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醫療保險論文:職工基本醫療保險制度改革論文
職工基本醫療保險制度改革論文
城鎮職工基本醫療保險制度改革論文
淺議我國城鎮職工基本醫療保險制度的建立和完善
城鎮職工基本醫療保險制度是我國現行的基本醫療制度，它是1998年底，在改變了原計劃經濟體制下形成的公費和勞保醫療制度而建立起來的一種適應社會主義市場經濟體制的新型醫療保障制度。
一、建立城鎮職工基本醫療保險制度的必要性
我國原有的機關事業單位公費醫療制度和國有企業勞保醫療制度是二十世紀五十年代初期建立的。它對于保障職工身體健康、維護社會穩定起到了重要作用。但是隨著社會經濟的發展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩定的籌資機制，國家和用人單位包攬過多，醫療費增長過快，各級財政和企事業單位負擔沉重；公費醫療管理不善，對醫、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費嚴重，覆蓋面低，社會共濟功能差，一部分職工基本醫療得不到應有的保障，而一部分人又存在著超前消費現象。因此，國務院決定進行城鎮職工基本醫療保險制度改革，目的是要根本改變計劃經濟體制下形成的、由國家和單位包攬下來的公費及勞保醫療制度，建立適應市場經濟體制要求的、用人單位和職工個人共同負擔的醫療保險制度。
醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，積極推進城鎮職工醫療保險制度建設，完善社會保險體系，關系到改革發展和穩定大局，對我國社會主義現代化建設跨世紀戰略目標的實現具有重要的意義。
及時，實行職工基本醫療保險制度是實現國有企業改革和發展目標的迫切需要。黨中央、國務院提出用三年左右的時間通過改革、改組、改造和加強管理，使大多數國有大中型企業初步建立現代企業制度。實現這一目標的根本性措施，就是鼓勵兼并，規范破產，下崗分流，減員增效和實施再就業工程。由于歷史上形成的多方面原因，現有國有企業人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經濟發展的客觀要求，也是國有企業改革的重要組成內容。而要做好下崗分流，減員增效，一個重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫療服務在內的基本生活保障，建立覆蓋城鎮所有單位和職工的醫療保險制度，保障職工的基本醫療服務，這樣才有利于轉變職工就業觀念，拓寬就業渠道，從而加快國有企業改革的進程。
第二，建立職工基本醫療保險制度是建立社會主義市場經濟體制的必然要求。我國經文秘站版權所有濟體制改革的根本目標是要建立社會主義市場經濟體制，市場經濟是競爭性的經濟，在實行社會主義市場經濟的條件下，政府必須在宏觀調控的基礎上提倡和保護競爭，形成充滿活力和富有效率的經濟運行體制，以利于不斷解放生產力，更好地發展經濟。與此同時，政府還必須通過建立養老、醫療和失業保險制度，來分散和化解由市場競爭帶來的風險，維護社會公平和穩定，建立具有“安全網”和“穩定器”功能的社會保障制度，保障廣大職工老有所養，病有所醫，失業有救濟。這是政府的基本社會職能，也是我國《憲法》和《勞動法》賦予職工的基本權利。然而，職工醫療保險制度改革相對滯后，只有加快這向改革，建立健全社會保障體系，才能加快建立社會主義市場經濟體制的進程。
第三，建立職工基本醫療保險制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國改革開放和發展經濟的根本目的。我們必須在發展經濟的基礎上，使全國人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進。這就要求不僅要滿足人民日益增長的物質文化需求，而且要努力提高醫療保健水平，改善衛生條件。而深化職工醫療保險制度改革，發展醫療保險事業，不僅有利于改善城鎮各類所有制單位職工的醫療服務條件，保障廣大職工都能得到基本的醫療服務，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會進步的重要標志。
二、城鎮職工基本醫療保險制度的建立
國務院在1998年底頒布了《國有建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度的基本框架?！稕Q定》中明確指出，醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
改革開放以來，我國醫療保險制度改革走過了兩個階段：
及時階段是試點階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點。黨的十四屆三中全會提出，要建立社會統籌和個人賬戶相結合的社會醫療保險制度。1994年國務院決定在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行醫療保險制度改革試點。1996年試點工作又擴展到40多個城市。與此同時，上海、海南、深圳、煙臺等地也從本地實際情況出發，以不同形式進行了醫療保險制度的改革。試點的實踐證明，實行社會統籌和個人賬戶相結合的醫療保險制度對保障走過基本醫療、抑制醫療費用過快增長發揮了積極的作用，是符合我國國情的，為在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度探索了路子，積累了經驗。這些經驗被總結到1998年國務院下發的《國務院國有建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中，《決定》提出醫療保險費由用人單位和職工個人共同負擔，并具體規定了單位和個人的繳納比例，用人單位繳費控制在職工工資總額的6％，職工繳費率為本人工資收入的2％，規定了職工看病的較高支付限額和低起付標準?！稕Q定》堅持“低水平，廣覆蓋”、保障職工基本醫療需求的原則，形成了新的籌資機制。通過建立社會統籌與個人賬戶相結合的制度，合理確定基本醫療保險統籌范圍，加強基金管理等制度。
第二階段是從1999年到現在，通過五年多的努力已經初步建立起城鎮職工基本醫療保險制度，通過四個方面的標志可以說明這一情況。
及時標志是，醫療保險制度的政策體系基本完備?？傮w的政策體系包括四個系統、三個層面。四大體系統分別是：基本醫療保險政策系統，基本醫療保險管理系統，多層次醫療保障體系以及 醫藥衛生體制配套改革系統。三個層面是：國務院1998年的44號文件及有關配套文件確定的基本政策層面；各省，自治區直轄市的總體規劃和有關配套措施的組織推動層面；統籌地區實施方案和配套文件的具體政策和管理層面。既有宏觀，又有微觀，可以說是系統初成。
第二個標志是，基本醫療保險制度在全國大多數地區組織實施。據統計，截止今年3月底全國342個地級以上城市已經啟動醫療保險制度改革，實施面達到98％。實際繳費參保人數突破了1億人，占全部應參保人數的56％。
第三標志是，啟動城市的運行比較穩定，醫療保險新機制開始發揮作用。具體表現在以下四個方面：
（1）穩定的籌資機制保障了醫療保險制度社會共濟目標的實現，基本醫療保障基金有了穩定的資金來源。既保障了所有參保職工的基本醫療需求，又解決了過去長期存在的拖欠職工醫療費和醫院醫療費問題。從各地情況來看，盡管職工對某些政策和管理或多或少有一些意見，但普遍反映現在看病不再有顧慮；盡管醫生對嚴格的醫療保險費用結算管理有一些看法，但普遍感到，有醫保基金支撐不再擔心提供醫療服務沒人給錢。在許多城市醫療保險基金已經成為維持醫療機構正常運行并不斷發展的主要資金來源。
（2）醫療保險的費用分擔機制增強了參保職工的費用意識和自我保障意識，促進了患者的理性消費，遏制了醫療費用的浪費，也在一定程度上促進了衛生資源的合理利用。
（3）多層次的醫療保障體制發揮了多種功能的作用，保障了新舊制度平衡過渡。在基本醫療的保險基礎上，各種補充性保障措施分解了基本醫療保險基金的風險，均衡個人負擔，滿足了多層次醫療需求。許多職工反映，基本醫療保險是參保職工的“陽光基金”，公務員醫療補助、職工大額醫療費用補助等補充保障措施，是大病患者的“定心丸”。
（4）醫療保險服務管理機制不僅保障了醫療保險制度目標的實現，也促進了醫療機構的改革和發展。各地圍繞工作重點，完善管理措施，增強管理手段，強化管理監督，使醫療保險管理服務水平和質量上了一個新臺階，大部分城市實現了醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構的直接結算，在醫療保險日常管理中實現了就醫信息與結算數據的實時傳輸監控和網上結算。
第四個標志是，醫療保險管理系統初步建成。到目前為止，全國絕大多數地區已經在各個管理層基本建成了統一的醫療保險管理系統。除極少數地區外，各項醫療保險保障管理職能基本劃轉到位，實現了醫療保險統一管理，各項管理制度基本完善；除少數市縣外，多數地區建立了省市縣三級醫療保險行政管理機構和經辦機構全國已有一支7萬多人的干部隊伍。70％以上的統籌地區建立了比較先進的醫療保險計算機網絡，為實施醫療保險管理提供了技術保障。
三、改革進程這依然存在的問題
目前還存在一些亟待解決的問題和矛盾，主要是：各地改革進展很不平衡，針對醫療保險，地級城市啟動多，大城市啟動的少，雖然已經運轉起來，但是覆蓋人群還比較少，機關事業單位參保較多，困難企業參保較少，許多中央企業還沒有真正按照屬地管理原則；參加統籌地區的醫療保險，醫療費用分擔過重，就醫手續過于復雜，解決困難人群醫療保障制度的措施還不完善，建立健全多層次的醫療保障體系的任務還十分艱巨，《工傷保險》、《公務員醫療補助》、《大病補助》以及《生育保險》等等，一部分地區出臺，還有一部分地區沒出臺，所以醫療保險管理特別是基礎管理亟需進一步規范和加強。
四、城鎮職工基本醫療保險制度的完善和發展
從整體上看，我國的基本醫療保險制度建設還處于“初級階段”，無論是制度建設，還是管理服務都面臨著艱巨的任務。要建立一個完善的醫療保障體系，還需要做出長期艱苦的努力：
一是完善醫療保險政策體系。完善醫療保險政策體系，即在建立基本醫療保險制度的同時，針對不同人群，制定相關配套政策，逐步形成以基本醫療保險制度為主體，以公務員醫療補助，大額醫療費用補助，企業補助醫療保險和職工醫療互助為補充，以社會醫療救助為“保底線”的多層次醫療保障體系，同時還要研究如何發揮商業醫療保險的優勢，使兩者優勢互補，有機銜接。
二是規范和強化基礎管理，提高管理服務水平。規范和強化醫療保險服務管理，是搞好醫療保險工作的基礎，它關系到改革能否繼續深入，新制度能否健康運行，從而奠定醫療保險事業長遠健康發展的基礎。因此必須掌握醫療保險管理的基本要求，重點解決醫療保險管理中文秘站版權所有存在的突出問題，主要是細化定點醫療機構和定點藥店管理，完善醫療保險管理制度，建立健全醫療保險管理監測預警系統，切實加強醫療保險基金的支出管理，解決有關人員醫療保障等項工作。具體從以下六個方面做起：
（1）完善和加強醫療保險服務管理方面，要進一步明確和細化醫療機構與零售藥店資格的條件。要按照方便職工就醫購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規模的、不同所有制的各類醫療機構和零售店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區衛生服務組織等基層醫療機構的定點范圍，對定點零售藥店要強化藥師配備和處方管理等條件的審查，對從醫院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。
（2）要進一步完善和細化醫療保險管理措施，確定定點醫療機構和定點零售藥店時，必須鑒定定點協議。同時在定點協議中要明確醫療服務內容服務質量和費用的控制指標，對部分定點醫療機構，可以將管理措施落實到具體科室和人員。要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制，對違規行為和違規費用要明確違約責任。
（3）強化基本醫療保險用藥，對診療和醫務設施等醫療服務項目及費用支出加強管理。嚴格執行國家基本醫療保險用藥的規定，在與定點醫療機構的定點協議中要根據定點醫療機構的級別和?？铺攸c，對定點醫療機構的基本醫療保險用藥目錄內藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員 用藥總費的比例等提出具體指標，在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、大型設備檢查一次性醫用材料使用的控制措施，對住院醫療服務，要明確人均住院費用和人均住院天數的控制指標。
（4）建立醫療保險監督檢查制度。要充分利用醫療保險管理信息系統，動態監控定點醫療機構和定點藥店的醫療服務和醫療費用發生情況，建立醫療保險日常監督管理制度。要提供向社會公開定點醫療機構醫療費用發生情況和藥品價格信息，建立醫藥專家委員會，聘請義務督查員等措施，對定點醫療機構和定點藥店執行醫療保險政策、服務質量和收費等情況進行輿論和社會監督。
（5）妥善處理醫療費用個人負擔問題。要加強宣傳，提高廣大參保人員對醫療保險制度改革意義的理解和認識，堅持建立合理的醫療費用分擔機制的改革方向。
（6）提高醫療保險管理服務水平。要加強基礎設施建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規范和簡化業務流程。
三是以解決困難群體醫療保障問題為重點，加快建立多層次醫療保障體系。解決困難群體的醫療保障問題，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，是我們當前亟需解決的重點和難點問題，我們應當從講政治的高度，努力做好這項工作。要對困難人群進行分類研究，切實解決好包括國有企業困難職工和退休人員在內的困難群體的醫療保障問題。對有部分繳費能力的困難企業，可按照適當降低單位繳費率、先建立統籌基金、暫不建立個人賬戶的辦法，納入基本醫療保險范圍，保障其職工相應的醫療保險待遇等。對無力參保的困難企業職工，要通過探索建立社會醫療救助制度等方式，妥善解決其醫療保障問題。對關閉，破產國有企業的退休人員（包括醫療保險制度改革前已關閉、破產的原國有企業退休人員），要充分考慮這部分人員醫療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫療保險待遇。對仍在再就業中心的國有企業下崗職工，要繼續按照“三三制”原則，落實基本醫療保險費資金。對出中心解除勞動關系的人員，已經再就業并建立勞動關系的，應繼續將其納入基本醫療保險范圍。各地要根據當地醫療保險制度規定，結合實際，制定靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法，將其納入基本醫療保險，并根據繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業人員可通過職業介紹中心等勞動人事機構代辦醫療保險的方式實現整體參保，同時做好有關服務管理工作
四是繼續穩步擴大醫療保險覆蓋面，重點突破，條塊聯動，整體推進?！爸攸c突破”的對象是：省會城市等大中城市中，未參保單位和人群，包括非國有經濟單位及其從業者，及覆蓋面低于60％的市縣。具體做法是要抓住重點，即抓重點城市以及重點單位，重點人群。抓住重點城市，一是直轄市和。省會城市，要力爭這些城市的參保率達到60％。二是抓縣級統籌地區，縣級統籌要全部啟動，并完成覆蓋率40％以上。抓重點單位，主要是落實中央部署單位和省屬單位屬地參保問題，力爭使這些單位的參保率達到90％。目前這些單位還有320萬人沒有參保，按照屬地原則參加醫療保險，不僅有利于各地區醫療保險的平穩運行，更重要的是有利于這些單位的改革與長遠發展。抓重點人群，是對一些統籌地區主要啟動機關事業單位而企業沒有參加的，應著力將有條件的企業納入醫療保險范圍，對個體經濟組織還沒有提出具體參保辦法的地方應盡快提出方案，并逐步將其納入參保范圍。要爭取在解決困難企業參保、出中心解除勞動關系人員參?；蚪永m保險問題上有所突破，要在探索靈活就業人員參保管理上有所創新?！皸l塊聯動”就是市直和區縣，機關事業和企業，國有單位和非國有單位，中央企業和地方企業，都要按照屬地管理原則參加統籌地區的醫療保險。
醫療保險管理，是一項復雜的系統工程，具有很強的專業性，需要不斷探索完善。醫保改革4年多，人們可喜地看到，醫保管理在醫保改革中起到了決定性的作用。7萬多人的醫保隊伍已經形成了一種良性互動的工作機制，他們正在用自身樹立起了“忠誠為民、維權楷?！钡牧己眯蜗?，推動著醫保改革向縱深發展。
醫療保險論文:醫療保險制度建設論文
醫療保險制度建設論文
醫療保險制度是國家政治經濟改革的必然成果，誠如__x所說：“市場經濟和社會保障是一對孿生體，不搞好社會保障，市場經濟體制就建立不起來?！庇纱丝梢姡S著經濟體制改革的深化，醫保改革也相應具有責任感和緊迫感。
醫療保險制度建設涉及到兩個方面，一個是強制性的國家制度的制定，為什么要制定這個制度和怎樣推行這項制度，屬于制度倫理的范疇。再一個是醫療保險機構和參保人員之間關系，則帶有明顯的市場經濟特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個方面都存在著諸多理倫和實踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。
及時：制度倫理
社會保障是國際社會通行的制度，不論什么國家，什么制度性質，都有一個社會保障的問題。我們國家也不例外，此前的公費醫療和勞保醫療是計劃經濟時代的產物，現在搞市場經濟，醫療保險制度應運而生。
首先，從國家倫理來看，它是社會經濟發展的結果，同時也是為促進社會經濟持續發展的穩壓器。從制度確立來看，一方面反映了國家為進一步促進改革開放、發展經濟而作出的努力，另一方面，也反映出經濟增長的成果為全社會各階層共享的意愿。
其次，從個人倫理來看，醫保制度體現了對人的生命權的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的低限度的生存權利。1976年《公民權利和政治權利國際公約》規定：“在任何情況下不得剝奪一個人民自己的生存手段”。我國政府關于人權問題的白皮書《中國的人權狀況》也指出：“對于一個國家和民族來說，人權首先是人民的生存權。沒有生存權，其他一切人權均無從談起”。所以，醫保制度體現了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。
從上可見，無論是從制度制定者，還是從個人角度來看，醫保制度都體現出了社會道德倫理內涵，特別是在具體實施中，它體現出了互助共濟，風險分擔的社會關系，參保人員特別是重病患者在這種關系中自然享受社會救助。所以，從制度上看，它表現出了對生命的關懷，從社會關系上看，體現了一方有難，八方支援的風尚。
但是，在實踐的層面上，往往是很難實現這種普遍的倫理意義的。
首先，醫療保險制度不是無償的公共福利，不是“陽光普照”，單位不繳費，個人不繳費，就不能獲得參保主體資格，相應地也就不能享受最基本的醫療保險待遇。因此，這種醫保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業和人群，而那些不愿參保的企業內的職工或低收入繳不起費用的人員，只能在“醫保局”的大門外望之興嘆。
這個矛盾和現狀反映了醫保制度倫理實現的有限性，也即其表現出的不公平。這個不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉不公平，地區不公平。20__年，世界衛生組織對191個會員國衛生系統的公平性進行評估，中國排名第188位，倒數第4。這個排名給我們最強有力的啟示應當是：加大醫保改革力度，努力實現醫保制度對社會全體人員的惠利。
任務艱巨，時間迫切。副部長__x說：“不斷擴大醫療保險覆蓋面，不僅僅是量的擴大，而且也是質的提升；不僅僅是實現大數法則的內在要求，也是體現制度的公平性、包容性的內在要求，不僅僅是擴大基金支撐能力的業務需要，也是堅持以人為本，促進改革發展和維護穩定大局的客觀要求”。這段講話不僅說明了醫保改革的業務要求，而且也指出了醫保改革要實現的制度的倫理目標。文秘站版權所有，全國文秘工作者的__!
第二：契約倫理
契約，并不是一個新的概念。契約制度早在我國先秦時代已有，政治活動中，各諸侯國訂立的盟約，就是一種政治契約。商業活動中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統治者奉行重農抑商政策，因此契約對社會生活的影響的范圍很小，沒有得到進一步發展。
在今天，隨著社會主義市場經濟制度的確立和發展，契約的作用也逐漸發揮出來，經濟生活逐步契約化，并引起社會生活諸多領域的契約化。市場經濟就是一種契約經濟。契約中蘊含著豐富的倫理內涵。
就醫保法則所界定的參保人員的權利和義務來看，其實際內容也即是醫保機構和參保人之間的一種契約關系。從理倫層面上講，它是一組保障，是就醫療活動中繳費與享受，權利與義務的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應履行契約所包含的法的規定性，這種信守就是契約的倫理精神。
但是，從實際情況來看，醫保在諸多方面沒能體現這種倫理，并因此成為制約醫保改革的路障。舉一個例子說明一下。
契約雙方的合作關系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協作。但我們在醫保實踐中，看到了許多不合作行為。
例如醫務人員在為病人開方治療中，開出大量非國家醫保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負擔（醫藥費）損害參保人員利益，敗壞了醫保聲譽，嚴重影響了參保職工與醫保機構的關系。
又如醫務人員（定點藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復雜形態，這種不協作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫?；鸬陌踩】颠\行。
結語
對社會保障（包括醫保）作倫理學的思考，可以使我們認識到人是我們的目的，對人的關懷，對生命的關懷是醫保工作的出發點和歸宿，這有助于我們認識到自身工作責任感和使命感。
契約倫理是市場經濟條件下的社會倫理，有助于我們認清原先的公費醫療實質上是一種身份倫理（專制倫理或等級制倫理），也有助于我們在今天的醫保工作中逐步消滅這種差別，以真正建立符合市場經濟制度下的醫保體系。
契約倫理以誠信和協作為基礎，從這兩個道德方面來看，我們的醫保工作事實存在諸多問題，亟待進一步規范和改善。這些，正是我們剖析醫保制度的倫理內涵的目的之所在，并期望通過這樣的思考來進一步推進醫保改革，完善醫保機制。
醫療保險論文:城鎮職工基本醫療保險制度改革的論文
城鎮職工基本醫療保險制度改革的論文
城鎮職工基本醫療保險制度改革論文
淺議我國城鎮職工基本醫療保險制度的建立和完善
城鎮職工基本醫療保險制度是我國現行的基本醫療制度，它是1998年底，在改變了原計劃經濟體制下形成的公費和勞保醫療制度而建立起來的一種適應社會主義市場經濟體制的新型醫療保障制度。
一、建立城鎮職工基本醫療保險制度的必要性
我國原有的機關事業單位公費醫療制度和國有企業勞保醫療制度是二十世紀五十年代初期建立的。它對于保障職工身體健康、維護社會穩定起到了重要作用。但是隨著社會經濟的發展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩定的籌資機制，國家和用人單位包攬過多，醫療費增長過快，各級財政和企事業單位負擔沉重；公費醫療管理不善，對醫、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費嚴重，覆蓋面低，社會共濟功能差，一部分職工基本醫療得不到應有的保障，而一部分人又存在著超前消費現象。因此，國務院決定進行城鎮職工基本醫療保險制度改革，目的是要根本改變計劃經濟體制下形成的、由國家和單位包攬下來的公費及勞保醫療制度，建立適應市場經濟體制要求的、用人單文秘站版權所有位和職工個人共同負擔的醫療保險制度。
醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，積極推進城鎮職工醫療保險制度建設，完善社會保險體系，關系到改革發展和穩定大局，對我國社會主義現代化建設跨世紀戰略目標的實現具有重要的意義。
及時，實行職工基本醫療保險制度是實現國有企業改革和發展目標的迫切需要。黨中央、國務院提出用三年左右的時間通過改革、改組、改造和加強管理，使大多數國有大中型企業初步建立現代企業制度。實現這一目標的根本性措施，就是鼓勵兼并，規范破產，下崗分流，減員增效和實施再就業工程。由于歷史上形成的多方面原因，現有國有企業人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經濟發展的客觀要求，也是國有企業改革的重要組成內容。而要做好下崗分流，減員增效，一個重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫療服務在內的基本生活保障，建立覆蓋城鎮所有單位和職工的醫療保險制度，保障職工的基本醫療服務，這樣才有利于轉變職工就業觀念，拓寬就業渠道，從而加快國有企業改革的進程。
第二，建立職工基本醫療保險制度是建立社會主義市場經濟體制的必然要求。我國經濟體制改革的根本目標是要建立社會主義市場經濟體制，市場經濟是競爭性的經濟，在實行社會主義市場經濟的條件下，政府必須在宏觀調控的基礎上提倡和保護競爭，形成充滿活力和富有效率的經濟運行體制，以利于不斷解放生產力，更好地發展經濟。與此同時，政府還必須通過建立養老、醫療和失業保險制度，來分散和化解由市場競爭帶來的風險，維護社會公平和穩定，建立具有“安全網”和“穩定器”功能的社會保障制度，保障廣大職工老有所養，病有所醫，失業有救濟。這是政府的基本社會職能，也是我國《憲法》和《勞動法》賦予職工的基本權利。然而，職工醫療保險制度改革相對滯后，只有加快這向改革，建立健全社會保障體系，才能加快建立社會主義市場經濟體制的進程。
第三，建立職工基本醫療保險制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國改革開放和發展經濟的根本目的。我們必須在發展經濟的基礎上，使全國人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進。這就要求不僅要滿足人民日益增長的物質文化需求，而且要努力提高醫療保健水平，改善衛生條件。而深化職工醫療保險制度改革，發展醫療保險事業，不僅有利于改善城鎮各類所有制單位職工的醫療服務條件，保障廣大職工都能得到基本的醫療服務，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會進步的重要標志。
二、城鎮職工基本醫療保險制度的建立
國務院在1998年底頒布了《國有建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度的基本框架。《決定》中明確指出，醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
改革開放以來，我國醫療保險制度改革走過了兩個階段：
及時階段是試點階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點。黨的十四屆三中全會提出，要建立社會統籌和個人賬戶相結合的社會醫療保險制度。1994年國務院決定在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行醫療保險制度改革試點。1996年試點工作又擴展到40多個城市。與此同時，上海、海南、深圳、煙臺等地也從本地實際情況出發，以不同形式進行了醫療保險制度的改革。試點的實踐證明，實行社會統籌和個人賬戶相結合的醫療保險制度對保障走過基本醫療、抑制醫療費用過快增長發揮了積極的作用，是符合我國國情的，為在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度探索了路子，積累了經驗。這些經驗被總結到1998年國務院下發的《國務院國有建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中，《決定》提出醫療保險費由用人單位和職工個人共同負擔，并具體規定了單位和個人的繳納比例，用人單位繳費控制在職工工資總額的6％，職工繳費率為本人工資收入的2％，規定了職工看病的較高支付限額和低起付標準。《決定》堅持“低水平，廣覆蓋”、保障職工基本醫療需求的原則，形成了新的籌資機制。通過建立社會統籌與個人賬戶相結合的制度，合理確定基本醫療保險統籌范圍，加強基金管理等制度。
第二階段是從1999年到現在，通過五年多的努力已經初步建立起城鎮職工基本醫療保險制度，通過四個方面的標志可以說明這一情況。
及時標志是，醫療保險制度的政策體系基本完備?？傮w的政策體系包括四個系統、三個層面。四大體系統分別是：基本醫療保險政策系統，基本醫療保險管理系統，多層次醫療保障體系以及 醫藥衛生體制配套改革系統。三個層面是：國務院1998年的44號文件及有關配套文件確定的基本政策層面；各省，自治區直轄市的總體規劃和有關配套措施的組織推動層面；統籌地區實施方案和配套文件的具體政策和管理層面。既有宏觀，又有微觀，可以說是系統初成。
第二個標志是，基本醫療保險制度在全國大多數地區組織實施。據統計，截止今年3月底全國342個地級以上城市已經啟動醫療保險制度改革，實施面達到98％。實際繳費參保人數突破了1億人，占全部應參保人數的56％。
第三標志是，啟動城市的運行比較穩定，醫療保險新機制開始發揮作用。具體表現在以下四個方面：
（1）穩定的籌資機制保障了醫療保險制度社會共濟目標的實現，基本醫療保障基金有了穩定的資金來源。既保障了所有參保職工的基本醫療需求，又解決了過去長期存在的拖欠職工醫療費和醫院醫療費問題。從各地情況來看，盡管職工對某些政策和管理或多或少有一些意見，但普遍反映現在看病不再有顧慮；盡管醫生對嚴格的醫療保險費用結算管理有一些看法，但普遍感到，有醫?；鹬尾辉贀奶峁┽t療服務沒人給錢。在許多城市醫療保險基金已經成為維持醫療機構正常運行并不斷發展的主要資金來源。
（2）醫療保險的費用分擔機制增強了參保職工的費用意識和自我保障意識，促進了患者的理性消費，遏制了醫療費用的浪費，也在一定程度上促進了衛生資源的合理利用。
（3）多層次的醫療保障體制發揮了多種功能的作用，保障了新舊制度平衡過渡。在基本醫療的保險基礎上，各種補充性保障措施分解了基本醫療保險基金的風險，均衡個人負擔，滿足了多層次醫療需求。許多職工反映，基本醫療保險是參保職工的“陽光基金”，公務員醫療補助、職工大額醫療費用補助等補充保障措施，是大病患者的“定心丸”。
（4）醫療保險服務管理機制不僅保障了醫療保險制度目標的實現，也促進了醫療機構的改革和發展。各地圍繞工作重點，完善管理措施，增強管理手段，強化管理監督，使醫療保險管理服務水平和質量上了一個新臺階，大部分城市實現了醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構的直接結算，在醫療保險日常管理中實現了就醫信息與結算數據的實時傳輸監控和網上結算。
第四個標志是，醫療保險管理系統初步建成。到目前為止，全國絕大多數地區已經在各個管理層基本建成了統一的醫療保險管理系統。除極少數地區外，各項醫療保險保障管理職能基本劃轉到位，實現了醫療保險統一管理，各項管理制度基本完善；除少數市縣外，多數地區建立了省市縣三級醫療保險行政管理機構和經辦機構全國已有一支7萬多人的干部隊伍。70％以上的統籌地區建立了比較先進的醫療保險計算機網絡，為實施醫療保險管理提供了技術保障。
三、改革進程這依然存在的問題
目前還存在一些亟待解決的問題和矛盾，主要是：各地改革進展很不平衡，針對醫療保險，地級城市啟動多，大城市啟動的少，雖然已經運轉起來，但是覆蓋人群還比較少，機關事業單位參保較多，困難企業參保較少，許多中央企業還沒有真正按照屬地管理原則；參加統籌地區的醫療保險，醫療費用分擔過重，就醫手續過于復雜，解決困難人群醫療保障制度的措施還不完善，建立健全多層次的醫療保障體系的任務還十分艱巨，《工傷保險》、《公務員醫療補助》、《大病補助》以及《生育保險》等等，一部分地區出臺，還有一部分地區沒出臺，所以醫療保險管理特別是基礎管理亟需進一步規范和加強。
四、城鎮職工基本醫療保險制度的完善和發展
從整體上看，我國的基本醫療保險制度建設還處于“初級階段”，無論是制度建設，還是管理服務都面臨著艱巨的任務。要建立一個完善的醫療保障體系，還需要做出長期艱苦的努力：
一是完善醫療保險政策體系。完善醫療保險政策體系，即在建立基本醫療保險制度的同時，針對不同人群，制定相關配套政策，逐步形成以基本醫療保險制度為主體，以公務員醫療補助，大額醫療費用補助，企業補助醫療保險和職工醫療互助為補充，以社會醫療救助為“保底線”的多層次醫療保障體系，同時還要研究如何發揮商業醫療保險的優勢，使兩者優勢互補，有機銜接。
二是規范和強化基礎管理，提高管理服務水平。規范和強化醫療保險服務管理，是搞好醫療保險工作的基礎，它關系到改革能否繼續深入，新制度能否健康運行，從而奠定醫療保險事業長遠健康發展的基礎。因此必須掌握醫療保險管理的基本要求，重點解決醫療保險管理中存在的突出問題，主要是細化定點醫療機構和定點藥店管理，完善醫療保險管理制度，建立健全醫療保險管理監測預警系統，切實加強醫療保險基金的支出管理，解決有關人員醫療保障等項工作。具體從以下六個方面做起：
（1）完善和加強醫療保險服務管理方面，要進一步明確和細化醫療機構與零售藥店資格的條件。要按照方便職工就醫購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規模的、不同所有制的各類醫療機構和零售店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區衛生服務組織等基層醫療機構的定點范圍，對定點零售藥店要強化藥師配備和處方管理等條件的審查，對從醫院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。文秘站版權所有
（2）要進一步完善和細化醫療保險管理措施，確定定點醫療機構和定點零售藥店時，必須鑒定定點協議。同時在定點協議中要明確醫療服務內容服務質量和費用的控制指標，對部分定點醫療機構，可以將管理措施落實到具體科室和人員。要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制，對違規行為和違規費用要明確違約責任。
（3）強化基本醫療保險用藥，對診療和醫務設施等醫療服務項目及費用支出加強管理。嚴格執行國家基本醫療保險用藥的規定，在與定點醫療機構的定點協議中要根據定點醫療機構的級別和專科特點，對定點醫療機構的基本醫療保險用藥目錄內藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參 保人員用藥總費的比例等提出具體指標，在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、大型設備檢查一次性醫用材料使用的控制措施，對住院醫療服務，要明確人均住院費用和人均住院天數的控制指標。
（4）建立醫療保險監督檢查制度。要充分利用醫療保險管理信息系統，動態監控定點醫療機構和定點藥店的醫療服務和醫療費用發生情況，建立醫療保險日常監督管理制度。要提供向社會公開定點醫療機構醫療費用發生情況和藥品價格信息，建立醫藥專家委員會，聘請義務督查員等措施，對定點醫療機構和定點藥店執行醫療保險政策、服務質量和收費等情況進行輿論和社會監督。
（5）妥善處理醫療費用個人負擔問題。要加強宣傳，提高廣大參保人員對醫療保險制度改革意義的理解和認識，堅持建立合理的醫療費用分擔機制的改革方向。
（6）提高醫療保險管理服務水平。要加強基礎設施建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規范和簡化業務流程。
三是以解決困難群體醫療保障問題為重點，加快建立多層次醫療保障體系。解決困難群體的醫療保障問題，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，是我們當前亟需解決的重點和難點問題，我們應當從講政治的高度，努力做好這項工作。要對困難人群進行分類研究，切實解決好包括國有企業困難職工和退休人員在內的困難群體的醫療保障問題。對有部分繳費能力的困難企業，可按照適當降低單位繳費率、先建立統籌基金、暫不建立個人賬戶的辦法，納入基本醫療保險范圍，保障其職工相應的醫療保險待遇等。對無力參保的困難企業職工，要通過探索建立社會醫療救助制度等方式，妥善解決其醫療保障問題。對關閉，破產國有企業的退休人員（包括醫療保險制度改革前已關閉、破產的原國有企業退休人員），要充分考慮這部分人員醫療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫療保險待遇。對仍在再就業中心的國有企業下崗職工，要繼續按照“三三制”原則，落實基本醫療保險費資金。對出中心解除勞動關系的人員，已經再就業并建立勞動關系的，應繼續將其納入基本醫療保險范圍。各地要根據當地醫療保險制度規定，結合實際，制定靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法，將其納入基本醫療保險，并根據繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業人員可通過職業介紹中心等勞動人事機構代辦醫療保險的方式實現整體參保，同時做好有關服務管理工作
四是繼續穩步擴大醫療保險覆蓋面，重點突破，條塊聯動，整體推進。“重點突破”的對象是：省會城市等大中城市中，未參保單位和人群，包括非國有經濟單位及其從業者，及覆蓋面低于60％的市縣。具體做法是要抓住重點，即抓重點城市以及重點單位，重點人群。抓住重點城市，一是直轄市和。省會城市，要力爭這些城市的參保率達到60％。二是抓縣級統籌地區，縣級統籌要全部啟動，并完成覆蓋率40％以上。抓重點單位，主要是落實中央部署單位和省屬單位屬地參保問題，力爭使這些單位的參保率達到90％。目前這些單位還有320萬人沒有參保，按照屬地原則參加醫療保險，不僅有利于各地區醫療保險的平穩運行，更重要的是有利于這些單位的改革與長遠發展。抓重點人群，是對一些統籌地區主要啟動機關事業單位而企業沒有參加的，應著力將有條件的企業納入醫療保險范圍，對個體經濟組織還沒有提出具體參保辦法的地方應盡快提出方案，并逐步將其納入參保范圍。要爭取在解決困難企業參保、出中心解除勞動關系人員參保或接續保險問題上有所突破，要在探索靈活就業人員參保管理上有所創新?！皸l塊聯動”就是市直和區縣，機關事業和企業，國有單位和非國有單位，中央企業和地方企業，都要按照屬地管理原則參加統籌地區的醫療保險。
醫療保險管理，是一項復雜的系統工程，具有很強的專業性，需要不斷探索完善。醫保改革4年多，人們可喜地看到，醫保管理在醫保改革中起到了決定性的作用。7萬多人的醫保隊伍已經形成了一種良性互動的工作機制，他們正在用自身樹立起了“忠誠為民、維權楷模”的良好形象，推動著醫保改革向縱深發展。
醫療保險論文:醫療保險基金績效審計論文
一、醫療保險基金績效審計的目標
醫療保險基金績效審計的總體目標是對基金使用情況做出客觀、科學合理的審計評價，揭露和反映制約發揮醫療保險基金效益、效果和效率的體制性、機制性問題，為制定科學有效的醫療保險政策“頂層設計”提供依據，為建立完善多層次多元化的醫療保險體系提出切實可行的意見建議，以改進資金管理、強化制度控制，形成完善的醫療保險基金管理和使用制度體系。醫療保險基金績效審計的具體目標是要建立合理、高效的基金管理機制，形成科學的制度化約束，揭露和反映可能存在的資金配置不當、管理不善、損失浪費、利用率低下等問題，解決由于內部控制辦法不完善、管理體制和機制不順暢等體制性障礙、制度性缺陷等原因造成的體制機制性問題，提高資金使用效率和效果。
二、醫療保險基金績效審計的重點
（一）醫療保險基金績效審計的主要方面
應重點對醫療保險基金管理成本水平、資金收益水平、計劃目標完成水平以及實際保障水平進行評價。其中，基金管理成本水平又包括管理機構人員數量的適當性水平、結構的合理性水平和運行經費水平。實際保障水平又包括覆蓋面水平、支出公平性水平、支出合理性水平、整體保障能力水平等。
（二）醫療保險基金績效審計的重要評價指標
醫療保險基金績效審計主要的定性評價指標有：參保人員的正確性水平、資金給付的合規性水平、資金給付的正常性水平、參保對象的滿意度水平等。主要的定量評價指標有：基金支出財政負擔率水平、繳費率水平、基金結余率水平、基金收益率水平、保障系數水平、參保率水平、實支率水平等。
三、如何實現醫療保險基金績效審計目標
（一）關注醫療保險基金運行中存在的體制機制性問題
目前我國處于經濟社會的轉型時期，醫療保險基金管理中資金籌集、管理和使用的標準不統一。近年來，國家加大對社保制度的“頂層設計”，對醫療保險政策不斷調整和優化，審計實施過程中，應熟練掌握各項政策內容，以相關法律法規為依據，了解政策執行的合理性和可操作性等政策貫徹執行情況，加強對資金管理的效果評價，及時查找發現制約醫療保險基金發揮效益的體制機制性問題。除了對醫療保險宏觀政策的關注外，還應當對基金管理運行中內部控制的有效性進行審計，主要包括：一是資金管理的合規性水平。即財政部門管理的社保專項資金和經辦機構管理的醫療保險基金會計核算的規范性。二是業務流程的合規性水平，即基金的籌集、管理、使用等方面內控制度的健全性和執行的有效性。三是內部稽核的有效性水平。即內部稽核部門能否及時發現可能存在的問題并督促整改，堵塞漏洞，規范經辦機構工作流程，保障資金安全。
（二）關注醫療保險基金各運行環節
醫療保險基金征繳環節。一是征繳擴面情況，對基金管理機構能否不斷擴大參保覆蓋面、較大程度將群眾納入到醫療保障體系當中、提升擴面征繳工作水平進行評價；二是醫療保險費征收情況，主要是對管理機構能否及時足額征收醫療保險費的情況進行評價，審核有無存在故意降低繳費標準或拖欠、拒繳保險費的情況以及有無違規核銷保險費等問題。對未及時繳納醫療保險費的單位，應加大催繳力度，同時基金管理部門可以定期對醫保費的征繳管理情況進行公示，強化對醫療保險基金的安全、完整性的公共監督。醫療保險基金管理環節。一是問題整改情況，即以前年度審計發現的問題是否及時整改落實，對審計部門提出的建議是否采納，被擠占挪用的醫療保險基金是否按規定收回；二是基金保值增值管理是否有效、是否合法合規，關注是否存在擠占挪用的問題，資金的保值增值情況，是否存在違規購買高風險投資品種等問題。醫療保險基金支付環節。主要是按照規定用途使用資金情況，查證是否列支不應由醫療保險基金負擔的支出以及有無拖欠截留、擅自改變用途、擴大開支范圍等問題。
（三）加大醫療保險基金績效審計實施力度
1.確定審計重點。
實施醫療保險基金績效審計，關注政策執行、資金管理、經辦流程以及資金征繳、管理和使用情況，對醫療保險基金各個層面和環節的管理進行切實的審計監督，重點對醫療保險基金社會效益水平進行分析與評價，從制度制定的合理性、公平性和政策執行的有效性、效果性以及資金的安全性等開展審計，研究分析基金管理運行中的薄弱環節和制約資金有效發揮作用的因素，解決體制機制性問題。
2.創新審計方式方法。
隨著醫療保險體系保障范圍的不斷擴大和保障程度的提高，醫療保險基金管理部門業務辦理信息系統數據龐大，僅僅靠查閱檔案、賬表和憑證已經不能滿足審計全覆蓋的要求，這就需要加強審計資源、組織方式、技術方法和質量管理的創新。應統籌調配審計力量，優化審計組成員專業結構，建立相互協調、優勢互補、資源共享的審計工作機制，增強審計的整體性和宏觀性。積極推進計算機審計，運用數據庫知識對基金信息管理系統中的資金征收、管理和使用的業務數據進行和有效審核，確保審計的性，同時可以利用醫療保險基金聯網審計對醫療保險基金的業務辦理進行即時、動態的跟蹤審計，、實時反映可能存在的問題，提高審計質量，控制審計風險。
3.建立科學的評價體系。
搞好綜合分析，建立科學客觀的評價體系，是開展醫療保險基金審計的重要環節。要積極探索財務收支審計與效益審計相結合的有效途徑，對基金使用的經濟效益、社會效益給予客觀評價，審核各項管理是否按照規定的要求操作，評價資金使用的效果性。有針對性地提出完善政策法規、改進工作、加強管理的意見和建議，服務于制度建設。
4.提升審計人員專業素質。
要通過崗位培訓、后續教育和工作實踐等方式，培養審計人員分析、判斷審計事項和剖析、查證問題以及作出客觀公正審計評價的能力，逐步提高審計人員發現問題后分析深層次原因、提出合理建議、推動解決問題的素質，建設一支素質高、專業強的審計隊伍，使審計真正發揮在推動完善國家醫療保障體系建設中的作用。目前我國正處于經濟社會的轉型時期，多層次、多元化的醫療保險體系正在不斷完善，通過開展醫療保險基金績效審計，進一步改進審計方式方法，拓寬醫療保險基金審計范圍，將醫療保險基金的管理和使用的效益和效果作為載體，提出進一步完善和優化醫療保障體系的審計意見建議，為醫療保障政策“頂層設計”提供依據，促進我國社會保障體系的不斷發展完善。
作者：郭寧
醫療保險論文:我國醫療保險檔案管理論文
一、醫療保險檔案管理信息化建設綜述
在醫療保險全覆蓋形勢下，醫療保險檔案日益增多，靠傳統紙質檔案管理很難適應醫療保險經辦機構日常管理服務的需要，這就要求各級醫療保險經辦機構不斷探索醫療保險檔案管理信息化建設，實現醫療保險檔案管理紙質檔案與電子檔案的有機結合，在傳統紙質檔案管理的基礎上實現醫療保險檔案的電子化管理，通過計算機、互聯網實現檢索查詢，提高服務效率和服務水平，減輕醫療保險經辦機構管理服務負擔，減少服務對象辦事的等待時間。
二、醫療保險檔案管理信息化建設技術途徑
從發明計算機技術開始，人類經過數十年孜孜不倦的探索和研發，到如今無論從計算機技術還是計算機硬件都有了長足的發展，從DOS操作系統到Windows95、98、2000、Xp到Vista7、8，操作系統日臻完善，計算能力得到極大的提高。計算機硬件技術發展也為日常應用開辟了廣闊的空間，就存儲技術而言，如今辦公用計算機硬盤已經從兆到G再到TB，存儲容量不可同日而語。多媒體技術的廣泛應用也為醫療保險檔案管理信息化提供了堅實的技術支撐，同時也開辟了廣泛的空間。芻議醫療保險檔案管理信息化建設文/王惠娟
1.積極做好醫療保險檔案電子化管理軟件開發工作。
計算機工作是要靠應用軟件來實現的，眾所周知，計算機軟件是人和計算機交流的重要渠道，讓計算機按照人們的思想，做人們想要做的事就必須開發實用軟件。實現醫療保險檔案電子化管理就必須開發出一款簡單實用軟件，微軟Office軟件在全世界暢銷，就是因為它簡單實用功能強大，我們不要求開發出微軟Office軟件水平的醫療保險檔案電子化管理軟件，起碼也要實現全部檔案管理功能，這就要求有關部門加大資金投入，早打算，早安排，盡快開發出適合醫療保險檔案管理的應用軟件。
2.建立醫療保險檔案電子化管理標準和制度。
沒有規矩不成方圓，國家設立國家標準化委員會，對農業標準化、工業標準化、服務業標準化、行業標準化、地方標準化、國際標準化工作進行管理。醫療保險檔案電子化管理也需要建立一套切合實際的國家標準，建立并嚴格執行醫療保險檔案電子化管理制度，這樣對于醫療保險全覆蓋形勢下的醫療保險檔案電子化管理工作勢在必行。
3.培養醫療保險檔案電子化管理人才。
醫療保險檔案電子化管理是一項嶄新的、長期且艱巨的戰略任務，任重道遠。做好這項工作既需要有較高的政治素質又要有良好的職業道德和崇高的敬業精神的人才隊伍，隨著計算機技術、信息技術、Internet技術在檔案領域的應用，電子文件、電子檔案的安全問題對檔案管理人員提出了更高的要求。這就要求我們必須加快人才培養步伐，培養和造就一大批懂業務，鉆研電子技術和計算機技術的人才隊伍，并對醫療保險經辦機構人員開展計算機技術、多媒體技術、電子檔案管理技術培訓，適應醫療保險檔案電子化管理需求，做好醫療保險檔案電子化管理工作。
三、結語
醫療保險檔案管理信息化建設是一項艱苦、長期的任務，任重道遠，盡管這項工作剛剛起步，前景是十分廣闊的，對于加強醫療保險事業管理，提高醫療保險服務水平具有十分重要的意義。由于篇幅所限，本文未能展開討論，僅就有關問題進行粗淺的交流，不當之處歡迎讀者批評指正，也歡迎有識之士參加醫療保險檔案管理信息化建設研討，為這項利國利民的重要工作做得更好而創造條件。
作者：王惠娟 單位：四平市社會醫療保險管理局
醫療保險論文:醫療保險檔案管理論文
1醫療保險檔案信息化建設存在的問題
1.1規范化尚未形成
由于醫療信息化建設逐漸推進，我國的城鎮居民醫療保險檔案已經初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現一個問題，即我國沒有形成規范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫院都依自己的需要建立信息化檔案。不規范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫療保險檔案資料要整合在一起，就有可能會出現丟失數據的問題。
1.2操作化尚未實現
相關的部門領導有時對檔案管理的認知出現問題。他們認為要做好檔案管理就只需要被動的收集和整理資料，這些工作不需要有很大的技術性，于是他們將不能勝任及時線的工作人員調到檔案管理辦公室讓他們繼續發揮余熱。然而隨著經濟的發展和社會節奏的加快，人們對檔案管理的質量要求越來越高，人們要求檔案管理人員能夠主動了解如何才能做好檔案管理工作、如何才能收集到更多檔案資料、如何才能使檔案被更有效的利用。以醫療保險檔案信息化建設來說，人們要求醫療保險檔案的工作人員要熟悉網絡，以信息化的思路看待醫療保險檔案建設的問題；要求他們熟悉計算機操作，能夠的錄入檔案資料；能夠從醫療保險檔案的數據中提煉出更多的有用信息等。
1.3共享化尚未進行
醫療保險檔案資料是帶有隱私性質的檔案資料，在未經持有人允許的情況下，接觸檔案的人不能泄露醫療保險檔案的資料。然而隨著我國信息化建設的推進，信息安全的不足也成為人們憂慮的問題。如果不能給予醫療保險檔案共享平臺一個安全的保障，那么醫療保險檔案共享化就難以持續。
2做好醫療保險檔案信息化建設的對策
2.1完善信息化檔案的標準
要讓醫療保險檔案信息化實現，就要在全國的范圍內統一一個科學的醫療保險檔案建立標準備，它必須要能的記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標準的、錄入的格式必須是統一的、使用的標簽必須是科學的。如果不能做好這一系列的基礎建設工作，那么醫療保險信息化建設的根基會非常薄弱。要確保這個環節能夠順利進行，我國相關的部門要統一建設意見，督促執行過程、嚴格審核結果。
2.2培養現代化管理的人才
醫療保險檔案建設能不能順利進行，與執行該建設的一線工作人員的素質有很大的關系，為了讓醫療保險檔案信息化建設能順利的推進，相關部門的領導必須拋棄陳舊的觀念，用現代化信檔案管理的方式看待醫療保險檔案建設的工作。為了確保一線工作人員的素質，相關部門的管理人要從招聘、培訓、考核這三個方面確保人才的素質。即人力資源管理部門要招聘具有現代化管理經驗、具有較大發展潛力的檔案人員；錄取適當的人選以后，人力資源部門要定期為工作人員培訓，讓他們能擁有現代化的管理意識和管理手段；人力資源部門要擬訂合理的指標考核工作人員的成績，讓他們的成績與經濟收入掛勾。
2.3做好安全化平臺的建設
雖然信息化和共享化即意味著要做好檔案安全工作會比較困難，可是利用先進的科學技術，依然能夠提高醫療保險檔案的保密性。比如醫療保險檔案建設部門要使用先進的網絡技術杜絕有人入侵信息檔案建設的平臺；要求醫療保險檔案持有人牢記調閱醫療保險檔案的密碼，并用多重驗證的方式確保其機密性。
3總結
我國醫療保險檔案信息化的工作正逐漸深入的開展，在深入的過程中可能會種現各種問題，若能提出合理的對策現解醫療保險檔案信息化建設中存在的問題，就能讓信息化建設能夠繼續進行下去。
作者：賈麗敏 單位：吉林省四平市醫療保險管理局
醫療保險論文:醫療保險管理商業保險論文
一、商業保險公司參與社會醫療保險管理的理論依據
可以說，商業保險參與社會醫療保險是政府與市場經濟配置的科學組合。因為此種組合方式是有理論依據的，并非盲從。
1.商業保險和社會保險互動理論。
1.1商業保險與社會保險相互影響。
之所以說商業保險與社會保險相互影響，是因為在我國經濟水平有很大程度上發展的情況下，我國政府大力支持社會保險的發展，此種情況下就使得商業保險與社會保險成為競爭關系，尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險，高收入人群更青睞商業保險情況下，更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務于居民，商業保險和社會保險均在不斷完善保險服務，如此可以使商業保險與社會保險之間相互影響。
1.2商業保險與社會保險相互融合。
商業保險與社會保險之間相互融合，主要體現在兩方面，其一，社會保險具有強制性，要求居民必須參保，受到保護的居民在真正發生事故的時候可以受到理賠，這可以使居民感受到社會保險的重要性，從而提升保險意識。居民保險意識的增強，對于促進商業保險發展非常有利。其二，商業保險的落實，可以為社會保險分擔一部分賠償支付，這可以減輕社會保險壓力。
2.政府職能轉變與購買服務理論。
政府職能轉與購買服務理論主要表現在兩方面。其一，政府職能轉變理論。政府職能的轉變就是根據社會發展和國家發展實際情況，適當的調整功能、內容、方式，使其可以更為合理的落實，更好的管理社會保險。其二，政府購買理論。在我國經濟水平有很大程度提高的情況下，政府需要完善公共服務，促使國民更好的生活，而對社會保險的服務模式，讓市場參與進來，這可以促進社會保險良好發展。
二、商業保險公司參與社會醫療保險管理的典型經驗分析
隨著商業保險公司參與社會保險醫療管理的模式被提出，我國一些地區已經積極落實此種模式，并取得了成功。
1.湛江模式。
2008年7月湛江市政府文件，將城鎮居民醫療保險與新農合合并為“城鄉居民醫療保險”。此種運作體系的落實，就是湛江市政府與人保健康保險公司通過參與運作的醫療保險體系。通過此種醫療保險管理模式的實施，推出了湛江市城鎮職工大額醫療救助保險、湛江市公務員補充醫療保險、湛江市城鄉居民基本醫療大餅補助保險等，這不僅使湛江市居民健康得到了保障，還促進了社會保險和商業保險良好發展。
2.新鄉模式。
在新鄉開啟的商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式是在2004年4月，是新鄉市政府與人壽保險股份有限公司參與的，形成了新型農村合作醫療小組，專門負責新鄉地區合作醫療基金清單的審核、醫療專用帳卡的建立、支付手續的編審、補助審核等，從而為新鄉地區人們提供補助支付窗口，降低居民看病就醫費用。這可以使社會保險和商業保險得到居民的認可，為促進我國社會保險和醫療保險良好發展創造條件。
3.江陰模式。
在江陰市落實的商業保險公司參與社會醫療保險管理，是這種模式真正在我國落實的試點地區。江陰市政府在全市范圍內開展新型農村合作醫療保險制度，由太平洋人壽保險公司江陰分公司參與新型農村合作醫療，太平洋人壽保險公司負責醫療保險業務的運行，江陰市政府對其進行社會化管理，此種模式下，江陰市居民參保率較高。
4.廈門模式。
廈門市是全國范圍內首次實施社會保險與商業保險結合的醫療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺了《廈門市職工醫療保險試行規定》，一次來支持此種模式的運行。由太平洋人壽保險公司和廈門市政府共同參與運作，采用“社會化管理及商業化運作”的方式來進行運作，這使得廈門市醫療保險服務更加完善。
三、商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式
綜合以上內容的分析，商業保險參與社會醫療保險管理的模式具有較高的推行價值。根據居民健康需求，對此種模式不斷的優化和完善則是當前需要努力落實的。
1.保險合同型承辦大病醫療補充保險。
行之有效的實施保險合同型承辦大病醫療補充保險，可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實此種策略，則要求政府和商業保險公司各承擔相應的責任。其中政府需要承擔的責任是為了促進此策略的有效落實，政府方面需要構建相應的競爭機制，促使競爭機制可以有效的保障社會保險良好的推進，同時增強保險公司的危機感，促使大餅醫療補充保險的落實可以更好的服務于居民。保險公司需要承擔的責任是委派專業的服務人員來管理和落實此項醫療保險業務，的解答居民的問題，合理的處理醫療服務糾紛，促使大病醫療補充保險的落實可以合理、適合。
2.基金管理型參與城鄉醫療保險。
城鄉居民基本醫療保險制度是一種典型的福利事業，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫療保險制度具有強制性的特征，使其可以有效的落實，為城鄉居民提供品質的醫療保險服務。當然，要想使此項醫療保險服務可以有效落實，需要政府建立競爭機制和保險公司準入、退出機制，促使保險公司參與或退出此項業務，都規范合理的辦理。另外，政府還要大力宣傳醫療保險的好處，鼓勵居民參與。保險公司需要承擔的責任是負責支付和案件審核服務，并且基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期為醫療機構報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時調整相關的政策。
四、結語
從近些年我國商業保險公司參與社會醫療保險管理模式落實情況來看，此種模式的運用還是非常有價值的，不僅能夠更好的服務于居民，還能夠促進我國醫療保險不斷完善。
作者：薛艷紅 單位：國網山西省電力公司呂梁供電公司
醫療保險論文:道德風險醫療保險論文
一、我國社會醫療保險中道德風險的表現
（一）醫療服務供給方的道德風險
醫療服務供給方的道德風險主要有以下表現：及時，私留醫?？ǎ峙蟼魈搱笤\療費，變相增加診療人次，從而達到虛報多報診療費的目的。如將患者的醫療保險卡留在醫院，然后將患者一次就醫的費用分批次上傳，每上傳一次就會增加一個就診人次，從而得到很多虛報的診療費，減少醫院的次均費用，用這種方法躲避醫保部門的監督。第二，編造虛假住院，將門診費按住院費進行申報，對患者的診療病例進行修改，騙取醫療基金。第三，誘導參保人過度使用醫療服務，小病大治，多收取費用，過度提高藥品的價格。第四，有償將醫療保險專用票據和處方轉讓給非定點醫療機構用于騙取社會醫療保險基金。
（二）醫患共謀產生的道德風險
在缺乏有效監管和利己思想下，第三方付費會促使醫患雙方互相串通協同騙取醫療保險基金。主要形式有：及時，有的醫生和參保人串通好，通過給病人涂改、編造虛假病例，騙取醫療保險基金。第二給患者多開藥，開大處方藥、人情藥。第三，給一些沒有必要住院的患者虛掛空床。第四，醫院在住院審批表上給參保人員虛列幾種疾病，開出處方，把參保人員當成真的住院、開藥等，拿著參保人員的醫療保險卡向社會醫療保險機構進行申報，騙取社會醫療保險基金。第五，將非醫保支付病種通過編造虛假病例的方式按醫保病種申報。第三方付費制使得患者在心理上認為醫療費用是免費的，在追求自身利益較大化的情況下，容易產生社會醫療保險道德風險的行為也促使了醫生和患者共同騙取醫療保險基金的行為。
二、社會醫療保險道德風險的誘發因素
（一）醫療消費信息不對稱
信息不對稱指交易中的各方擁有的信息量不等，一些成員享有其他成員無法享有的信息，由此產生的信息不對稱。掌握信息比較多的一方，常處于強勢地位，而掌握信息比較少的，則處于弱勢地位。在社會醫療市場中信息不對稱是道德風險產生的重要原因。這是由于醫療機構、參保人和醫療保險機構三方之間對信息掌握的差異而造成的。醫療知識具有很強的專業性，又由于個體健康差異以及疾病的不缺定性使得醫生對于病人的病情比較熟悉，而病人只能通過醫生來了解自己的病情。信息的不對稱使病人處于弱勢地位，只能聽取醫生的建議來進行治療。而醫生則可以利用自己的信息優勢誘導病人采取一些比較昂貴的治療方法。例如開大處方藥，用一些價格比較高的藥，讓病人進行不必要的檢查等。病人的病情不能被醫療保險機構充分了解，這種信息不對稱使得醫生和醫療機構有了騙取醫療保險基金的機會。
（二）社會醫療保險費用支付方式的弊端
我國目前正在推進由按服務項目支付方式向按人頭、病種支付方式的改革。傳統的醫療保險機構根據醫療機構或醫生定期向保險機構上報的醫療記錄，按每一個服務項目（如治療、化驗、藥品等）向定點醫院支付費用。由于醫院的收入同其為患者提供醫療服務的項目多少有關，醫院提供的醫療服務越多，得到的收入就越多。這種支付方式雖然簡便易操作但加強了醫療機構為了獲得經濟利益提供過度醫療的動力，使得醫療費用難以控制。而醫療保險機構由于人力、物力、技術等原因在對賬單進行檢查時，往往力不從心，存在一定遺漏。這種情況促使了醫生對患者進行誘導需求和過度服務的行為。正在推進的按人頭、病種付費不是一種全新的付費方式改革，客觀上看也存在一定的問題，如有可能降低服務質量或使醫生診斷升級等問題，費用支付方式的先天不足是社會醫療保險道德風險滋生的溫床。
（三）多頭管理，監管機制反而不健全
衛紀委、物價局等政府職能部門都對醫療機構有一定的監管權力，但多頭監管、分散管理造成了管理混亂，違法成本低。當醫療保險管理機構發現一些違規使用醫療基金的情況時，需要通過好幾個部門才能解決，這就加重了對違規行為的處理難度，違規行為往往不了了之，監管機構多而不健全，醫療機構的違規成本低。
三、防控醫療保險道德風險的建議
（一）建立信譽評價和競爭機制
一般而言醫生的技術水平和行醫方式并不被病人所熟知，普通醫生依靠大醫院的聲譽獲得患者的信任。當醫生為了追求自身利益而做出有道德風險的行為時，醫生的聲譽并不會受到影響，這就會加劇醫生發生道德風險的可能性，因此可以建立對大醫院和醫生的信譽評價體系，在政府官方網站上設立專欄，在病人看完病之后可以在社會醫療保險機構的網站上輸入自己的藥方單子號，登錄后對醫院和醫生的服務情況進行評價。社會醫療保險管理機構也要定期或者不定期對一些醫院進行檢查，在網站上公布檢查結果。評價結果應對外公布，讓醫療機構之間行成競爭，每年度評選一次，把一些信譽比較好的醫院作為社會醫療保險的定點單位，讓醫院之間形成競爭。
（二）加大政府投入確保醫療機構的公益性
價格排他的公共物品指那些效益能夠定價，在技術上能夠實現排他的公共物品或服務。這類物品或服務的特點為：一方面，它的效用名義上誰都能夠使用；另一方面，它在受益上卻具有排他性，即誰付費誰就能夠使用。公辦的醫院就屬于價格排他的公共物品。一方面誰都可以進醫院就醫，另一方面由于醫院的收費制度，使得那些不愿付款的人享受不到醫院的服務。醫療服務可以在價格上實現排他，但其生產或消費會產生外部性，而且是正的外部效應。如果通過市場由私人部門生產這種公共物品，需要由政府對其產生的外部正效應進行補貼，不然會出現供應不足的情況。因為醫療商品具有特殊性，因此不能僅僅依靠市場對醫療資源進行配置，需要政府加大對醫療機構的財政投入，通過這一舉措來確保醫療機構的公益性。
（三）加大對醫保賬戶監管力度
加強對醫?？ǖ墓芾?，尤其是加強對醫?；鸬谋O管。對于識別出的醫保費用支出不正常的醫?？ㄒ徊榈降住Ｃ鞔_管理政府各部門的監管職責，建立各部門的聯動機制，當出現問題時，各部門應相互配合。由于醫療知識具有很強的專業性，使得醫療保險機構無法從根本上知道醫療機構和患者的真實情況，因此要努力完善社會醫療保險機構監管人員的隊伍建設。培養既具有醫療保險專業知識又具有醫學專業知識的復合型管理人才。借鑒新加坡的經驗，醫療保險機構可以通過計算機網絡對個人賬戶進行直接管理。同時為了增強管理個人賬戶的靈活性，可以對個人賬戶消費金額設置封頂線。
作者：路璐 單位：石家莊市公路管理處
醫療保險論文:法律制度下我國醫療保險論文
一、我國醫療保險法律制度存在的問題
（一）我國醫療保險立法滯后，立法層次較低
目前，我國尚未形成一套完整統一的醫療保險法律制度體系，在《社會保險法》中關于醫療保險的規定也多是原則性的。當前我國醫療保險的調整和規范主要依靠行政法規、行政規章和國家以及地方的政策；然而，各地方的醫療保險政策規定也各不相同，給人一種我們只用行政手段而不是用法律手段來推動醫療保險發展的感覺?！搬t療保險立法先行”這是從世界醫療保險發展史中得出的重要結論，原因是醫療保險的整個運行過程包括基金籌集、基金的運營管理、支付和醫療服務的供給會涉及到多方面的權利義務關系，這都離不開醫療保險法的調整和規范。我國醫療保險制度的立法層次低，2010年頒布的《社會保險法》對醫療保險設專章，但只有些原則性的規定。醫療保險方面的單行法律尚未制定，導致目前各地醫療保險的規范主要依據國務院的決定、行政法規和部門規章，有的地方甚至僅以地方規范性文件規定。醫療保險立法滯后、層次過低的現象既與醫療保險制度在我國的重要地位不相稱，又不足以保障醫療保險制度的規范運行。
（二）我國醫療保險制度設計存在缺陷
1.缺乏城鄉一體統籌的制度設計
目前我國現有的醫療保險體系是由職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三部分構成，該醫療保險制度體系存在城鄉分割、制度分設、資源分散、管理分離等體制性弊端。農村在保障范圍、保障項目、保障水平等方面無法與城市相提并論，這種城鄉二元結構的制度模式不僅違背了保險大數法則的本質規律，而且造成城鄉居民在籌資和待遇水平上的差距，降低了制度的公平性。隨著城鎮化的迅速發展和日益頻繁的人口流動，重復參保和城鄉醫保無法轉移銜接的問題日益突出，既造成了資源的浪費又影響了醫保目標的實現。
2.基本醫療保險個人賬戶設計存在弊端
醫療保險個人賬戶的引入主要是借鑒養老保險個人賬戶的經驗，制度設計的初衷是：及時，實現基本醫療保險基金縱向積累，使職工在年輕健康時能為年老患病時儲蓄醫療費用；第二，對基本醫療保險繳費產生激勵作用；第三，增強職工基本醫療費用控制意識。但是這種制度設計忽視了醫療保險的現收現付制與養老保險的積累制的區別。及時，疾病發生的不確定性使基本醫療保險費用支出具有隨機性，基本醫療保險基金實際上很難實現縱向積累。同時，縱向積累也不是個人賬戶的本質屬性，個人賬戶是否發揮作用主要看它在基本醫療保險中抵御醫療風險起了多大的作用，而不是看它積累了多少，積累也是為了將來更有效的抵御風險。所以通過個人賬戶積累醫療保險基金的初衷是不恰當的。第二，個人賬戶起不到激勵個人繳費的作用，基本醫療保險費用一般是用人單位直接從職工工資總額中扣除來繳納，這樣基本醫療保險繳費率的高低與用人單位繳納費用的積極性有直接關系，而與個人繳納基本醫療保險費的關系不大?；踞t療保險費是用人單位生產成本的組成部分，即使在個人繳費積極性很高的情況下，也會出現用人單位逃避繳納基本醫療保險費的情況。第三，個人賬戶對醫療費用的控制作用也十分有限。當個人醫療賬戶和社會統籌基金在結合方式上采取直通式的時候，當參保人的一小段有限責任并不能成為大的經濟負擔時，很可能把花光賬戶作為獲得社會統籌支付的籌碼，而且中國目前的醫療費用增長主要是成本推動，而不是需求拉動。所以，控制基本醫療費用的支出主要是通過抑制醫療服務提供者的道德風險來實現的，醫療保險個人賬戶的控制作用十分有限。基本醫療保險個人賬戶的存在還有以下弊端，及時，個人賬戶造成了基本醫療保險基金大量沉淀，降低了基本醫療保險基金的使用效率。第二，個人賬戶分散了基本醫療保險基金，降低了醫療保險基金的抗風險能力。第三，個人賬戶管理成本高，賬戶基金保值增值壓力大。第四，設立個人賬戶使基本醫療保險存在大量轉制成本，同時降低了醫療保險的公平性，因而基本醫療保險個人賬戶制度亟待改革。
二、完善我國醫療保險法律制度的建議
（一）完善醫療保險立法
通過對我國醫療保險法律制度的考察和思考，可知我國現行的醫療保險制度在諸多方面都處于改革發展階段，更需要在立法上進一步完善。針對目前我國醫療保險立法滯后，立法層次較低的問題應做好以下幾點。首先，要實現醫療保險立法由地方立法向國家立法的轉變，提升醫療保險立法的效力等級。我國醫療保險立法以地方立法為主的現狀，主要是因為我國醫療保險改革的地區性試點模式，因此要實現醫療保險立法由地方立法向國家立法的轉變，提升醫療保險立法的效力等級，擴大醫療保險立法的效力范圍。完善我國醫療保險法律制度應當在總結試點地區立法經驗的基礎上，逐步適時地制定全國統一適用的醫療保險法律，這樣既提升了法的性和公信力，同時也實現了立法的統一性。其次，針對醫療保險立法層次較低的問題，當務之急是要將分散的醫療保險行政立法轉變成人大及其常委會的系統化立法。因為我國現行的醫療保險法律制度尚處于改革探索階段，全國人大、國務院或其下屬機構的醫療保險方面的法律、法規、政策數目繁多，這種低層次的零星分散的醫療保險立法不能保障醫療保險的順利運行，因此，提升我國醫療保險的立法層次是當前醫療保險立法工作的重要目標。再次，我國《社會保險法》對醫療保險制度的規定僅限于原則性和授權性規定，對城鄉醫療保險統籌、城鎮居民醫保和新農合的籌資機制、支付制度、費用分擔機制等內容無明確規定，只有授權性規定，這就要求制定相關的配套法律法規使這些授權的內容更加明確化具體化。從我國目前的醫療保險實踐看，急需制定與《社會保險法》配套的醫療保險法律法規，與《社會保險法》確立的醫療保險的原則性規定進行配套，對社會保險法已明確的內容在程序上加以完善，增強其可操作性。配套法律應對醫療保險的城鄉統籌問題、異地就醫的轉移支付問題以及如何處理職工醫療保險的個人賬戶等問題作出明確具體的規定。，我國應逐步制定《商業醫療保險法》《醫療救助法》等醫療保險法律，形成與基本醫療保險法律制度相配套的醫療保險法整體框架。同時，借鑒國外的立法經驗，制定《醫療保險稅法》《醫療保險基金審計法》等，增加社會醫療保險基金的來源，保障醫療保險基金的有效運行。
（二）探索建立醫療保險城鄉統籌法律制度
全國目前已有多個省市進行了醫療保險制度城鄉統籌的探索，積累了許多有益經驗。如杭州，長沙等地區已經基本實現了醫療保險制度的城鄉統籌，這為醫療保險城鄉統籌提供了實踐基礎。要實現城鄉醫療保險統籌首先要做好統一的頂層制度設計，較大限度地化解城鄉統籌的阻力；其次，要推進醫療保險管理體制的統一，應當整合城鄉醫療保險經辦管理資源，實現醫療保險的城鄉一體化經辦管理，同時要逐步整合城鄉醫療保險的行政管理部門，實現行政管理的統一，奠定之后制度融合的基礎，在此基礎上，實現城鄉醫療保險制度的銜接統一。在實現城鄉統籌的基礎上，設置多個醫療保險檔次，允許城鄉居民自由選擇參保檔次，使醫療保險制度的強制性與靈活性達到統一。
（三）弱化并逐步取消基本醫療保險個人賬戶
基本醫療保險個人賬戶不但沒有達到其設立初衷，反而在現行運行模式下產生了一系列弊端。因此應對基本醫療保險個人賬戶進行調整，對于基本醫療保險個人賬戶不應直接取消，應該弱化并逐步取消，這樣才會使基本醫療保險基金實現供求平衡發展，實現基本醫療保險的功能。具體可以分為以下兩步：首先，設置過渡期穩妥處理現有個人賬戶余額，在過渡期結束前個人賬戶余額全部由參保人員處分，可以提現也可以用于醫療費用支出。同時規定在過渡期開始之后，參保人員按照對等的繳費率繳納基本醫療保險費用，所有繳納的費用全部進入社會統籌。其次，取消基本醫療保險個人賬戶，用報銷門診基本醫療費用的辦法代替。基本醫療保險實踐中，基本醫療保險個人賬戶主要用來支付門診費用。取消基本醫療保險個人賬戶后，用報銷門診基本醫療費用的辦法代替，一方面可以減輕患者的醫療費用負擔，另一方面也有利于基本醫療保險基金的合理利用。報銷門診費用應該對不同年齡段的人群設置不同的費用報銷辦法，根據不同年齡段設置門診報銷費用總額，設置總額時要考慮不同人群的門診發病率、門診費用之間的比例等，超過報銷費用總額的由個人自付。
作者：毛瑞 孫凱 單位：黑龍江廣播電視大學 黑龍江省康復醫院
醫療保險論文:醫保運行狀況下醫療保險論文
一、住院醫療費用現狀
據統計，2010年灤平縣人均住院花費金額大約為3500元左右，在2011年時有所增加，大約人均住院花費4300元左右，此后的幾年里，全縣人均住院花費金額都在不斷增加，截止到2014年，全縣人均住院花費金額已達到5168元，因此，我們可以看出該縣的人們的住院金額醫療費用過高。因此，醫療保險機構有必要對定點醫院是否存在著亂收費和不合理收費的情況進行仔細的核查。由于參保住院病人的醫療費用比普通病人住院的醫療費用普遍要高，我們有理由相信一些定點醫院存在著濫用藥、亂檢查的現象。如果這種現象得不到改變將會對我國醫療保險基金帶來嚴重的浪費。因此，醫療保險機構在進行醫療費報銷時必須要嚴格遵循簽協議、稽查、審核、結算“四步曲”，做到環環相扣，步步到位，防止我國的醫療保險基金的浪費。
二、基金的支付現狀
據統計，在2010年時，灤平縣參保住院病人醫療費用的平均報銷比例為57.4%，2011年度報銷比例為60%，此后的幾年里也都在以不同的幅度增加，截止到2014年，全縣參保住院病人醫療費用的平均報銷比例為69%。綜合分析數據，我們可以得知，在醫療保險政策剛開始啟動時，醫療保險制度還不夠完善，能夠報銷的比例超過半數，但隨著政策的不斷成熟和完善，到2014年已達到了69%的報銷比例，同時也說明了國家在醫療保險這方面的資金投入正在逐年增大。但是我們也從醫療保險政策實施過程中發現了存在著一些非重癥病人頻繁住院、小病大養的情況，這種現象會導致病人的住院費用增加，同時在報銷時也可以增加報銷金額，但是過度醫療和不必要的醫療不僅會造成醫院物資的浪費，還會導致國家醫療保險基金的流失，這就要求我們要加強對醫院的管理?？梢钥紤]由現在的首次支付起付標準調整為分次支付起付標準，比較有利于醫療保險的管理和健康發展。
三、結論
綜合對上述資料的分析，我們至少可以得出這樣兩個結論。灤平縣在積極響應國家醫療保險政策實施的過程中取得了一定的成果，基本大范圍內實現了醫療保險的保障機制，平穩地實現了由公費醫療、勞保醫療向基本醫療保險的過渡，有效的保障了人們的利益，減輕了人們的醫療負擔。其次，綜合各種數據來看，全縣在積極響應國家醫療保險政策實施的過程中也存在著各種各樣的不足和問題需要加以改進，例如醫療保險基金浪費，對定點醫院的管理不完善，在報銷醫療費用方面審核不嚴格從而導致各種過度醫療的現象發生等。因此，在今后的醫療保險政策實施過程中，醫療保險機構還應該進一步擴大醫療保險的覆蓋范圍，同時也要竭力抑制醫療費用的過快增長的現象，找到行之有效的定點醫院管理和費用結算辦法，以此促進醫療保險政策的進一步深入實施。
作者：李輝 單位：灤平縣醫療保險中心
醫療保險論文:城鎮職工醫療保險費論文
一、上海城鎮職工醫療保險基金基本現狀
1.城鎮職工醫療保險基金收支現狀
（1）城鎮職工醫療保險基金收入、支出、累積結余均呈現逐年上升趨勢
從城鎮職工醫療保險基金收支角度來看，2002年~2013年，上海城鎮職工醫療保險基金收入和支出均呈現持續增長趨勢，基金收入從90.4億元增加到615.64億元，增長了5.81倍，醫?；鹗杖肽昶骄鲩L率為17.34%；城鎮職工醫療保險基金支出從72.4億元增加到409.19億元，12年中醫?；鹬С鲈黾恿?.65倍，醫?；鹬С瞿昶骄鲩L率為15.53%?？傮w看來，基金收入增幅略大于支出增幅；累積結余在2002年~2013年間有多有少，但自2004年開始呈現逐年遞增趨勢，尤其在2011到2013年，當年結余和累積結余均達到較高水平，累積結余增長率均在40%以上。上海城鎮職工醫療保險基金2002年~2013年累積結余呈現持續增長態勢，年均增長率為22.3%，從60.7億元增加到679.43億元，12年間增長超過10倍。2010年~2013年，相鄰兩年間的醫療保險基金累積結余增長率均在40%以上，增長幅度顯著。我國基本醫療保險基金由兩部分組成，分別是實行現收現付制的統籌基金和實行積累制的個人賬戶基金，其中個人賬戶基金隨著時間推移和參保對象范圍的不斷擴大，積累持續增多，這也是累積結余快速增長的原因所在。根據公共行政與人力資源科學研究所上海城鎮職工醫療保險統計數據反映，2012年和2013年里，統籌基金和地方附加醫保基金支出占醫?；鹂傊С龅谋壤鶠?5%左右，累積結余中大部分為個人賬戶資金，比例占80%以上。
（2）城鎮職工醫療保險基金人均支出
年增長率高于人均可支配收入年增長率。對城鎮職工人均醫療保險基金支出和人均可支配收入進行比較分析，根據中國統計年鑒計算得出2009年~2013年人均醫療保險基金支出與人均可支配收入的增長率?？梢园l現，近五年人均醫療保險基金支出增長率平均增速為11.11%，人均可支配收入平均增速為8.74%，城鎮職工醫療保險基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。
2.城鎮職工醫療保險基金支出誘導需求現狀
患者在醫院門診或住院中發生的費用中，藥品費用占據了很大的比重。根據中國統計年鑒數據，2003年~2012年，藥品費用占人次均門診費用的五成以上；住院費用中有四成左右是藥品支出，可見藥品費用是構成醫療費用總支出的主要部分。困擾我國醫療保障體系多年的“看病難、看病貴”的問題，其主要原因也是藥品費用的居高不下，而藥品費用支出在很大程度上導致了醫保基金支出的增加。政府撥付給醫療衛生體系的財政補貼比例較小，并且將醫療服務規制在較低的價格水平，導致醫療服務收費不足以維持醫院運營和醫生收入，使其不得不通過藥品利潤來維持運營，從而產生了“以藥養醫”現象。在“以藥養醫”體制下，醫生利用其信息和專業優勢，在藥品市場發揮其壟斷定價的能力，通過誘導患者“多吃藥、吃貴藥”，從而獲得自身利益。因此職工醫保支出的增多，與供給方誘導需求緊密相關。上海城鎮職工醫療保險費用的收入與支出都保持著增長態勢，近年來基金收入增速甚至超過基金支出的增速，表明上海城鎮職工醫療保險費用控制已經取得一定效果，但不應忽略，城鎮職工醫療保險基金收入快速增長的原因在于：近年來城鎮職工醫療保險參保人員得到大量擴充。同時，上海城鎮職工醫療保險基金支出增長速度較快，已經超過了人均可支配收入的平均增長率，將會對人們消費結構產生影響，醫保費用支出的增長在一定程度上有失合理性。因此不能輕易放松對醫保基金支出進行長期的有效監控，而應該在加強醫?；饋碓吹耐獠靠刂苹A上，進一步對影響醫?；鹬С龅膬仍谝蛩亍t方誘導需求———采取有效對策措施，同時從內部調整與外部控制兩方面著手，實現對醫保基金的有效控制。下面將基于羅默法則，對上海城鎮職工的人均醫保費用支出受到醫方誘導需求進行驗證。
二、上海城鎮職工醫療保險基金誘導支出實證研究
在很大程度上，城鎮職工醫療保險費用的快速增長是由于醫療服務提供方存在誘導需求的行為。羅默法則通過驗證每千人病床數和每千人住院天數之間的正向相關關系，認為“只要有病床，就有人使用病床”，指出醫療服務提供方存在誘導需求的行為。下面將利用省級面板數據，遵循羅默分析框架，考察醫療設施、醫護人員、住院天數等對醫保基金費用支出的影響，從而對上海城鎮職工醫療機構誘導需求現狀進行初步判斷?？紤]到人均收入水平、地方經濟發展水平和高齡參保職工都對醫療需求有刺激作用，因此建立如下實證分析模型：expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old（1）其中expd為城鎮職工人均醫療保險費用支出（元），day為出院者平均住院日（日），doct為每萬人口醫生數（人），bed為每萬人口床位數（張），old為參保退休職工占總參保職工人數的百分比（％），gdp為上海市人均GDP（元／人），income為上海人均可支配收入（元）。本文利用Eviews7.0基于以上數據進行回歸分析，最終得到如下回歸模型：expd=－7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income－51.362doct+19.983bed+74.604old（2）根據Eviews7.0分析結果，人均醫療保險基金支出的多元回歸方程中，可決系數R2=0.949，擬合優度較好，可認為所構建的回歸模型是顯著的。F=15.459，P=0.004<0.05，模型通過檢驗。對以上構建模型殘差進行拉格朗日乘數檢驗（LM檢驗），選擇5%為顯著性水平，得到F統計量的P值為0.1116＞0.05，接受原假設，模型不存在二階序列相關。進一步分析顯示人均醫療保險基金支出與人均GDP、人均可支配收入之間存在正相關關系。隨著人均GDP和人均可支配收入的增長，人均醫療保險基金呈現支出不斷增長的態勢；人均住院日與床位數、醫生數之間的正向相關趨勢明顯，人均住院天數隨著醫生人數和醫院病床張數的增多而呈現上升趨勢，醫護人員數目增多會增大誘導需求動機，延長住院天數，病床數量增多供給了更多醫療資源，住院天數增加，由此可以判斷“只要有病床，就有人來使用病床”現象存在，即醫方存在誘導患者多接受醫療服務、延長住院天數的傾向。運用SPSS12.0軟件對各變量做Pearson檢驗，分析各變量兩兩之間的相關性。在城鎮職工人均醫保費用支出模型中，人均GDP、人均可支配收入系數為正，表明隨著經濟水平的提升，職工健康意識得到加強，相應的醫療需求也在增強；退休職工所占比例的系數顯著為正，表明醫保基金的支出與參保職工健康狀況密切相關；每萬人床位數、住院天數的系數顯著為正，每萬人醫生數量的系數顯著為負，說明床位數量的增加和住院天數的延長導致醫?；鸬娘@著提高?？傮w看來，實證分析在一定程度上驗證了醫療服務供給方誘導需求導致參保職工延長住院天數，進一步導致醫保基金支出的增加。
三、完善上海城鎮職工醫療保險制度政策建議
1.逐步推行公立醫院醫生年薪制
目前我國某些省市已有醫生年薪制的制度實踐，由職責或目標任務、權力或資源、利益和風險這四種要素共同構成的年薪制薪酬方式，在公立醫院的實踐中主要通過切斷醫院和藥品生產企業之間的利益關系，積壓藥價虛高的水分，達到有效控制職工醫療保險基金支出的目的，說明實行醫生年薪制是一項控制醫保費用支出的有效對策。上海可參照成功實施此項政策的省市經驗，充分結合上海實際情況，根據在不同崗位上醫生的實際工作負載，按照需要付出的診療時間、技術難度和體力腦力消耗、救治過程中承受的潛在風險與壓力大小、工作資質級別等一系列綜合因素，制定針對主治醫師、副主任醫師、主任醫師等不同職稱醫生的年薪標準；同時建立一套明確嚴格的薪資考評體系，對平均住院費用、基本藥物使用、檢查化驗費用占比等制定明確標準。為了發揮激勵作用，應針對不同職稱的醫生分別制定相應考評標準，制定各自的目標量化細則。
2.建立大病必需的高價藥品醫保報銷機制
首先要根據醫院臨床數據和專家經驗，制定一套大病必需高價藥品的遴選標準，整理可進入醫保報銷范圍的藥品目錄；其次由醫保部門、醫院和藥品生產廠家進行價格談判，就大病必需藥品的采購價格進行協商，協商過程應體現“惠民”原則，令大病必需藥品以較低價格進入醫保報銷目錄。對于肯主動降低價格的制藥公司，政府應給予一定比例的資金補貼或政策優惠。同時要對整個高價藥品納入醫保報銷的流程進行有效監督，公開藥品遴選目錄，開辟社會意見反饋渠道，并對進入醫保報銷機制的大病必需藥品進行持續觀察，加強藥品的準入和退出監管，做到“能進能出”。
3.整合城鎮職工醫療保險基金管理機構
醫療保險改革方案中明確要求逐步提高醫療保險的統籌層次，以實現制度框架的基本統一。提高城鎮職工醫療保險的統籌層次，對于增強制度的公平性、提高醫?；鸬目癸L險能力、提升醫保經辦機構服務能力等突出問題，均具有積極作用，并可避免形成醫療保險統籌層次與醫療資源集中方向的相逆態勢。整合上海各區縣現有城鎮職工醫療保險基金管理機構，建立市級統一管理的城鎮職工醫療保險基金管理中心，由市財政局負責管理。城鎮職工醫療保險基金管理中心的職責為統一管理醫?；穑撠熉毠めt療保險基金的收繳、支付以及運營，此外，還將取代各家醫院向醫藥公司直接采購的做法，通過統計各家醫院需要采購的藥品種類和數量，使用醫保基金墊付與結算每月藥品的采購費用。同時建立《藥品集中采購目錄》，篩選出可能涉及回扣以及非臨床必需的藥品，并對其進行限制，切斷醫院和藥品的利益鏈條、建立起醫生的激勵機制，促進流通企業和藥品生產企業的改革，形成良性有序的醫藥市場競爭環境。
作者：羅娟汪泓廖曉瑜單位：上海交通大學教授上海工程技術大學管理學院教授
醫療保險論文:檔案管理下醫療保險論文
1．強化領導的檔案意識，提品質案管理人員的專業素質
提高醫保檔案的工作意識，關鍵在領導。單位領導干部應該將醫保檔案工作納入檔案工作日程，納入工作計劃，將檔案部門的經費預算納入每年的財政預算；同時，領導人員要在工作中強調醫保檔案的重要性，開展醫保檔案宣傳工作和業務培訓，使工作人員充分認識到醫療保險檔案與自己的日常工作和生活密切相關，樹立起檔案意識。隨著信息技術等現代化技術的發展，醫療保險檔案的管理對檔案工作人員的要求越來越高。建立一支高素質高水平的醫保檔案管理隊伍，是做好檔案工作的重要保障。醫保機構既要加強檔案人員的日常培訓，還要在進行醫療保險檔案網絡化管理的過程中，應對信息技術和人才的引進持積極、開放的態度，培養和吸收既通曉醫保檔案業務又掌握現代技術的復合型人才。
2．完善醫保檔案管理的規章制度，規范醫保檔案管理工作
首先，國家應不斷完善醫療保險檔案管理辦法，將醫療保險檔案正式納入標準化、規范化管理。國家應該進一步規范醫療保險檔案管理工作、檔案庫房的配套設施、檔案室的管理、崗位職責，逐漸形成一套系統的、有序的醫保檔案管理體系。其次，各個醫療保險經辦機構要制訂符合本單位實際的系統、可行的醫保檔案管理制度。確保本單位的醫保檔案工作做到有理可據，有章可循。
3．做好醫保檔案的查缺補漏工作，提高利用水平
醫療保險管理工作中形成的一些文字、圖表、照片和其他形式的電子數據，必須要保留好原有的記錄。參保人員的一些醫療票據要進行消毒后存入檔案。檔案資料用后要進行及時歸檔，所有單位借閱資料之后要及時取回。通過做好醫保檔案的查缺補漏工作防止檔案資料收集不完整。管理部門應該對收集分類的原則、檔案紙張的規格、檔案材料的外形以及更換或撤銷已歸檔的相關資料方面做出詳細的規定，確保檔案資料收集的完整性和規范性。要拓寬渠道，開發利用醫療保險檔案。首先，要做好醫保檔案基礎業務工作，使醫保檔案能夠為本單位和工作人員提供所需的檔案信息。其次，要做好醫保檔案編研工作，挖掘檔案中有用的信息，使醫保檔案信息得到更深層次的開發，以更好地實現醫保檔案為全社會的發展提供服務。
4．爭取外部機構的支持和幫助，加大信息化建設力度，提高醫保檔案管理水平
醫保檔案管理網絡化建設需要投入大量的資金和設備，這是首要條件。資金有了保障，才能購置先進的設備，引進先進的技術。醫保檔案部門除了要爭取各級政府的支持以外，還需要廣開渠道，爭取社會各界、企業投資和私人捐資等，為醫保檔案工作現代化建設積累資金。首先要配備符合標準的醫保檔案庫房，檔案庫房應當具備防光、防火、防高溫、防潮、防盜、防塵、防鼠、防蟲等防護措施。同時，要為檔案庫房配備檔案保護設備，如檔案裝具、空氣調節裝置、消防設備、防盜裝置以及照明設備等。其次，要加快推進醫保檔案管理信息化建設還需要有檔案信息網絡系統和檔案數字化設備。醫療保險檔案的管理不同于一般企事業單位檔案，具有實時更新、實時輸入和輸出的特點，對于檔案信息網絡系統和檔案數字化設備的要求也就更高。要做到實時升級防盜殺毒軟件系統，安裝防火墻，注意數據查詢密碼與身份驗證碼的使用方式，保障醫療保險檔案網絡系統的數據安全性、嚴密性和科學性。檔案數字化設備包括網絡設備、服務器、存儲設備、安全設備、檔案數字化加工設備以及其他支撐設備等。這些設備與醫保檔案保管的真實性、完整性和安全性有著密切關系，要及時對這些檔案數字化設備進行維護和更新，保障醫療保險檔案的真實、完整與安全。醫保檔案管理工作是一項基礎性的工作，隨著醫療改革的深入發展，人們將逐漸進入到“全民醫保”的時代，醫保檔案會涉及到人們最關心、最直接的利益問題，人們對醫保檔案利用的需求也會不斷增加。盡管目前醫保檔案的管理中還存在著很多亟需改進的方面，但經過國家、醫保檔案管理單位及醫保檔案工作人員的不斷努力，醫保檔案的管理水平將不斷提高，推動檔案事業和醫保事業的發展。
作者：李曉龍康香順單位：白山市衛生監督所延吉市依蘭鎮中心衛生院
醫療保險論文:異地就醫醫療保險論文
一醫療保險異地就醫管理中的問題
1醫療保險異地就醫
大額醫藥費負擔過重，均需參保人員自己墊付醫療保險異地就醫管理工作中，不能及時異地結算的問題是急需解決的，這對于就醫的患者來說，是巨大的經濟壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫療費用比較高，異地就醫的費用又不能及時報銷，使患者和家屬的經濟負擔進一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發生異地就醫費用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫療費用。再者，即使能夠回參保地報銷，但誤工費、往返的交通費也使異地就醫人員的經濟困難進一步加大。
2醫療保險異地就醫監管成本高、難度大
目前，參保地的醫保經辦機構和異地就醫的患者以及異地的醫院間沒有統一、完善的協調監管機制以及制約機制，做不到實時地監控參保人員的就醫行為，對異地醫院以及異地就醫的人群難以監管，致使醫療機構對異地就醫的監管難度加大。首先，眾多異地就醫的參保人員合法的權益無法得到保障；再者，監管不及時，使個別的異地就醫患者有了騙取醫療保險基金的機會，而且要想對異地就醫進行監管，其成本也相對比較高，取證比較困難，難以落實一些違規的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報銷單據時即使發現疑問，要想核實也很困難。由于醫療監管的手段比較單一，對于異地違規的醫院協查機制不完善，因此也無計可施，這也助長了異地就醫患者的醫療違規行為。
3醫療保險異地就醫管理
缺乏有效的政策法規醫療保險異地就醫缺乏有效的管理政策，沒有實現制度化及統一化的管理，公民的醫療保險，是一項重大的民生工程，醫療保險待遇每個公民都應是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫的參保人員在經濟上有不同程度的損失。在相關政策和法規上如不能對醫療保險異地就醫進行統一管理，醫療保險異地就醫過程中的問題將難以解決。
二解決醫療保險異地就醫存在問題的對策探討
既然我國醫療保險異地就醫的情況無法避免，那么探討相應的解決對策，從根本上解決參保人員異地就醫中的問題，勢在必行。
1完善醫療保險異地就醫的相關政策和法規
要解決醫療保險異地就醫中存在的問題，必須在政策上出臺全國性的統一醫保關系轉移制度。由于醫療保險轉移制度涉及地方相關部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應制度、法規，才能夠確保參保人員合法的權益。要將醫療保險關系轉移規范和標準加以明確，嚴格要求各地區依章執行，確保醫療保障制度之間的政策性銜接，使醫療保險能夠逐步實現參保人員的醫保關系能夠順利、快捷地跨地區轉移。另外，醫療費用報銷的范圍也要制定全國統一的制度，將各個地區的診療項目目錄、醫療服務設施項目目錄以及藥品目錄進行統一，并對各級醫保定點醫院制定住院或門診的統一報銷比例、封頂線、低起付的統一標準以及結算方式。
2對醫療保險異地轉移加強信息化管理
創建全國醫療保障體系的網絡平臺，是醫療保險異地轉移問題得以解決的保障。這也要求必須出臺相應的醫療保險信息化管理標準，建立比較完善的醫療保障數據庫，創建醫療保險異地就醫費用結算系統，使各個地區的醫療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關部門必須將制定統一、規范、科學的政策提上日程，促進省級、市級的醫保統籌，將政策上的問題解決。同時，還要實行統一的數據標準、信息網絡、管理基金以及醫療待遇，使各機構間的矛盾減少。同時，經辦流程也要不斷完善健全。因為異地就醫聯網結算的實現，是異地就醫能夠順利實現的有效措施。可擬定試點地區，在實踐當中，使異地就醫的結算、審核、撥付逐漸與本地就醫的工作流程一致，在實踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫的順利實施。
3政府職能部門要加強監管
醫療保險異地就醫的監管體制也要不斷完善，加強核查，創建監管體系，定期安排專人調查異地就醫情況。
4對不同原因的異地就醫進行分類管理
醫療保險異地就醫應按照參保人員不同的原因如工作、旅游、退休異地養老、長期或短期、住院或門診等情況，再依據經濟發展及衛生資源等情況，對醫療保險異地就醫進行分類管理。對于經濟發展較好的地域，可研究異地醫療定點，進行聯合管理，對于地理因素或因衛生水平因素形成的異地就醫，可以對參保人員的就醫環節進行疏導管理，創建統一的醫療保險異地就醫體系，做到適當地調控和有效地分流。另外，按照工作或非工作、退休異地養老、長期或短期、住院或門診等情況，根據被動還是主動選擇異地就醫，在管理或待遇上加以區分，使醫療保險異地就醫做到公平合理，讓每位參保人員都能享有相應的待遇。
三總結
上幾點建議，不僅致力于解決目前異地就醫管理存在的問題，更是為廣大流動人口解決了一項民生難題。隨著我國構建和諧社會的進程在不斷推進，區域間經濟發展差距逐步縮小，統籌層次將不斷提高。首先實現全省統籌，進而實現跨省統籌，最終實現全國統籌，路要一步一步地走，要推進異地醫療即時報銷，這將是實現醫保轉移支付的基礎，也是我國醫保制度的改革方向。
作者：孫經緯單位：天津市環湖醫院醫?？?
醫療保險論文:大病醫療保險論文
一、四川省樂山市大病保險運作情況
（一）大病保險模式樂山市大病保險
采取對高額醫療費進行補償的模式，此模式具有受惠面大、補償范圍易界定、不易產生糾紛、操作方便等優點，比較適合大病保險開展的初期探索階段。2014年，樂山市城鄉居民大病保險保費標準為20元／人?年，統一由樂山市醫保經辦機構從社會醫療保險統籌基金中支出，大病賠付起付標準設為7000元，即在大病保險的保險年度內，對單次住院需個人負擔的合規醫療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規費用達到7000元賠付起付線后，保險公司按合同約定的報銷比例對超過賠付起付線標準部分給予報銷。城鄉居民大病保險實施分段按比例賠付，具體標準見表。這一政策的實施，惠及樂山市272．2萬城鄉居民大病保險參保人員，切實減輕了老百姓患重大疾病后的醫療費用支出負擔。
（二）大病保險資金使用與賠付情況
樂山市大病保險的基金由社會醫療保險基金直接撥付，這便于對保費進行合理、科學的測算，保障城鄉居民醫?；稹⑿罗r合基金的長期穩健運行，同時滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過招標，樂山市大病保險確定凈賠付率為95％，實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50％的比例返還醫保基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫?；穑粚嶋H凈賠付率高于100％時，在100％～110％之間的虧損額由醫保基金分擔50％，110％以上的虧損額醫?；鸩辉俜謸?。2013年度樂山市大病保險參保人數272．24萬人，合計應收保費5445萬元，占當年城鄉居民醫保基金收入的5．8％。2013年度，發生醫療住院人數為28．98萬人，進入大病賠付范圍的有7995人，大病發生率占參?？側藬档?．29％，占住院總人數的2．75％。2013年度，樂山市大病保險凈利潤132．66萬元。
（三）大病保險風險控制情況
大病保險的風險控制是比較核心的一個環節，其風險主要包括產品定價風險、醫療管理風險、業務經營風險，其中產品定價風險受大病賠款、參保人數和成本參數的影響。由于大病保險參保人數以及成本參數的變化不大，只要保險公司掌握了大病的賠付數據，產品定價風險的控制就不是難題。同樣，經營風險能通過專業化的制度設計化解，控制起來也不棘手。因此，較大的風險莫過于醫療管理風險，此風險主要來自于兩方面：一方面，大病保險業務有較強的專業性；另一方面，由于服務網絡及保險業務的分散性，保險公司與醫療機構之間缺乏有效的監督、溝通平臺。這種機制和平臺的缺乏導致大病保險運行過程中存在較大的醫療管理風險。對于醫療管理風險，樂山市大病保險承辦機構中國人民健康保險股份有限公司四川分公司和該市醫保局經過溝通協調，組建聯合辦公部，由其審核巡查定點醫院、核實身份并負責資料收集，對參保人的大病賠付進行風險控制。例如，在三家定點三甲醫院派駐巡查員，借助醫保系統的“住院登記管理”“出院結賬單管理”模塊對大病參保人的信息進行審查，對有疑問的住院記錄，及時到醫院調取查詢病例檔案。同時，保險公司自身也采取一定的措施控制風險，主要針對異地案件資料的審查，并對大病保險賠付金額達到萬元以上的案件進行手工核算，降低大病保險中的醫療管理風險。
二、四川省樂山市大病保險承辦經驗與存在的問題
樂山市大病保險運行近兩年，整體運行情況良好，積累了一定的實踐經驗，主要體現在以下幾方面：
（一）政府與市場進行充分配合早
在大病保險開展試點之前，樂山市商業保險機構就積極參與了該市社會醫療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關系，為之后大病保險的開展打下了堅實的基礎。樂山市大病保險是在該市大病補充醫療保險的基礎上發展而來的，它充分保留了大病補充醫療保險的高保障、商業保險機構參與經營的優點，并進行了進一步的完善。樂山市大病補充醫療保險需要個人繳納一定的費用，而大病醫療保險的資金則來自于城鎮居民基本醫療保險和新農合醫療保險的基金，個人不需要繳納費用。大病補充醫療保險中，商業保險機構只提供管理服務，收取管理費用，并不承擔風險，而在大病保險中，商業保險機構以合同形式承保，自擔風險、自負盈虧。2013年11月，樂山市大病保險上線，其籌資、運作、宣傳、風險控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場在合作中積累了豐富經驗，減少了磨合成本，提高了服務效率。樂山市在開展大病保險試點的同時，該市醫保局推行以付費總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業保險機構實現了對醫療費用的有效控制。
（二）發揮商業保險機構的經營技術優勢
大病保險引入商業保險機構承辦的初衷之一就是要充分利用商業保險機構在風險管控方面的專業優勢對醫療費用的不合理增長加以控制。在實踐過程中，商業保險機構配備醫學等專業背景的工作人員建立審核中心和監管中心，對參保患者開展醫院走訪及回訪，對大病保險的醫療費用進行審核和醫療巡查，切實減少了違規醫療費用的支出。2013年，通過商業保險機構對醫?；痖_展專項檢查，查出涉及6家醫院掛床住院、虛假計費、分解收費等方面的違規費用194．5萬元，異地假發票28．8萬元，對此全部作退還基金處理。對2家醫院暫停聯網結算，并處罰金22．3萬元。雖然四川省樂山市城鄉居民大病保險在參保人員中已經得到了積極反響，引起了社會上的廣泛關注和贊譽，但從已獲得的數據資料和樂山市一些區縣的反映看，大病保險仍存在一定問題。主要集中在：一是樂山市實行城鄉居民統籌管理，在基本醫保的參保繳費上分二檔（新農合參保人員在繳費上低于城鎮居民），在基本醫療保險的報銷中，報銷比例一檔低于二檔10％左右。而當參保人員發生大病后，大病保險賠付不分參保繳費檔次，統一起付線和報銷比例，這會造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂山市大病保險確定合規費用的范圍是扣除醫療費用中的住院起付線和自費，把乙類藥品、部分診療項目、檢查項目等應由個人先付的部分和基本醫療保險不予報銷的費用全部納入了大病保險的賠付范圍，這導致了參保人員住院費用的增加。三是意外傷害醫療費用增加了大病保險的支付壓力，現在基本醫療基金統籌支付中，意外傷害的醫療費用報銷率占比較高。上述問題均給商業保險機構承辦大病保險帶來較大的支付壓力。
三、大病保險可持續發展建議
大病保險采取政府主導、商業保險機構承辦的統一模式，但在各地區的具體實踐中又產生了不同的問題，本文基于四川省樂山市大病保險運行情況的分析，對其經驗及問題加以總結，為大病保險未來發展提出建議。
（一）政府應發揮好大病保險的主導作用
合理確定雙方權利義務目前大病保險承辦的合約不超過5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來了一些問題。例如商業保險機構在大病保險開辦初期面臨較高的成本投入，需要較長的時間收回成本。合作方頻繁變更會帶來業務系統、管理模式的變更，必定會增加政府部門的工作成本。委托商業保險機構承辦大病保險不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態當一個旁觀者。因此，政府應發揮好大病保險的主導作用，充分考慮商業保險機構在承辦大病保險的成本投入及經營技術的限制，引導保險機構統籌兼顧業務的政策性和商業性，處理好大病保險經辦合約的短期性與保險業務延續性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區間，限定商業保險機構的賠付責任，超過虧損區間由政府兜底，超過盈利區間返還統籌基金，由政府進行調節，商業保險機構的收益應與賠付率掛鉤。這樣的機制安排既能調動保險公司主動控制風險與成本的積極性，又能夠保障醫?；鸬氖褂眯?。二是建立動態風險調節機制，根據實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。三是與保險公司共同加強醫療行為監管，保險公司對醫療機構及醫療行為的監管權限是非常有限的。醫療行為監管只能由政府主導牽頭，保險機構具體經辦，采取智能審核、網上監管、現場巡查、病人回訪等多種途徑加強醫療行為的監管，嚴厲查處掛“空床”、開“大處方”“體檢式診療”，控制醫療費用支出。四是鼓勵商業保險機構開發多樣化的健康保險產品，滿足城鄉居民的醫療保障需求。政府給予商業保險機構一定的自主權和政策優惠，一定程度上補償其經營大病保險的利潤損失，提高商業保險機構參與大病保險經營的積極性，不斷提升大病保險的服務質量和服務水平，這樣才能確保大病保險的可持續發展。
（二）商業保險機構要兼顧好大病保險的公益性與盈利性
商業保險機構接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負責大病保險的具體承辦，這與商業保險機構作為市場主體的利潤較大化目標是相違背的。大病保險作為一種準公共產品，保險公司的核心技術在大病保險經營中受到較大的限制。例如，按費用作為支付標定大病保險保障范圍，那么合規醫療費用、起付線、封頂線、補償比例等因素都會對大病保險的政策效果和基金平衡產生影響。而大病保險中合規醫療費用、起付線、封頂線、補償比例都由政府制定，商業保險機構只能就保費和賠付率進行投標。與商業保險公司經營的重大疾病保險按病種界定相比，這增加了保險公司的支付壓力。其次，大病保險中商業保險機構不得“因既往病史拒絕承?！被颉鞍唇】禒顩r區別對待”，且醫療費用上不封頂，使得商業保險機構的核?？刂婆c保險金額控制這兩項重要的風險管理技術在大病保險經營中無法發揮作用。這是商業保險機構經營大病保險的問題所在。但是商業保險機構更應該看到參與政府購買保險服務，一是體現了商業保險機構的社會責任，也可以促使商業保險機構不斷提高自身經營管理水平，降低成本，提高效益；二是由此帶來的社會資源和數據積累以及千金難買的品牌效應也是企業一筆無形的財富。如何將無形的財富轉化為有形的經濟利益，需要商業保險機構處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對參與政府購買保險服務從戰略高度上重新謀劃布局。
四、小結
城鄉居民大病保險制度是我國社會保障體系建設中的創新之舉，是政府購買保險服務、社會保險與商業保險融合發展的有益探索。由于醫療保障體系改革與醫療保險制度完善具有強烈的中國特色，城鄉居民大病保險作為我國醫藥衛生體制改革的新生事物，國際上可借鑒的經驗較少，一定程度上，大病保險的可持續發展研究更多地只能依靠國內學者的研究探索和試點經驗的總結推廣。本文通過對四川省樂山市大病保險的調研分析，認為政府與市場的良好合作及雙方作用邊界的明晰是大病保險可持續運行的關鍵，政府要發揮好主導作用，明確權利義務，商業保險機構要把握好公益性與盈利性之間的矛盾，重視大病保險附加的商業價值，從戰略高度上謀篇布局。
作者：王伊琳宋學紅單位：西南財經大學
醫療保險論文:門診醫療保險論文
一門診醫保管理中存在的問題
1醫保政策宣傳不到位
很多急診患者不知道有急診費用報銷政策，也有很多急診患者認為所有急診費用可以報銷。前者患者來咨詢時詳細解答即可，但是后者類型患者無論工作人員怎樣解釋仍解決不了問題，甚至導致醫保投訴。在生育險方面，最突出的矛盾就是急診自然流產患者，常常是休完產假來醫院要求報銷生育津貼，超出了5個工作日的限制醫保辦不予以解決，同樣會引起醫保投訴。此過程中，也存在接診醫生沒有履行告知患者生育險政策義務的問題。
2業務流程告知不到位
如急診費用報銷，生育險患者就醫以及門診規定病種患者就醫都有特殊流程。在細節上處理不好會導致參保者往返于醫生辦公室和醫保辦之間數次才能解決問題，延長了患者的就醫時間，增加了就醫不便。目前對待就診的特病患者只是口述其醫保待遇以及如何持醫?？?、特病癥到診室就醫以及后續交錢、取藥、何時復檢等?；颊叱３Ｊ沁@次記住下次就忘了。同樣，生育險患者首次就醫不知道要上傳生育險信息后才能享受待遇，多是排很長時間隊后被告知去醫保辦進行信息處理。醫保工作者經常接待由此產生負面情緒的患者，增加了工作困難，降低了工作效率。
3特殊人群就醫流程復雜
目前，門診規定病種的患者病歷要求由所在醫院保管，患者就醫前先到醫保辦取本，然后就診開藥、檢查等，之后仍需回到醫保辦進行審批后才可交款。省企離休患者也需要經過審批后才能交費。這類患者年齡大、身患多種慢性病、行動多有不便，這樣管理方式雖然在資金、質控等方面成效明顯，但增加了患者就醫困難，與醫院整體服務目標相違背。
4存在大處方現象
受門診統籌患者單次開藥量有明確規定，如門診規定病種的患者70歲以下單次藥量不能超過半個月，醫生為了讓患者一次可以開走全部藥品，就加大用藥劑量。離休患者但凡目錄內的用藥和化驗檢查等全額報銷，并且這類患者各種慢性病同時存在，可能出現醫患合謀，開具大處方醫囑、同類藥合并兩種以上使用等情況，嚴重浪費了醫保資金。
二討論與建議
1設立政策宣傳板
做好醫患保溝通在急診大廳明顯處公示急診報銷政策以及報銷流程；在醫生診室設立普通參保者就醫流程告知板；在節育門診室外以及收費處附近設立生育險患者就醫流程以及相關政策要點。將急診報銷所需材料以及如何獲取做成簡易通知，發給可以報銷的患者。面對前來咨詢患者做到細心、耐心，做好解釋工作，減少醫患矛盾，平息糾紛；設立就醫人員意見箱，及時了解工作中的不足，做好醫院、醫生及醫保經辦機構之間的溝通，多為患者解決實質問題。
2利用信息化系統
方便參保者就醫目前，全院普通患者門診就醫采用電子病歷系統，只有門診規定病種和離休患者除打印打電子病歷外還需要手寫病歷，患者還需往返于醫生診室與醫保辦之間辦理相關事宜。建議利用EMR軟件，將參保者個人信息以及病種信息錄入到相關程序中，并且建立門診規定病種藥品庫和化驗檢查庫以及衛材庫，維護藥品單次開立較大量，使醫生無法給掛“門診規定病種”號的患者開立“三個庫”范圍外的醫囑。這樣既能方便患者就醫，又可以控制醫患合謀超范圍用藥、大處方等問題。醫保辦只需要定期導出患者就診信息進行監測，發現問題及時與相關醫生溝通。同時，參保者掛號后，醫生診室電腦會彈出對話框，提示3個月內需要復檢的患者辦理復檢，逾期未復檢的問題得以解決，大大提高了工作效率。
3內部政策宣傳及醫療質量控制
對醫生進行醫保相關政策培訓，利用臨床早會、院周會、住院醫培訓會等及時宣講新政策，解讀疑難政策，聽取醫生反饋信息；在院發周刊上設立醫保專欄，讓醫務工作者首先了解醫保相關政策，在面對患者就醫時遇到的醫保問題可以及時時間提供幫助。如果發現醫生與患者聯合大處方，亂檢查，將其行為上報黨辦，扣去當月精神文明評分，最終扣除其一定額度績效；相應地對于配合工作的醫生應給予獎勵。加強病歷質量管理，定期抽查醫生病歷，對于不按照《病歷書寫規范》記錄病歷的進行匯總及時反饋給相關科室，認真履行省、市醫保協議中涉及病歷書寫等相關規定。
三討論
醫保政策制定主要是為了保障醫保資金的合理使用，略有結余的情況下充分維護參保者的切身利益。首先，針對急診報銷的相關文件，筆者認為除了按規定情況和病種報銷外，可以適當增加一條，即如果該患者情況不符合目前報銷政策，但是鑒于其急診費用很高（如逾萬），可設立不同檔的報銷比例。其次是門診規定病種方面，按照文件相關要求，70歲以上患者可以開1個月藥量，70歲以下患者可以開半個月藥量，且惡性腫瘤抗腫瘤治療等慢性病患者只能開口服藥。鑒于辦理門診規定病種要滿足一定疾病條件，即病情嚴重的患者才享有該政策待遇。因此，可以放開開藥時間限制，無論多大年齡均可每月開立所需用藥，保障不超范圍用藥，無大處方即可，這樣可以方便很多行動不便的患者。長期用藥條件下，患者需要定期復查，可以放開資金使用范圍，允許其做疾病相關的化驗檢查。
作者：王施王昕單位：中國醫科大學附屬盛京醫院中國醫科大學人文社科學院
醫療保險論文:農民工城市轉換醫療保險論文
1模型設定
被解釋變量存在選擇行為，且取值存在一定限制，則人們往往選擇運用Tobit模型。本文研究主題是檢驗醫療保險是否將阻礙農民工城市轉換，減少農民工城市轉換量。可以看出，只有當農民工選擇縣外務工，且其城市轉換數量大于0時，我們才能觀測到醫療保險對農民工城市轉換的影響。因此，應將農民工“是否縣外務工”這一變量作為控制變量放入模型中。農民工“是否縣外務工”是一種理性選擇行為，無法觀察其實際值。遵循McBride和El-Osta的思路，本文將農民工“是否縣外打工的預測值”作為“是否縣外打工”的變量。城市轉換變量作為一種受限因變量，直接采用OLS估計城市轉換量方程得到的結果將會是有偏的。因此本文將采用Tobit模型對受限制的連續變量模型進行估計。其中，yi是可觀測的被解釋變量，y*i是不可測的潛在被解釋變量，只有當潛在變量的值大于零時才能被觀測到，其它值均被審查到零上。因變量yi包含兩種情況，即當y*i￡0時，因變量yi=0，表示城市轉換數量為0；當y*i>0時，因變量yi=y*i，表示農民工城市轉換的數量。模型右邊Zi代表醫療保險對農民工城市轉換的阻礙。由于本文主要研究區域分割的醫療保險對農民工城市轉換的影響，并假定醫療保險會阻礙農民工城市轉換，因此，為檢驗假設將醫療保險Zi作為本文重點關注的解釋變量。Xi是解釋變量的向量，即除“醫療保險”之外的其它影響因素，包括個人特征、家庭特征、就業狀況和政策特征變量等內容。αi、βi和γi代表各待估計系數值，ωi是隨機誤差項。本文采用Stata軟件，主要運用工具變量法檢驗醫療保險對農民工城市轉換的影響；同時，為說明如果不解決內生性問題將對系數估計值造成的低估程度，本文還報告了OLS和Tobit模型的計量結果。根據本文研究主題及受限因變量的數據特征，將重點對IVTobit模型的實證結果進行分析。
2實證結果分析
本文關注的變量是醫療保險對農民工城市轉換的影響，但考慮到現行醫療保險多以縣為單位獨立運行，區域間及制度間缺乏有效銜接，客觀上會抑制農民工城市轉換；同時，經常發生城市轉換的農民工，由于實行屬地管理的醫療保險不能及時滿足自身醫療保險需求，多選擇退?；蛑貜蛥⒈?，客觀上加重了醫療保險對農民工城市間流動的阻礙。為解決醫療保險與農民工城市轉換相互影響產生的內生性問題，本文擬將農民工“是否有醫療保險異地轉接經歷”作為“醫療保險是否阻礙城市轉換”的工具變量，并分別使用IVOLS（模型三）和IVTobi（t模型四）對縣外務工農民的城市轉換數量進行檢驗。內生性問題的檢驗結果顯示，IVTobit模型和IVOLS模型的WaldTest檢驗值都在5%的統計水平上顯著，表明模型存在嚴重的內生性問題，因此應該使用工具變量法矯正內生性問題。為保障研究結果的穩健性，本文對模型中各個變量的相關性進行了檢驗，結果表明各個自變量與被解釋變量的相關程度較高；對模型進行多重共線性檢驗，結果表明所有自變量的VIF值均大大小于10，表明變量之間不存在多重共線性問題。表2是醫療保險對農民工城市轉換影響的計量回歸結果。由IVTobit模型（模型四）的回歸結果可以看出，是否認為醫保阻礙城市轉換變量的符號顯著為負，表明區域分割的醫療保險顯著阻礙了農民工的城市轉換，減少其城市轉換量。該結果與本文設定的醫療保險會阻礙農民工城市轉換的假設相一致，本文的假設得到證實。這是因為醫療保險雖在一定程度上緩解農民工看病難、看病貴，以及因病返貧的難題，但由于我國尚未形成統一的醫療保險制度，跨城市轉移接續較難；加之目前醫療保險多實行屬地管理，醫療保險異地費用結算，以及費用報銷同樣花費農民工較多時間和精力等成本，因而使得農民工需跨統籌區轉換工作時存在較多顧慮，客觀上減少了其轉換城市的數量。是否認為醫保阻礙城市轉換變量，該結果在四個模型中均為負值，說明本文的計量回歸結果具有較強的穩健性。IVOLS模型和IVTobit模型中系數值的值分別為1.1707和1.6529，均高于采用OLS模型和Tobit模型所得的0.0414和0.0590。說明如果不解決內生性問題，醫療保險對農民工城市轉換的影響程度將大大被低估，應該使用工具變量法對內生性問題進行矯正。本文的其它一些變量也值得關注。性別變量顯著為正，表明男性農民工較女性發生城市轉換頻次較高，這與其從事的職業特點有密切關系。家庭規模越大，農民工城市轉換率越高；家庭中老人及兒童的數量越多對農民工城市轉換具有顯著抑制作用；勞動力數量變量顯著為正，說明農村居民存在較多的剩余勞動力。家庭中土地擁有量越多越不利于農民工城市轉換。合同變量顯著為正，說明勞動力市場的規范性有益于農民工跨區工作轉換。較高的外出務工收入對農民工城市轉換具有顯著促進作用。醫療保險異地費用結算方便度越高，越有利于農民工城市轉換；醫療保險異地費用報銷便捷度對農民工城市轉換同樣具有顯著促進作用。
3結論與建議
本文使用全國農民工主要輸出地安徽省阜陽市的實地調查數據，采用工具變量法IVTobit模型檢驗了醫療保險對農民工城市轉換數量的影響。研究發現，區域分割的醫療保險阻礙了農民工的城市轉換，減少其工作轉換數量。家庭規模越大、勞動力數量越多，其城市轉換數量越多；家庭中老人及兒童數量愈多，對農民工外出務工及城市轉換頻次愈具有顯著阻礙作用。醫療費用異地結算及報銷的便捷度越高越有利于農民工城市轉換，有利于農村勞動力流動。農民工外出務農收入水平越高，越有利于增強其城市流動性。為切實保障農民工醫療保險需求，實現醫療保險制度的可持續發展，促進全國統一勞動力市場的建設，本文建議采取以下措施。及時，提高醫療保險統籌層次?，F行的醫療保險以縣級統籌為主，頻繁轉換工作的農民工往往面臨頻繁醫療保險轉接問題。提高醫保統籌層次，將“異地”變為“同地”，減少因統籌單位過多導致的頻繁轉接問題，是解決醫療保險對農民工流動阻礙的前提。第二，建立中央或省級轉移接續調劑金。建立用于平衡地方政府統籌基金收支平衡的調劑金，并對醫療保險轉接涉及的基金或資金進行定期清算及劃轉，以避免因轉移接續導致的地方政府利益不平衡的問題，減少各地方政府在醫療保險轉接過程中的利益摩擦。第三，建立統一的醫療保險信息化網絡。在區域間及各醫療保險制度間建立統一的信息化網絡系統或數據轉接口，統一醫療保險經辦機構、工作流程，逐漸實現異地“一卡通”結算，進而提高農民工在內流動人員異地費用繳納、費用結算及報銷的便捷度，為建立統一的醫療保障體系奠定制度基礎。
作者：秦立建 惠云 單位：安徽財經大學
醫療保險論文:住院結算管理下醫療保險論文
一、醫療保險住院結算管理改善對策
針對當前部分地區醫療保險住院結算管理存在的問題，相關部門應結合當地實際積極尋找有效的對策，提高醫療保險住院結算管理水平與質量。
1.提高醫療機構的管理水平
就當前來看，我國醫藥及醫療改革稍落后于醫保改革，醫療機構與醫保部門屬于不同的系統，而多數醫療行為涉及物價、醫療等諸多部門的參與，醫保機構有時無能為力。同時，考慮到醫療事業與人們切身利益密切相關，因此，政府職能部門應充分認識到加強醫療保險住院結算管理的重要性。一方面，積極研究醫保機構與醫療部門合作存在的問題，出臺詳細的規范標準對醫療機構的行為加以約束。另一方面，明確醫療保險落實過程中各單位、各部門職責，提高部門間的合作與交流。例如，政府在出臺收費文件時應注重征求勞動保障部門、衛生部門以及物價部門意見，爭取達成共識。
2.合理處理相關主體關系
醫療保險住院結算管理涉及患者、醫保機構以及醫療機構三者間的關系，因此，提高醫療保險住院結算管理質量與效率應正確處理三者的關系，使三者之間相互理解與支持。醫保實施過程中，針對部分醫生無法正確理解醫保的情況，政府相關部門應加強引導，使其充分認識醫保與醫療結構具有共同的發展目標。醫院負責治療患者疾病，醫保機構支付一定比例的費用均是服務于參?；颊?，而且醫療質量與醫療費用不僅是醫保機構關注的重要內容，也是醫療機構管理的關鍵內容。另外，從社會保障角度進行分析，雙方均有權確保醫保的合理使用，為人們提供有效的醫療服務。而且，醫保的實施一定程度上幫助一些醫療機構走出困境?？傊?，從長遠來看醫保制度的穩步落實，可為醫療機構的發展營造良好的環境，尤其針對能夠減少總體醫保費用，而且療效較好的治療項目，應在審核結算環節給予適當的支持。同時，加大宣傳力度，并耐心講解相關制度，使醫療機構能夠正確認識醫保制度實施的重要性，從而給予大力支持。
3.加強高價醫用材料的管理
針對醫療機構在使用高價醫用材料出現的問題，政府職能部門應建立與完善高價醫用材料準入制度，規范醫用材料使用行為，尤其針對正規高價醫用材料應結合實際對其價格加以限定。同時，根據醫療機構實際，構建專門的醫用材料數據，及時進行更新與維護，提高高價醫用材料管理質量與水平，在給審核結算提供有力參考的同時，有效杜絕高價醫用材料濫用情況的發生。
4.靈活采用多種手法加大管理力度
為進一步改善醫療保險住院結算管理狀況，首先，相關部門應加強部署與建立專門的監控系統，加強對醫療機構的行為監控，及時發現不良行為的發生，尤其針對虛假申報的情況，發現一起處理一起，使醫療機構切實按照規章制度行事。其次，建立與完善誠信體系，加強誠信管理。研究表明，完善的誠信體系不僅能促使醫療服務質量的提高，而且能提高醫生素質水平，一定程度上防止違規醫療行為的發生。尤其針對結賬拖延或拒付轉嫁的醫療機構應一票否決。針對分解收費、虛假申報的行為發現后嚴肅處理，并記錄誠信體系之中。另外，為給參?；颊咛峁└鼮槠焚|的服務，應構建專門的結算信息平臺，經相關部門審批后的誠信記錄、違規案例以及結算數據等及時向社會公布。
二、總結
醫療保險住院結算工作能否順利、有效的開展，與參保人員能否享受到高質量服務密切相關，一定程度上關系著社會的穩定，因此，相關部門應認真分析醫療保險住院階段存在的問題，立足實際，積極尋找有效的改善措施，確保醫療保險住院結算管理穩步實施，使參保人員享受到我國經濟快速發展的成果。
作者：公劍 單位：煙臺市社會保險服務中心
醫療保險論文:職工基本醫療保險論文
一、企業職工基本醫療保險的問題
企業職工基本醫療作為體現企業福利水平的一種措施，理所應當受到各方面的重視，由于我國人口眾多，而且人口漸漸地已經向著老齡化發展了，所以加強醫療保險的力度，對于保障民眾的利益相當重要。自從上世紀80年代開始嘗試和推行之后，我國的企業職工基本醫療制度開始漸漸地趨于完善，但是也應該注意到，在這其中其實還是存在一定的問題的。
（一）資金不足與基金閑置的矛盾
我國企業職工基本醫療首先面對的問題就是醫療保障基金的不足。當我國醫療保險制度改革之后，醫療保障基金是通過社會統籌和個人賬戶來共同承擔的，個人要按照一定的比例繳納醫保的金額，這在一定程度上已經很大地減輕了社會和企業的負擔，也從一定程度上抑制了資金的濫用，能夠更好地保障資金的使用情況。但是隨著醫療費用的整體提高，職工看病的費用也大大提高了，部分工資水平比較低的職工能夠支配的醫療保險基金的數額也相對來說更少了。這樣的話反而增加了企業職工在看病時候的負擔，面對不斷提高的看病費用和明顯不足的職工醫療保險個人賬戶，需要看病的職工很難享受到醫療保險的優越性。另外，我國醫療保險基金絕大部分是用于小病的治療，有的只需要去那些定點的藥房買藥就可以了，這就意味著有很大的一筆社會統籌基金是出于閑置狀態的，這和建立醫療保險的初衷不相符合。
（二）比例不調與公平公正的矛盾
執行企業職工基本醫療保險制度的意義之一就是要實現公平公正的原則，讓每一個職工都能夠享受到醫療保險，但是在實際的操作過程中卻出現了企業以及個人繳費比例不協調的問題。雖然說，在制定企業職工基本醫療保險的時候，已經考慮到了公平公正的原則，但是由于老齡化的不斷到來，政府和企業要承擔的負擔已經越來越重了。我國對于參保繳費的基數規定是參考上年度在崗職工的平均工資來定的，但是這平均工資的制定是參考國有企業和政府機關來定的，并沒有考慮到部分低收入者，讓他們感到繳費的負擔相對比較沉重。所以說如何改變基本醫療保險基金繳納的比例，真正體現公平公正的原則，這一點還需要慎重考慮。
二、企業職工基本醫療保險的建議
針對在現實生活中企業職工基本醫療保險存在的問題，本文嘗試提出一些完善的建議，以求能夠更好地改進企業職工基本醫療保險制度。
（一）加強立法
加強醫療保險的立法，這是更好地完善企業職工基本醫療保險的前提條件，由于我國的醫療保險還處在實驗階段，所以還存在覆蓋面低、部分企業不參加、拖欠費用等問題，為了更好地解決這些問題，就需要通過加強立法的方法來解決，要用完善的法律作為保障，以求更好地執行醫療保險制度。
（二）降低門檻
部分低收入者感覺繳費的負擔相對比較沉重，所以有必要在保持企業職工基本醫療保險框架的基礎上，降低投保的門檻，讓更多的低收入者都能夠納入其中，這樣可以更好地實現企業職工基本醫療保險制度公平公正的原則。
（三）適當補助
對于一些參保有困難的人，可以進行適當的補助，尤其是對于那些企業下崗職工，也要將他們納入到企業職工基本醫療保險的范圍中去，采用財政補助或者是多方共同負擔的方法，幫助這些有困難的人群解決繳費問題，讓他們也能夠享受到醫療保險。
（四）籌措資金
為了更好地解決醫療保險資金不足的問題，政府可以采取多種手段來保障資金的數量，一方面可以加大對保障方面的資金投入，而另一方面也要合理地對醫療機構的收費加以控制，這樣才能夠更有效地減少企業職工個人賬戶的支出。
三、結論
職工基本醫療保險相當復雜，牽涉到方方面面，需要企業、個人、政府多方面共同努力才能夠更好地解決相關的問題。面對醫療保險基金不足，分配比例不調等方面的問題，需要各方面共同努力加以解決。政府首先要加強立法，同時還要和企業配合加強籌措資金，另外還可以適當降低投保門檻，并給予困難人群適當的補助，以幫助更多的企業職工能夠更好地享受到基本醫療保險。只有不斷地在實踐中進行完善和改進，才能夠讓企業職工基本醫療保險更加合理，更加有效。
作者：吳惠萍 單位：秦皇島市北戴河區醫療保險基金管理中心
醫療保險論文:健康經濟學視角下醫療保險論文
一、我國醫療保險中的逆向效應分析—以新農合為例
在我國的醫療保險體系中，城鎮職工醫療保險具有強制性，城鎮居民醫療保險在2007年才開始實施，在短短3年之內就實現了基本全覆蓋，因此，為了考察我國醫療保險中的選擇效應，只有新農合是合適的對象。本節的實證分析利用Culter等人（2007）的思路，通過考察風險態度這一“隱形的手”分別對是否參保和是否生病的影響，并以此來驗證是否存在選擇效應以及選擇效應的方向。
（一）計量模型與策略
關于醫療保險中的向選擇問題的計量模型為：；其中，Ii,t為表達是否參保的虛擬變量，di,t為表達疾病史的虛擬變量，xi,t為表達其他個人特征的變量，bi,t為表達健康習慣的虛擬變量，si,t為表達是否生病的虛擬變量。對于上述兩個方程，結果變量均為二元虛擬變量，因此我們分別在線性概率、Probit模型和Logit模型的設定下進行估計。其中，線性概率采用最小二乘法，Probit和Logit模型采用極大似然估計。
（二）數據介紹
本文采用中國營養與健康調查數據（CHNS），該調查由北卡羅來納州立大學人口研究中心設計并實施，是針對中國家庭和個人層面社會與經濟狀況（socio-economicstatus）和健康狀態最完整、跨度最長的面板數據。新農村合作醫療的試點開始于2003年，到2008年末實現了全覆蓋。但是由于業務辦理時滯等問題，在數據中2009年尚有少部分農村居民沒有參合，因此我們使用的數據為2004、2006和2009三次調查。我們只保留具有農村戶籍的居民，并且刪除了年齡小于18歲的樣本，而只考察男性成年人。CHNS調查記錄了受訪者的保險狀態，據此，我們生成二元變量“是否參加新農合”，即計量模型中的Ii,t變量。CHNS記錄了受訪者的疾病史，我們定義了一組疾病變量（主要是慢性?。菏欠裼懈哐獕骸⑹欠窕加刑悄虿『褪欠窕加行募」Ｈ?。根據疾病史，我們也生成了“是否患有慢性病”這一變量，即及時部分模型中的di,t變量。CHNS記錄了受訪者過去四周的就醫和發病情況。我們生成“過去四周中患病”這一變量，即第二部分模型中的si,t變量，將過去四周中患有如發燒、腹瀉、胃痛、關節痛等疾病中的任何一種記為“過去四周中患病等于1”。CHNS記錄了個人的吸煙、飲酒情況。我們生成兩個虛擬變量，一是是否有吸煙習慣，二是是否飲酒，即第二部分模型中的bi,t變量的一部分。CHNS記錄了受訪者是否常規性參加跑步、游泳、球類等體育運動，如果受訪者匯報參與任何一項運動，則我們將其“是否體育運動”這一變量記為1，這是第二部分模型中的bi,t變量的另一部分。其他人口特征變量包括年齡、年齡的平方、性別、教育年限、家庭人均年收入，即計量模型中的xi,t變量。
（三）計量模型結果
因為本文采用吸煙、喝酒和比較劇烈的體育運動等指標來揭示個人的風險態度，因為吸煙、飲酒和體育運動多發生于男性身上，所以我們在考察模型時只保留男性樣本。我們發現，就男性樣本而言，“是否飲酒”這一變量對“是否參合”有弱顯著的影響，而其他代表健康行為的變量沒有顯著影響，但其方向與“是否飲酒”保持一致。我們接下來考察健康習慣對是否生病的影響，見表2。與考慮健康習慣對是否參合的影響一樣，我們發現，在男性樣本中，“是否飲酒”這一變量對是否生病具有顯著的正的影響。
（四）分析與推測
基于以上實證結果，如果將健康習慣中“是否飲酒”作為度量風險態度的好的衡量指標，則在男性樣本中，我們認為新農合參保過程存在顯著的逆向選擇。因為飲酒同時可以導致男性更可能生病和更可能參加新農合，因此更可能生病與更可能參加新農合同時出現，這表明了逆向選擇的存在。但是，由于只有少數變量驗證了新農合發展過程中逆向選擇問題，因此我們認為，新農合實施過程中存在弱的逆向選擇問題。由于新農合在具體實施過程中體現了很強的政府推動的作用，因此個人自由選擇的余地比較小，則弱逆向選擇的存在也是可以理解的。值得注意的是，本文的實證結果可以基于Culter等人提出的風險態度這一角度來進行分析。以男性樣本中的“是否飲酒”變量為例，飲酒表明風險偏好，這一方面導致更高的生病概率，從而使得個人更有可能參加新農合，但在另一方面，風險偏好直接導致更低的保險購買意愿。本文的實證結果表明，以飲酒來衡量的風險偏好，對購買保險行為的效應小于風險本身的效應，這與Culter等人的實證結果恰恰相反。同時我們也可以推測，吸煙和參加體育活動并沒有對保險購買行為產生顯著的影響，其內在原因可能就是風險效應與風險態度效應的相互抵消。與本節的實證研究結果類似的是，劉宏、王?。?012）雖然從自評健康等表示健康的指標驗證了我國城鄉居民對購買商業醫療保險存在逆向選擇，但同時也表明，無論是城鎮居民還是農民，吸煙與預防保健等表示風險態度的變量，對購買商業醫療保險并無顯著影響，類似地，我們推測這里面的原因就是風險效應與風險態度效應相互抵消。
二、結論
雖然傳統的醫療保險理論和實證研究均表明了醫療保險市場中逆向選擇問題的存在，但近期的研究結果卻表明醫療保險市場也可能存在正向選擇。Culter等人提出的風險態度異質性，為我們考察風險態度對選擇效應的影響提供了極大的啟發。本文認為風險態度對選擇效應方向的影響，體現為風險態度對購買保險的效應是否能夠超過風險本身對購買保險的效應。如果風險態度效應超過風險本身的效應，則正向選擇出現，反之，則出現逆向選擇。同時，本文利用CNHS數據，采用近期的計量模型，研究發現我國新農合實施過程中確實存在弱的逆向選擇問題，這個結果與其他學者采用傳統計量模型而得到的結果是一致的。這表明，基于Culter等人提出的風險態度這一“隱性”變量來進行逆向選擇分析，是一種新的的分析視角，對傳統的有關逆向選擇的實證分析框架也是一種擴展。
作者：王祥 博士生 單位：北京大學經濟學院