檢查公司實現平衡信息的作用。第三方健康管理公司在為保戶提供健康管理的同時，接受保險公司的委托任務，由他們直接和醫療機構溝通醫療相關問題，確保信息相對對稱，規避醫療過程帶來的道德風險。不管采用什么方式，必須以平衡信息不對稱為重要的規避風險的砝碼，把過度檢查、過度治療的可能性降到低程度。既維護患者的健康，也減少了醫療資源的浪費。

(二)專業化的健康險公司能夠更好地順應我國醫療事業發展的需求

在當前我國的賣方醫療市場氛圍下，醫療衛生的行業腐敗是一個不可回避的問題。上述的分析也看到了基本醫療保險面對醫療行業現狀的無奈。其根本原因是缺乏信息對稱的約束機制。醫療產品的購買不同于任何其它商品。作為消費者個人是無力與整個醫療行業抗衡的，連質疑的能力幾乎都沒有。當專業的健康保險公司替廣大患者支付醫療費用的時候，情形就不同了，專業化的健康保險公司有能力平衡不對稱的醫療信息，也有能力監督醫療行為的整個實施過程?？梢詫︶t療機構的不合理用藥和不科學的治療方法提出質疑，也有能力制止不合理的醫療行為的發生?？梢钥闯?，專業化的健康保險公司在為保戶服務的過程中是自身利益的維護者，更是保戶利益的維護者。健康保險公司起到在專業水平上監管醫療行為的作用，這種作用是政府管理行為所不及的。專業化的健康保險服務必將為保戶提供越來越周到細致的健康管理服務，提供防病、治病的全程服務。因此，專業化的健康保險是順應中國醫療事業發展需求的，它所提供的健康服務是基本醫療保險的重要補充。