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老年醫學論文:中國老年醫學發展的問題分析
作者：劉曉紅 沈悌 Leng Sean 單位：中國醫學科學院 美國約翰·霍普金斯大學醫學院老年醫學中心
老年醫學合作項目的成果
1老年示范病房2010年10月，老年示范病房由高干保健科劃歸大內科管理，并開展門診和會診。2010年10月正式成立?？?。老年醫學組現有醫師8人，其中教授、副教授各1人、主治醫5人、高年住院醫1人，護理人員13人。與其他科室合作組建了老年醫學團隊，包括臨床藥師、心理醫師、營養醫師和理療醫師;另外，關系密切的?？朴邢鄬潭ǖ尼t師，組成了有力的支持團隊。
2病房床位共24張，其中12張為亞急性病床，主要收治慢性疾病急性加重、老年綜合征、復雜病例個體化治療、術前評估、營養支持、術后康復的老年患者;1年來這些床位的平均使用率97%，周轉率2.34。另外12張床為長期照料病床，收治的患者為晚期癡呆、卒中后及呼吸機輔助通氣治療患者。病房管理:(1)三級查房+主治醫師負責制;(2)病歷中增加了老年?？魄闆r，包括老年綜合評估(CGA)、用藥核查和營養風險篩查等;(3)入院時即制定出院計劃;(4)制定了預防院內感染、譫妄、跌倒、壓瘡等特殊規定;(5)出院小結要求符合轉診醫療的要求。
3門診除了老年綜合門診的定額數為12～15例/單元。還推出了“一站式”整合門診，每單元定額數不超過8例，內容包括CGA、用藥核查、疾病管理、營養評估和預防建議，并預約普通門診隨診;1年來共診治144例，其中＞75歲的患者占38%。
4院內會診在骨科和胃腸外科開展了老年患者的術前會診101例，對于髖部骨折的急診患者盡可能在24h內會診，縮短入院－手術時間，減少衰弱、壓瘡、院內感染等并發癥，縮短住院日，加速康復，維持功能。與藥師會診多重用藥患者，減少用藥。會診需求不斷增加。
5多學科團隊模式老年科醫護人員，醫學心理、康復、營養科的醫師，及臨床藥師組成的團隊，共同參與每周1次查房、整合門診，熟練掌握了團隊成員溝通、無障礙信息交流、高效率會議召集等技能。
6轉診醫療與養老和護理機構建立聯系，試圖建立醫院－社區－家庭或護理院之間無縫隙的轉診，盡量減少老年患者再入院率，在社區內養老。
7教育科室的重點工作之一。(1)自我提高:每周2次共3h的臨床討論會和報告會。(2)培訓:①接受內科3年住院醫、研究生輪轉1～2個月，進修生3～6個月，國外住院醫和研究生的短期見習。一對一配備指導老師，根據輪轉時間制定不同的教學計劃;有出科考試和意見反饋。②將老年醫學納入3年內科住院醫教育項目，完成教材編寫。(3)PUMCH、JHU及中華醫學會老年醫學分會聯合舉辦、《中國醫學論壇報》協辦的“協和－霍普金斯老年醫學論壇”于2011年9月在北京成功舉辦(Ⅰ類學分6分)。并計劃將該論壇高水平繼續下去。(4)自2010年9月起在《中國醫學論壇報》開設“老年醫學專欄”，每月一版。(5)在各種報刊上發文，普及老年醫學理念。
8臨床研究對新的醫療模式在PUMCH進行本土化適應并不斷改進，然后逐步推廣。包括:老年患者營養風險的調篩查的不同方法的比較;降低老年人院內感染的綜合措施;關于對生前預囑的問卷調查態度;參與了老年癡呆的隊列觀察及Exelon不同劑型的Ⅲ期觀察。
討論
PUMCH與JHU的合作達到該項目的三項預期目標，即人員培訓、成立老年醫學科、撰寫診療常規和舉辦部級學習班。已經開始在全國播散老年醫學的理念。通過幾年的實踐，我們有了一些感悟。
1老年科醫生應具備的知識(1)以“患者為中心”的理念貫穿整個醫療過程，單病診治指南有一定參考價值，但也有其局限性，需要個體化治療。(2)老年醫學的宗旨是維持患者的健康和功能狀態。(3)診療行為要充分考慮到獲益與風險，預見和避免醫源性不良事件的發生(如多重用藥、插管、睡眠剝奪、譫妄、活動受限導致的功能下降和衰弱、壓瘡及造影劑腎病等)。(4)提倡“事先醫療計劃和(或)生前預囑”(advanceddirectives，livingwills)。(5)和緩醫療和(或)姑息醫療。(6)轉診醫療，強調連續的無縫隙醫療。(7)多學科團隊合作能力。(8)良好的醫患溝通技巧。(9)對醫學的熱情;對老年人的“四顆心”(愛心、耐心、細心與責任心)。
2“病人安全”是老年醫學的核心價值觀在綜合醫院中發揮著保障高風險患者安全的任務。老年患者的圍手術期管理，首先考慮是否可用非手術治療替代?患者的獲益是否超過手術帶來的風險?其次，通過評估減少不必要的檢查，縮短入院－手術時間。進一步要開展術后主動隨診，加強康復醫療及轉診醫療。對于手術的預后應該用新的評價體系，如某時間段的再入院或急診率和死亡率(包括其他疾病)、功能狀態、生活質量及花費，而不僅僅是計算手術并發癥和住院日。對于老年人來說，即使手術本身非常成功，但術后患者功能明顯下降或引發其他疾病、進入衰弱或失能狀態，該手術的結局仍歸于“不良”。應用老年醫學的理念制定院內的流程和制度，對入院患者進行風險程度的評估，并對高風險患者采取預防措施;舉辦院內講座提高其他專科醫護人員的認識。工作重點的前移可將住院或醫療相關性傷害的風險降至低，縮短住院日，降低醫療成本。發揮轉診醫療作用。MICU患者或患者術后3～4d，外科情況穩定后，轉入老年科病房，以康復和做出院準備;或老年醫學團隊協助制定出院計劃和出院后隨訪。
老年醫學發展中面臨的問題
在綜合醫院中，老年科經常是在做“減法”(減少多重用藥，避免過度檢查)，盡管避免了許多并發癥，縮短患者住院日，但是在統計與核算上難以明確。存在會診酬勞風險比過低、門診耗時長、收入低等問題，需要有新的財務核算來提高醫護人員的積極性。老年住院患者通常周轉慢，消耗更多的護理人力，影響病房工作的指標。建議:(1)將病情穩定患者轉出，“轉出難”與社會上養老機構及護理院嚴重不足，社會保險不能夠覆蓋住院外的療護費用有關，致使患者長期壓院，特別是卒中后、氣切術后留置插管、癡呆和姑息治療的患者，所以老年醫學的發展需要社會醫療保險的改革。(2)病房分層管理，長期照料病床的管理與普通病房有所區別(如醫生查房次數、病歷書寫要求等)，可以顯著減少人力成本。中國沒有老年醫學?？婆嘤柣?、培訓項目和資格認證考試，老年醫學已經在許多國家成為亞?？疲枰趦瓤?年住院醫培訓后，再經過1～2年的老年醫學專科培訓。目前我國的老年科醫生沒有晉升渠道，嚴重影響老年醫學的發展。#p#分頁標題#e#
老年醫學不等于干部保健醫療，在醫療模式上有顯著的差別。在重點學科設置上、人員配置上需要區分開，給老年醫學很好的發展空間。中國的主流養老模式應為社區居家養老，需要在社區建立養老護理服務中心，讓老人在家里便可享受服務中心提供的營養和醫療護理以及心理咨詢、醫療、康復、護理照料等服務。目前社區醫療和老年服務歸屬兩個部門管理，現行的管理造成與醫院的醫療銜接、雙向轉診困難。對于失能的獨居老人入住護理院則成為剛性需求，需要建設相當數量的符合標準、可支付的起的護理院或長期照料病床。老年醫學科在院外的老年人中、長期照料中起到培訓、咨詢和指導作用，電話會診成為重要的方式。發展老年醫學將使老年人受到更好的醫療照顧、降低醫源性傷害的風險，同時將極大提高中國短缺的醫療資源的利用，節省大量的醫療花費。的、連續的老年人醫護照料要求政府各部門與各級醫療機構之間的合作、政策制定要跟上人口學的轉化、鼓勵民間資本參與、以及提高整個社會對于老年醫學的認識。
老年醫學論文:老年醫學教學中循證醫學教學思維的探討
【摘要】探討循證醫學的教學思維在老年醫學教學中的應用，尋找適合老年醫學教學特點的，符合當前醫療技術發展的現狀，能夠更有好的培養醫學生學習老年醫學，掌握老年醫學學科前沿，為培養的老年醫學人才提供有力的保障。通過3個方面進行詳細探討，即教師的循證醫學教學思維的建立，學生循證醫學學習方式的建立，循證醫學教學思維在教育管理體系中的建立。以期將循證醫學教學思維在老年醫學教學中得以應用。這對于培養思維敏捷、與時俱進的醫學人才具有重要的現實意義。
【關鍵詞】循證醫學；老年醫學；教學
我國已經進入老齡化社會，是世界上老齡化速度較快的國家之一。預測到2050年中國老年人口將達到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國家[1]。老年醫學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科[2]。隨著時展，老年醫學教學不僅需要具備精湛的專業技術、出色的教學能力，同時也需要具備循證醫學教學思維。循證醫學是在上個世紀90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實踐中發現問題，明智、、慎重的尋找現有的好證據，結合臨床醫生專業技能與經驗，充分考慮患者意愿與價值，正確應用研究結果指導臨床，提供疾病的診療和預防方案[3]。
1循證醫學與老年醫學發展密切相關
循證醫學是有別于傳統臨床醫學的以臨床醫生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫學強調的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的研究證據總結，可以是臨床隨機對照試驗、雙盲\單盲試驗、交叉對照試驗、隊列研究等等，結合臨床試驗結果，審慎的制定臨床決策。傳統醫學是經驗教學，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學生課堂學習與考試，經典教材閱讀與掌握，來學習臨床醫學。而循證醫學更加強調醫療決策的主體應該建立在大量的臨床數據、科學的研究證據之上，可以是橫斷面調查研究數據，可以是隨機對照試驗數據，也可以是回顧性研究等等的數據，總之是有據可查，有據可循，以科學的視角評價臨床數據從而得出的臨床決策結論[4]。隨著時代的發展，科技的進步，信息時代的來臨，大數據、遠程醫療、云計算等等都為循證醫學儲備大量的數據基礎，為科學的闡明問題提供可能。老年醫學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科。老年醫學強調把患者作為一個整體進行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，較大程度地維持和恢復老年患者的功能狀態，提高患者生活質量。近年來，老年醫學的發展得益于循證醫學的大力發展。為老年醫學的發展、提高、推廣提供科學保障[5-6]。
2循證醫學教學思維應用于老年醫學教學中的方式
2.1教師的循證醫學教學思維的建立
循證醫學教學思維應用于老年醫學，首先是要在教學環節中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫學科研培訓、專業知識學習、授課經驗交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫學理論知識與實踐經驗，才能在教學中游刃有余的應用循證醫學教學思維授課，傳道授業解惑。為提高學生學習老年醫學教學效果提供可能。教師的循證醫學教學思維與專業水平及授課技巧是決定學生學習效果的主要因素。因此教師的循證醫學教學思維建立至關重要。教師的循證醫學教學思維的建立已經有研究及文獻報道，建議從確定臨床實踐問題，檢索文獻，評價文獻，應用證據，檢驗臨床決策五步執行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫學教學思維提供了有益的思路[7]。
2.2學生的循證醫學學習方式建立
對學生循證醫學學習方式進行培養建立是另一個重要的環節，學生是教學過程中的主體，直接決定教學效果的成敗，教學的好壞，以后的發展方向，都直接或間接與學生的循證醫學學習方式建立相關。教學相長，學生的循證醫學學習方式建立可以讓學生更多的參與，可考慮先采用試點工作，或討論式授課，讓學生先儲備掌握必備的循證醫學基本概念，了解循證醫學在臨床實踐中的基本步驟[8]，激發學生學習興趣，培養學生學習的積極主動性，深化培養科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發現臨床問題，解決問題入手，加強循證醫學思維訓練，提高自學能力，具有一定的知識儲備，尋找研究熱點，學術前沿，能更好的、更快的發現問題，解決問題，盡快的進入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進展[9]。
2.3循證醫學教學思維在教育管理體系中的建立
循證醫學的教學思維應用于老年醫學的教育教學中，還需要一個重要環節，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學環節中的承載者，有著為教學活動助力的作用，需要教學教育工作者、管理者共同協同努力將整個教育體系規范完善，若想將循證醫學教學思維應用于老年醫學教學中，這一環節必不可少，需要大家為之努力，規范循證醫學教學思維應用于老年醫學的具體工作流程與規范，如授課教師需懂得文獻檢索，循證醫學基本理論，并將其與教學重點結合，啟發、引導學生，具體工作的時間、地點、教學效果評估方法等。學生的循證醫學學習方式建立，需要明確考核方式、方法，評價結果的用途等。這些有助于更好的將循證醫學教學思維應用于老年醫學教學體系中。
3小結
循證醫學教學思維在老年醫學教學中的應用，適合老年醫學的教學特點，符合當前醫療技術發展的現狀，能夠更有力的培養醫學生學習老年醫學，掌握老年醫學學科前沿，為培養的老年醫學人才提供有力的保障?？赏ㄟ^教師循證醫學教學思維的建立、學生循證醫學學習方式的建立、循證醫學教學思維在教育管理體系中的建立3個方面努力，將循證醫學教學思維真正應用于老年醫學教學中，為培養思維敏捷、與時俱進的醫學人才具有重要的現實意義。
作者：常晶 孫倩美
老年醫學論文:老年醫學教學創新探究
運用多媒體教學，豐富教學手段
計算機和網絡應用越來越廣泛，充分運用網絡資源，大量運用圖片、視頻、動漫、圖表內容，可以很好地提高教學效果，彌補了傳統教學的不足。因此，在老年醫學臨床課教學過程中，應用多媒體技術是非常必要的。
例如，在學習老年人猝死的救治、心肺復蘇(CPR)一節，我們利用視頻資料，將如何識別心臟驟停、呼救以及開放氣道、人工呼吸、胸外按壓、除顫和復律的內容，并將這些內容通過多媒體形式展示給學生，使學生可以在短時間內更好地掌握知識點，獲得良好的教學效果。同時，多媒體教學還可以節省大量的講解、板書時間，使學生有更充裕的時間演練，教師有更多時間和充裕的精力對學生進行指導。另外，通過制作多媒體課件，教師自身綜合素質也得到了很大提高。
順應醫學發展，加強學科建設
在教學過程中安排適當內容的科研，讓學生參加科室的科研申報、研究生答辯、教學查房、疑難病例討論等。同時，在上述活動中發現和選拔學生，重點培養。當然，在內容選擇上，要考慮本科生的實際情況。
完善評價體系，健全考核方法
目前，老年醫學臨床課屬選修課，考核方式簡單。為健全考核方法，需完善評價體系。為此我們改革了考核方式并從以下幾個方面進行了嘗試:一是問卷調查，于課程結束前0.5學時，對實驗組和對照組采用問卷調查形式進行綜合能力的評價，探討教學模式對培養學生自身綜合能力方面的作用，以及學生對教學模式、教學內容、教學方法、教學手段、教師的能力、態度的看法和希望;二是試題，試題內容分為選擇、填空、名詞解釋、簡答、問答、分析論述題六個部分;三是學生座談，實驗組和對照組每班各派2名代表(班長和學委)參加座談會，全體指導教師(4人)參加。
通過考核方式的改革，極大提升了學生的學習熱情，增強了學生臨床綜合應用能力，為今后臨床工作打下良好基礎。考核方式改革后，目前已經取得了初步成績，其中，受歡迎的是帶教老師的答疑環節。
學生們普遍認為，互動答疑讓同學們解決了許多學習過程中沒有明白的問題，同時，也有機會了解其他同學的想法，有助于提高同學們分析問題和解決問題的能力。通過教學改革，學生的綜合素質明顯提升，學生對參加科研的興趣也明顯增強，選修老年醫學臨床課的學生數明顯增加，教學方面也取得了良好效果。
作者：王小梅 穆長征 張靜 任恒杰 單位：遼寧醫學院 遼寧醫學院
老年醫學論文:老年醫學學科創建思路
1老年醫學專業人才的遴選
老年醫學專業人才應從以下醫學專業人員中選擇：(1)五年制以上醫學院校畢業的本科生或本碩連讀的研究生；(2)根據全國統一考試成績并通過復試錄取的老年醫學專業學位研究生；(3)家庭和社區住院醫師。
2老年醫學臨床教學課程設置
2.1老年基礎醫學
衰老的生物學包括基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論；衰老過程中的器官組織解剖和生理學；疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學；疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸。
2.2老年心理醫學
是心理學中迅速發展起來的一個分支學科，主要研究人們在衰老過程中發生的心理活動變化和規律。
2.3老年病學及老年相關臨床問題
老年病的臨床特點:①多病共存、病因復雜、長期積累；②發病隱匿、緩慢,多屬慢性退行性疾病，生理與病理變化很難區分；③多種器官處于臨界功能狀態、病情變化突然、治療難度大、預后差。包括老年多器官功能不全、老年心血管系統疾病、老年神經系統疾病、老年呼吸系統疾病、老年內分泌疾病、老年代謝性疾病、老年消化系統疾病、老年感染性疾病、老年腫瘤等。
2.4老年康復醫學
隨著社會的不斷發展，人口譜、疾病譜的明顯變化，殘疾人、老年人及慢性病的康復日益為社會所重視，特別是對老年病的康復醫療尤為重要。老年康復醫療內容主要分3大類：即預防性康復處理、一般性治療措施和有目的的恢復已喪失的功能。
2.5老年預防醫學
是老年醫學最重要的一門科學，其內容應包括老年流行病學、營養學、運動醫學、養生學、保健醫學、心理衛生、健康教育等。要了解老年人常見病的病因、危險因素和保護因素，采取有效的預防措施，加強衛生宣傳，提高老年人自我保健意識，推進合理的生活方式和營養飲食。建立多層次的老年人醫療保健制度和體系,將老年保健工作納入初級衛生保健工作計劃勢在必行。
2.6老年醫學研究
科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗，加強臨床醫學的研究,提高對老年常見慢性疾病的防治水平。
3提高帶教老師素質，打造先進教學團隊
一名好醫生不等于是一名好老師，但一名好的臨床老師首先必須是一名好醫生。教師自身素質是培養高質量老年醫學人才的關鍵。帶教老師首先需加強內在修養，重視自身品行道德對學生的影響；也要不斷督促自己加強業務學習，更新知識結構，熟練運用新技術、新理論、新療法，提高臨床教學水平。皖南醫學院老年醫學科根據科室人員結構成立以高年資副主任醫師職稱以上的醫師負責的帶教治療組，每個治療組包含各級職稱的帶教老師，各個治療組在科主任的領導下團結協作，制定詳細的帶教計劃，充分發揮治療組每個成員的積極性和特長，構建和諧氛圍，打造先進教學團隊。另外根據皖南醫學院的統一要求選擇具有主任醫師職稱的或已經具有研究生導師資格的醫師申報老年醫學專業學位研究生導師資格。學院根據申報材料組織專家組進行評審，最終確定專業學位研究生導師人選，并負責對新上任的研究生導師進行培訓，做好導師隊伍的建設和動態管理。專業學位研究生導師作為治療組長和研究生導師在教學團隊中發揮帶頭作用。
4加強臨床能力培養，探索老年醫學臨床教學新模式
4.1基本知識和基本技能培養
（1）理論知識準備：要求進入臨床科室之前，認真復習老年常見病診療和危急重癥搶救措施等理論知識，具有扎實的理論基礎。
（2）臨床基本技能訓練是培養實際工作能力的一個重要環節?？剖抑付ㄒ晃桓吣曩Y醫師擔任教學干事，按照《臨床住院醫師規范化培訓試行方法》，負責安排臨床技能的學習及值班工作。先在本專業科室學習工作9～12個月，要求熟練掌握本學科常見病、多發病的病因、發病機理、臨床表現、診斷和鑒別診斷、治療方法、門急診處理、接診病人、危重病人搶救并能對實習醫師進行業務指導[4]。由導師、治療組長及教學干事組成考核小組分階段進行病歷書寫、體格檢查、基本操作、病例答辯考試。
（3）以心血管專業為基礎，樹立全科意識：老年醫學是一門綜合性學科，老年疾病可能涵蓋了多系統功能障礙，老年人群的醫療服務與普通人群存在明顯差異，為他們提供醫療服務需要特殊的知識、態度和技能，培養能給老年人提供適宜的醫療服務的現在及未來的臨床醫生是非常緊迫的任務。為了培養學生較為的綜合性臨床技能，根據老年人的常見病和多發病，由帶教老師和學生共同制定臨床二級學科范圍內的輪轉科室，進入臨床二級學科范圍內相關科室輪轉，要求包括神經內科、呼吸內科、消化內科、內分泌科、心血管內科、急診醫學科至少六個以上?？?，每個?？?～3個月時間，各輪轉科室專門安排具有副主任醫師職稱的高年資醫師作為帶教老師安排在該科的臨床技能培訓和值班。由帶教科室組織專家進行出科考核，不合格者需繼續在該?？戚嗈D直到合格為止，要求學生掌握輪轉各?？频幕驹\斷、治療技術。輪轉結束后再回到本專業科室繼續強化臨床技能的訓練，逐步培養獨立工作的能力。
4.2醫患溝通能力的培養
（1）溝通能力是醫療活動的基礎，良好的溝通技巧有助于收集信息、診斷、治療和病人教育。老年患者年高體衰，聽力、語言、肢體功能甚至認知能力都有下降甚至缺失，關注、真誠、尊重、同情、愛心是有效溝通的基礎，再通過親切、自然、得體的語言可使患者尤其老年患者獲得滿意的診療服務，使病人滿意率提高。在臨床培訓過程中需要指導研究生學習醫患溝通的能力如：①和病人及家屬交流時能自然地展開和終止話題；②能充分獲知與疾病相關的信息；③了解病人的所需所想；④簡潔明了地解釋疾病的診斷情況、治療手段、重要檢查的目的、結果及預后;⑤取得病人的信任和配合，有問題出現時協調解決。
（2）在臨床學習過程中通過患者或模擬情景進行階段測試，評估學生在接診病人過程中展示交流的能力[5]①包括自我介紹和角色介紹；說明訪問的原因；傾聽病人的訴說，不隨便打斷病人的談話；事先準備好和病人交談的若干事宜；②自如地展開或終止話題；耐心傾聽病人的訴說，并有所反應；觀察細致，關注病人的明顯不適，獲得有關病人疾病狀況的所有信息，以幫助正確診斷；③結合病人的生活背景，如家族、文化背景和社會經濟情況，了解病人的恐懼、擔心和期望；④對可能出現的病情變化，可能需要的醫療措施解釋應清楚明了，避免使用過于專業的醫學用語；⑤鼓勵病人參與診療方案的確定，分析疾病診治過程中問題產生的原因并解決問題；和病人或家屬持不同意見時，協調解決；⑥幫助病人區分鑒別蜂擁而至的因特網、報紙、雜志上的醫藥介紹或廣告的真實性和有效性。醫患溝通能力的培養需滲透到每24小時的臨床教學過程中，導師要言傳身教，充分發揮帶教老師的示范作用，引入主動服務的理念，營造良好的溝通氛圍。
5規范科研訓練，提高科研水平
老年醫學專業的科研能力訓練要突出醫療技術創新能力的培養，獨立的科研能力和臨床思維能力是高級醫學專業人才的必備素質。在科研能力的培養上主要讓學生參加臨床課題的研究，讓學生學習在臨床實踐中發現問題，研究問題并解決問題，另外，導師和治療組長應有專門的臨床科研課題，讓學生參與課題的研究，了解自己研究的背景、目的、意義、方法，學會總結研究結果，重點探討衰老相關疾病的發生和發展機理，寫出高質量的研究論文。在不影響臨床實踐的情況下，讓學生學習基礎實驗研究的方法，參與部分基礎實驗的課題研究。在日常工作中指導學生閱讀指定專題的中外文獻，并書寫醫學綜述，反復修改，掌握科研方法，培養科研工作的良好素養。在信息化高度發達的今天，老師要指導學生利用信息技術在專業的網站和學術論壇上通過多渠道、多途徑提高自己的理論和技術水平。
6完善獎學金和崗位津貼
為促使廣大醫學院校畢業生從事老年醫學專業或報考老年醫學專業學位研究生，應設立相應激勵機制：(1)醫院應設立獎學金制度，鼓勵醫學生從事臨床學習和科研的積極性，根據階段考核成績設立不同等級的獎學金；(2)通過參與臨床住院醫師工作與值班，醫院和科室應給予一定的崗位津貼，每人每月不低于600元，并隨物價上漲進行適當調整。
7加強醫德醫風教育，提高綜合素質
由于直接與老年患者接觸,學生首先要具備高尚的醫德情操,牢記學醫的初衷與誓言,把救死扶傷作為自己工作的宗旨。同時也要了解并掌握與醫療工作相關的法律、法規以及醫療保險的相關規定。古人云：“師者，傳道授業解惑也”，帶教老師不僅要傳授學生專業知識，也要善于與學生交流，教育學生做人做事的道理，不斷培養并以身作則展示對患者的責任心、愛心、同情心，潛移默化的影響學生的世界觀、人生觀，擯棄浮躁思想，踏踏實實的對待每一位患者，尤其是疾病纏身、身體衰竭的老年患者需要付出更多的耐心和責任，培養出德才兼備的專業人才。
8小結
中國是世界上老年人口最多的國家，同時也是世界上人口老化速度最快的國家之一,養生防老歷來是華夏文明的重要內容，但目前中國老年醫學教育的發展嚴重滯后于國際水平，老年病學科人才缺乏，沒有完整的教學和臨床實踐指南，缺乏足夠的資金投入，老年醫學處于薄弱的發展狀態。因此，迫切需要各級政府、老年醫學會、大專院校、研究機構和綜合醫院，努力借鑒發達國家先進經驗，創造出適合中國特色的老年醫學教育和臨床培養模式。經過三年的專科培養，要求老年病醫生掌握人體各器官、系統、結構及功能老化的質與量的變化，具有一定的診斷、治療(不包括手術治療)老年人常見病和初步了解其他各專業疾病在老年人中的表現并作出一定處理的能力。了解老年保健、疾病預防、康復及社會醫學的知識并參與老年保健服務。初步掌握實驗動物、生物化學、分子生物學及免疫病理學等實驗室技術，能參與老年醫學的科研課題的部分工作，并能寫出具有一定新見解的學位論文，畢業后達到高年住院醫師的水平，使其成為既有廣博知識又有實際臨床工作能力，符合社會需要的真正專門人才。
老年醫學論文:老年醫學教學實踐分析
1老年醫學的教學現狀
1.1人口老齡化
據2010年我國第6次全國人口普查數據顯示，60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。北京市在第6次人口普查中結果顯示60歲以上老人占12.5%；65歲及以上人口占8.7%。我國已進入人口老齡化社會。
1.2老年醫學
老年醫學發展至今已有百年歷史。老年醫學是一門針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫療服務的學科，老年醫學已成為現代醫學中必不可少的學科。目前，我國已成為世界老年人口數量多、人口老齡化速度快的國家之一，到2020年，預計我國老年人口將占總人口的17.17%，總數達到2.48億[3]。面對如此嚴峻的形勢，如何更好的發展我國老年醫學，培養更多、更好的老年醫學人才，以適應我國人口老齡化的需求，成為目前研究的熱點之一。
1.3教學實踐
老年醫學有其自身的特點，在教學實踐中，目前存在著需要探索與改進的地方[4、5]。人體各臟器老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態，這常常是老年科醫生需要面對的問題[6]。各種疾病交織在一起，既存在疾病管理的問題，又不單單是單一專科疾病的診治，診療思維有所不同，這相應的要求在老年醫學教學實踐中與?？频慕虒W實踐有所區別，有所強調，有所轉變。這是老年醫學教學實踐中需要更新與改進的地方。為了促進老齡社會健康穩步的發展，培養熟練掌握老年醫學知識的人才，需要我們不斷根據老年醫學發展特點改進教學實踐工作。
2老年共病管理理念與教學實踐
2.1老年共病的特點
據統計，在65歲～69歲老年人群中有32%的人患有3種及3種以上的慢性病，在80歲～84歲老年人群中這一比例則上升到52%。這使老年人的醫療問題變得更加復雜，死亡率、住院率升高，更易出現不合理用藥，藥物相互之間作用，不良反應等問題[7-9]。老年共病的患者常常需要服用多種藥物，包括中藥及西藥，種類多，數量大，服藥時間及服藥劑量不易掌握，差錯率高，且藥物之間相互作用增多，容易出現肝腎代謝負擔，藥物蓄積等不良反應[8]。同時，有的老年患者共病中的每個疾病的治療方案可能與其他疾病相互矛盾，如某位老年患者可能同時存在冠心病和消化道出血，此時，抗凝與止血治療需權衡利弊，以期降低醫療風險，取得對患者預后的效果。
2.2老年共病的管理
2012年，美國老年醫學會首次提出了老年共病管理理念，并于同年編輯出版《老年共病管理策略》的指南[10]。該指南強調了對老年患者進行綜合評估，進而遵照患者意愿，結合循證醫學證據，考慮預后，權衡利弊等因素，管理共病。該指南強調了個體化建議，并指出結合循證醫學證據及患者實際情況，更加貼合實際，得到了廣泛的認可。老年共病的管理需要多學科的基礎知識，同時還需要了解老年綜合評估，老年綜合評估在老年共病管理中的作用越來越得到重視，其主要包括疾病狀態、生活活動能力、認知功能、營養、心理等方面。其在疾病的診治與教學實踐中同樣有重要的作用[11]。
2.3共病管理與教學實踐
老年共病管理理念即是一個全新的理念，也是一個老年科醫師天天面臨的醫療問題；是老年醫學不斷發展進步的結果；是人文關懷與循證醫學不斷發展的結果；是我們需要思索與實踐的新理論新方法。通過老年共病管理理念的提出與推廣，可以提高老年醫學教學實踐效果，可以更加明確老年醫學的教學特點，需要多方位評估，多學科考慮疾病管理，通過強化老年共病管理理念，進行老年綜合評估，可以使學生對老年醫學有更深入的理解，能進一步明確學習內容，提高學習效率。強化老年醫學整體治療觀念，為以后的臨床工作中打下堅實的基礎。即使實習學生畢業工作后，不從事老年科工作，但隨著人口老齡化的發展，在各個不同?？乒ぷ鞯尼t師，都將面臨著老年患者，這些老年患者中也將存在老年共病患者，這些患者是不同?？漆t師處理的難題。如果能夠在教學實習階段就有共病管理的思維及實踐基礎，則能更好的應對后期臨床工作中遇到的問題，更好的解決實際問題，更好的提高服務質量，提高患者預期的治療效果。這將具有深遠的社會意義，因此，有必要將共病的管理理念深入到教學實踐當中，使其發揮更積極的作用。
3老年共病管理理念在教學實踐中的應用
3.1提高教師對老年共病管理理念的認識
通過老年共病管理理念的宣傳與學習，使廣大老年科醫務工作者乃至各?？漆t務工作者，熟知老年共病管理的概念與方式方法，制定科學的管理體系，塑造科學管理的氛圍。為進一步開展教學實踐工作提供必備的基礎。只有具備良好的氛圍，必要的知識儲備，明確教學觀點，才能有的放矢的培養醫學人才，優化教學方案，提高教學實踐的效果。
3.2典型病例結合PBL的教學方法
在具體的教學實踐過程中，可以通過收集典型的教學病例，規范老年共病的管理流程，詳細的講解，結合PBL（Problem-basedlearning）即“以問題為中心的學習或基于問題的學習模式”提高教學實踐效果。通過篩選，獲得典型的老年住院患者病例，采用老年共病管理的理念，進行規范的老年綜合評估，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導的方式方法進行學習和教學。這樣，使學生有整體的印象，提高學習效率，理論結合實際，為今后開展臨床工作提供基礎。即使以后不從事老年醫學工作，在人口老齡化的背景下，在將來從事其他?？婆R床工作中，也不可避免的會遇到老年患者，其中將會存在老年共病患者。當老年共病管理理念在教學實踐中得到強化后，學生將能夠從典型的病例及PBL教學方法中得到老年共病管理的初步概念，形象的記憶老年共病患者的特點，管理方法，注意事項，為以后從事臨床工作，面對人口老齡化的嚴峻形勢，能夠更好的應對老年共病患者，提高醫療服務質量。教學實踐課后可以收集學生對教學的反饋信息，進行匯總評估，改進教學方案細節，再應用于教學實踐工作中。通過以上的將老年共病管理理念應用于老年醫學教學實踐中，從而理論結合實際，跟進國際先進管理模式，提高老年醫學教學實踐的質量。探索一條適合老年醫學教學實踐的實際方式方法。綜上所述，老齡化社會的到來，老年醫學的發展，老年醫學的特點，這些要求我們適時需要調整老年醫學教學實踐的方式方法。隨著老年共病管理理念的提出，我們將老年共病管理理念深入臨床教學工作，結合PBL教學方法，開展基于老年共病理念的老年醫學教學實踐探索。從而提高老年醫學教學實踐質量，完善老年醫學教學實踐體系。
作者：常晶孫倩美工作單位：都醫科大學附屬北京朝陽醫院綜合科
老年醫學論文:循證醫學教學思維在老年醫學教學中的作用
【摘要】探討循證醫學的教學思維在老年醫學教學中的應用，尋找適合老年醫學教學特點的，符合當前醫療技術發展的現狀，能夠更有好的培養醫學生學習老年醫學，掌握老年醫學學科前沿，為培養的老年醫學人才提供有力的保障。通過3個方面進行詳細探討，即教師的循證醫學教學思維的建立，學生循證醫學學習方式的建立，循證醫學教學思維在教育管理體系中的建立。以期將循證醫學教學思維在老年醫學教學中得以應用。這對于培養思維敏捷、與時俱進的醫學人才具有重要的現實意義。
【關鍵詞】循證醫學；老年醫學；教學
我國已經進入老齡化社會，是世界上老齡化速度較快的國家之一。預測到2050年中國老年人口將達到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國家[1]。老年醫學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科[2]。隨著時展，老年醫學教學不僅需要具備精湛的專業技術、出色的教學能力，同時也需要具備循證醫學教學思維。循證醫學是在上個世紀90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實踐中發現問題，明智、、慎重的尋找現有的好證據，結合臨床醫生專業技能與經驗，充分考慮患者意愿與價值，正確應用研究結果指導臨床，提供疾病的診療和預防方案[3]。
1循證醫學與老年醫學發展密切相關
循證醫學是有別于傳統臨床醫學的以臨床醫生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫學強調的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的研究證據總結，可以是臨床隨機對照試驗、雙盲\單盲試驗、交叉對照試驗、隊列研究等等，結合臨床試驗結果，審慎的制定臨床決策。傳統醫學是經驗教學，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學生課堂學習與考試，經典教材閱讀與掌握，來學習臨床醫學。而循證醫學更加強調醫療決策的主體應該建立在大量的臨床數據、科學的研究證據之上，可以是橫斷面調查研究數據，可以是隨機對照試驗數據，也可以是回顧性研究等等的數據，總之是有據可查，有據可循，以科學的視角評價臨床數據從而得出的臨床決策結論[4]。隨著時代的發展，科技的進步，信息時代的來臨，大數據、遠程醫療、云計算等等都為循證醫學儲備大量的數據基礎，為科學的闡明問題提供可能。老年醫學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科。老年醫學強調把患者作為一個整體進行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，較大程度地維持和恢復老年患者的功能狀態，提高患者生活質量。近年來，老年醫學的發展得益于循證醫學的大力發展。為老年醫學的發展、提高、推廣提供科學保障[5-6]。
2循證醫學教學思維應用于老年醫學教學中的方式
2.1教師的循證醫學教學思維的建立
循證醫學教學思維應用于老年醫學，首先是要在教學環節中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫學科研培訓、專業知識學習、授課經驗交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫學理論知識與實踐經驗，才能在教學中游刃有余的應用循證醫學教學思維授課，傳道授業解惑。為提高學生學習老年醫學教學效果提供可能。教師的循證醫學教學思維與專業水平及授課技巧是決定學生學習效果的主要因素。因此教師的循證醫學教學思維建立至關重要。教師的循證醫學教學思維的建立已經有研究及文獻報道，建議從確定臨床實踐問題，檢索文獻，評價文獻，應用證據，檢驗臨床決策五步執行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫學教學思維提供了有益的思路[7]。
2.2學生的循證醫學學習方式建立
對學生循證醫學學習方式進行培養建立是另一個重要的環節，學生是教學過程中的主體，直接決定教學效果的成敗，教學的好壞，以后的發展方向，都直接或間接與學生的循證醫學學習方式建立相關。教學相長，學生的循證醫學學習方式建立可以讓學生更多的參與，可考慮先采用試點工作，或討論式授課，讓學生先儲備掌握必備的循證醫學基本概念，了解循證醫學在臨床實踐中的基本步驟[8]，激發學生學習興趣，培養學生學習的積極主動性，深化培養科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發現臨床問題，解決問題入手，加強循證醫學思維訓練，提高自學能力，具有一定的知識儲備，尋找研究熱點，學術前沿，能更好的、更快的發現問題，解決問題，盡快的進入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進展[9]。
2.3循證醫學教學思維在教育管理體系中的建立
循證醫學的教學思維應用于老年醫學的教育教學中，還需要一個重要環節，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學環節中的承載者，有著為教學活動助力的作用，需要教學教育工作者、管理者共同協同努力將整個教育體系規范完善，若想將循證醫學教學思維應用于老年醫學教學中，這一環節必不可少，需要大家為之努力，規范循證醫學教學思維應用于老年醫學的具體工作流程與規范，如授課教師需懂得文獻檢索，循證醫學基本理論，并將其與教學重點結合，啟發、引導學生，具體工作的時間、地點、教學效果評估方法等。學生的循證醫學學習方式建立，需要明確考核方式、方法，評價結果的用途等。這些有助于更好的將循證醫學教學思維應用于老年醫學教學體系中。
3小結
循證醫學教學思維在老年醫學教學中的應用，適合老年醫學的教學特點，符合當前醫療技術發展的現狀，能夠更有力的培養醫學生學習老年醫學，掌握老年醫學學科前沿，為培養的老年醫學人才提供有力的保障。可通過教師循證醫學教學思維的建立、學生循證醫學學習方式的建立、循證醫學教學思維在教育管理體系中的建立3個方面努力，將循證醫學教學思維真正應用于老年醫學教學中，為培養思維敏捷、與時俱進的醫學人才具有重要的現實意義。
作者:常晶 孫倩美 單位:首都醫科大學附屬北京朝陽醫院綜合科
老年醫學論文:歐洲老年醫學教學啟發
1老年醫學系及專業的建設
對31個歐洲國家的調查顯示:7個國家(芬蘭、冰島、挪威、瑞典、比利時、法國和匈牙利)的所有醫學院校建立了老年醫學系。而16個國家(波蘭83%，意大利71%，斯洛伐克67%，瑞士60%，土耳其55%，立陶宛50%，荷蘭50%，塞爾維亞50%，捷克43%，英國39%，西班牙36%，丹麥33%，保加利亞33%，烏克蘭21%，愛爾蘭20%和德國16%)的部分醫學院校建立了老年醫學系;其余的8個國家沒有老年醫學系(奧地利，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達維亞，斯洛文尼亞，盧森堡和馬爾他)。老年醫學被認可是獨立專業的國家有16個(芬蘭、瑞典、比利時、法國、匈牙利、意大利、立陶宛、荷蘭、捷克、英國、西班牙、丹麥、保加利亞、德國、馬其頓和馬爾他)，且這16個國家中的13個國家同時認可老年醫學護理專業;老年醫學被認可是全科醫學或內科學亞專業的國家有9個(冰島、愛爾蘭、挪威、波蘭、瑞士、塞爾維亞、斯洛伐克、土耳其和烏克蘭)。而其余的6個國家(奧地利、希臘、愛沙尼亞、摩爾達維亞、斯洛文尼亞和盧森堡)不認可老年醫學專業或亞專業［4］。
2本科生的老年醫學教學
絕大多數歐洲國家，在12～13年的初等教育后，組織了6年制本科生的醫學教育。通常是，醫學生先學習3年的臨床前課程，重點學習基礎醫學，接下來學習3年的臨床課程，重點學習臨床醫學。在調查的31個歐洲國家中的25個國家(81．1%)在非老年醫學系或專業的醫學本科生中開展了老年醫學教學。其中，9個國家(芬蘭、挪威、瑞典、立陶宛、法國、冰島、意大利、西班牙和斯洛伐克)開展的醫學本科生老年醫學教學是必修課;16個國家(奧地利，比利時，丹麥，德國，匈牙利，荷蘭，愛爾蘭，盧森堡，馬耳他，波蘭，瑞士，捷克，英國，塞爾維亞，土耳其和烏克蘭)開展的醫學本科生的老年醫學教學是選修課。而剩下的6個國家(保加利亞，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達維亞和斯洛文尼亞)沒有開展醫學本科生老年醫學教學。另外，僅7個國家在其所有醫學院校中開展了醫學本科生老年醫學教學。絕大多數國家的醫學院校自己獨立設置醫學本科生的老年醫學教學課程，僅2個國家的醫學本科生老年醫學教學課程是按照歐盟建議的核心課程來設置的。且醫學本科生老年醫學教學的平均課時數相差很大，挪威教學課時數最多(100個課時)，而愛爾蘭，盧森堡和土耳其教學課時數最少(不到10課時)。通常在醫學本科生第4至第6臨床學年時進行老年醫學教學。近50%的教師用了“以問題為基礎的學習”教學方法。16個國家組織了醫學本科生老年醫學臨床輪轉實習，且其中11個國家的醫學本科生老年醫學臨床輪轉實習是必修課［4］。
3研究生的老年醫學教學
在調查的31個歐洲國家中的16個國家(芬蘭、瑞典、挪威、法國、比利時、匈牙利、荷蘭、愛爾蘭、意大利、馬耳他、波蘭、西班牙、捷克、英國、立陶宛和斯洛伐克)的研究生老年醫學教學只由老年科醫師組織領導;而另外的6個國家(德國、冰島、瑞士、土耳其、烏克蘭和塞爾維亞)的研究生老年醫學教學由老年科與內科醫師共同組織領導。其余的9個國家(奧地利、保加利亞、丹麥、希臘、盧森堡、愛沙尼亞、馬其頓、摩爾達維亞和斯洛文尼亞)沒有開展研究生老年醫學教學。16個開展研究生老年醫學教學的國家規定了老年醫學的課程。13個國家規定在教學結束時必須通過考試?？荚囃ㄟ^后，9個國家的研究生可獲得老年醫學專業執業資格證。8個國家規定老年醫學專業執業資格證到期后，要想繼續持有老年醫學專業執業資格證，還必須重新通過必修課考試［4］。
4老年醫學的繼續教育
在調查的31個歐洲國家中的18個國家(芬蘭、德國、奧地利、法國、比利時、匈牙利、荷蘭、愛爾蘭、意大利、盧森堡、馬耳他、波蘭、瑞士、捷克、英國、立陶宛、斯洛伐克和烏克蘭)可提供終身的老年醫學繼續教育和培訓;其中10個國家規定要強制定期檢查驗收老年醫學繼續教育證。而剩下的13個國家(瑞典、挪威、保加利亞、丹麥、西班牙、冰島、希臘、土耳其、愛沙尼亞、馬其頓、摩爾達維亞、塞爾維亞和斯洛文尼亞)沒有開展老年醫學的繼續教育［4］。
5老年醫學教學基地的建設
歐洲建立了較多的老年人專科醫院或護理院，在綜合型醫院中常常設置有老年病科，這為老年醫學的理論和臨床教學及學科發展提供了良好的物質保障條件［4］。
6歐洲老年醫學教學和學科發展現狀對我國老年醫學教學和學科發展的啟示
目前，我國醫學院校均沒有建立老年醫學系。2010年，在武書連中國大學排行榜222所醫學院校中，只有59所(27%)醫學院校建立了老年醫學專業或亞專業［5］。因此，在我國設置有老年醫學專業或亞專業的醫學院校仍然占少數。由于專業師資不足，臨床教學實習基地缺乏，在非老年醫學專業中開展醫學本科生老年醫學教學及臨床實習的醫學院校寥寥無幾。即使少數醫學院校開展了醫學本科生老年醫學教學，但多半只是開展了理論選修課，且課時數很少，沒有老年醫學臨床實習課。另外，我國老年醫學本科生沒有統編的教材，沒有統一的課程設置和教學大綱。盡管現在我國少數設置有老年醫學專業的醫學院校已經可以招收老年醫學科學學位型和專業學位型的碩士和博士研究生，但研究生在校期間根本沒有系統學習老年醫學理論。且老年醫學研究生同樣沒有統編的教材，沒有統一的課程設置和教學大綱。老年醫學科學學位型的許多研究生的研究課題根本沒有涉足衰老機制的研究，且其老年醫學臨床實習時間很不足。而老年醫學專業學位型的研究生接觸臨床時間相對較多，臨床工作能力有較大提高，但因其科研培養時間有限，科研能力相對很差。另外，我國在非老年醫學專業的醫學研究生中根本沒有開展老年醫學理論教學和臨床實習。在我國老年醫學專業的教師，畢業后的本科生，研究生和進修生中系統開展老年醫學專業的繼續教育還相當不足。在非老年醫學專業的教師，畢業后的本科生，研究生和進修生中基本上沒有開展老年醫學專業的繼續教育。我國根本沒有設置老年醫學專業執業資格證和許可證。我國老年人?？漆t院或護理院還非常缺乏，即使在三級綜合型大醫院中設置有老年病科的醫院還為數不多。“生物－心理－社會－衰老”可能是本世紀新的生物醫學模式。然而，如上述，我國的老年醫學教學和學科發展較歐洲還很落后。我國丞待發展壯大老年醫學專業，擴大辦學規模，充實師資力量。有條件的醫學院?？煽紤]建立老年醫學系，甚至考慮建立和發展老年醫學亞專業如老年心血管病科(學)。加強老年醫學專業的本科生和研究生培養。既要提高他們的學術研究能力，又要提高他們的臨床實踐能力。另外，特別要加強非老年醫學專業的醫學本科生和研究生的老年醫學理論教學和臨床實習帶教。充分利用互聯網，特別是實時遠程教學系統，加強老年醫學的繼續教育。盡快編寫出版全國統一的的老年醫學本科生和研究生教材，制定統一的課程設置和教學大綱。盡快設置老年醫學專業執業資格證和許可證，加快我國醫院老年病科和老年專科醫院的發展和建設，為我國老年醫學教學和學科發展提供物質保障，為應對衰老人口對老年醫學需求的急劇增加帶來的挑戰做好堅實的準備。（本文來自于《內臨床和實驗醫學雜志》雜志?！杜R床和實驗醫學雜志》雜志簡介詳見.）
作者：李剛工作單位：重慶醫科大學附屬及時醫院老年科心血管病組
老年醫學論文:PBL教學法在老年醫學教學中的應用
[摘要] 目的 探討以問題為基礎的教學法（PBL）在老年醫學教學中的應用效果。 方法 選擇2013年2月～2015年2月到首都醫科大學宣武醫院老年醫學相關科室進修的醫師60名作為研究對象，隨機分為兩組，試驗組采用PBL教學法，對照組采用傳統的LBL教學法，以結業時的成績為主要評價指標，以進修醫生對教學法的滿意度及自我評估為次要評價指標評價教學效果。 結果 試驗組成績明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；試驗組滿意度明顯高于對照組（P < 0.05）。兩組間自我評價結果比較，試驗組在發現問題能力、資料檢索能力、團隊協作能力方面顯著提升的比例明顯高于對照組（P < 0.05），在溝通表達能力、分析及解決問題能力方面兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 PBL教學法較LBL教學法更利于提高成績，易于被進修醫生所接受，值得在老年醫學臨床教學中推廣。
[關鍵詞] 以問題為基礎的教學法；老年醫學；應用
早在20世紀初，美國醫學界及教育界發現，隨著醫學和醫學相關知識不斷發展，醫學生負擔大大加重，很容易在死記硬背中忽視實踐能力和獨立思考能力的培養，導致醫學教育中偏向和危機逐漸顯現。20世紀60年代，加拿大麥克瑪斯特大學為了把基礎科學和臨床問題合并，并在教學中給學生提供提問和參與討論的機會，在醫學生中開設了能靈活反映衛生保健需求變化所涉及問題的課程。該課程在1969年首先由神經病學教授Barrows報道，并將該授課方法命名為以問題為導向的教學法（problem-based Learning，PBL），成為醫學教育史上的一座里程碑[1]。據WHO報告，目前PBL教學法已成為世界流行的教學方法，全世界大約有1700所醫學院采用了PBL教學法，這個數字目前還在增加[2]。它是一種以激發學員積極性、提高其主動學習能力為特征的教學法，主要流程為先提出問題，學員在課前收集相關學習資料，并就問題組織小組討論，達成一致結論[1]。
PBL教學法更注重培養學員自我學習的能力，通過提出問題、解決問題來提高知識及技能[3]。國外眾多實踐證實PBL教學法是克服傳統醫學教育弊端，促進學生積極、自主參與學習的有效方法，對于醫學教育改革具有積極作用。我國引入PBL教學法已近30年，越來越多的醫學院校都開始應用此方法，但大多局限于以本科在校學生為對象。筆者認為相對于醫學基礎知識相對薄弱的在校學生，參加繼續教育的進修醫生群體已經有了相對充實的知識儲備，更欠缺的是靈活運用知識解決實際臨床問題的能力，因此這一群體可能更適合接受PBL教學。
首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）的北京市老年醫學研究中心，由疼痛科和神經內科作為主要組成科室，除進行老年病研究之外，還承擔北京及周邊地區老年病的臨床診療及教學工作。老年醫學是一門新興學科，與多個學科存在交叉，且涉及諸多臨床專業知識，需要理論和實踐的高度結合。由于學科發展需要，中心每年會招收兩期進修醫生，以往針對進修醫生進行的教學實踐中發現，為期半年至一年的學習很難使進修醫生掌握老年醫學科要求的所有內容，醫生的滿意度較低。傳統教學模式已經難以適應這種大容量、多層次、更新快的新學科知識體系，教學模式改革勢在必行。筆者認為，在保障掌握學科基礎知識和基本內容的前提下，應著重培養進修醫生獨立思考，自主學習的能力，使他們進修結束后仍能對自己老年醫學領域的知識進行持續改進。為此，本研究采用PBL教學法，研究其能否通過調動進修醫生的積極性，在短暫進修期內提高成績，并使進修醫生掌握自主學習的技能。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為平行分組對照研究，選擇2013年2月～2015年2月在我院進修老年醫學專業的醫生為研究對象，共60名。所有進修醫生均為半年期，且進修開始前即采用隨機數字表法將其分為試驗組及對照組，每組30名，其中，男48名，女12名，年齡（37.5±7.5）歲。兩組進修醫生在年齡、性別比例、學歷、從業時間等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。
1.2 方法
1.2.1 試驗組 采用PBL教學法，將進修醫生分為5個小組，每組6人，將其中一個選定為組長，主要負責小組的學習及討論工作[4]。在每天的查房過程中由帶教老師提出問題，進修醫生借助醫學書籍、搜索引擎、醫學數據庫等途徑進行相關專業知識的查詢，由帶教老師對文獻檢索技巧進行指導及培訓。帶教老師應保障所討論的問題或提供的教學資料能夠涵蓋教學大綱所有重點內容。次日由組長組織全組成員進行討論，并形成討論結果，在此期間進修醫生可根據討論內容發表自己的觀點，并提出新的問題，留待下次討論時解決，由帶教老師進行討論總結[5-6]。
1.2.2 對照組 采用傳統LBL教學法（Learn-based learning），即老師帶教講授的方法。進修醫生主要通過預習、聽講、課后復習的方式學習知識，帶教老師或進修醫生的提問只做現場解答，不要求醫生就問題查找資料或組織討論。
1.3 教學效果評價
1.3.1 客觀成績 主要通過考試的方式進行評價，考試內容主要涉及三個方面，包括基礎理論知識、操作技能、專業相關知識，共100分，試驗組及對照組采用相同的考試內容、考試地點及考試方式。
1.3.2 問卷調查 采用自填式調查問卷，內容包括：①進修醫生對課程的總體滿意度（0～10分，其中0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意）[7-8]；②醫生對學習效果的自我評價，分別為發現問題能力、資料檢索能力、團隊協作能力、溝通表達能力、分析及解決問題能力[9]。問卷中每個維度包含4個選項，分別是：提升很大、提升一般、提升較小和沒有提升，醫生根據自身自進修前后的實際變化進行選擇。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組客觀考試成績比較
兩組結業考試客觀成績對比，試驗組進修醫生的綜合成績明顯優于對照組（P < 0.05）。見表2。
2.2 兩組滿意度比較
試驗組對教學的總體滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.3 兩組自我評價情況
試驗組進修醫生在發現問題能力、資料檢索能力、團隊協作能力方面顯著提升的比例明顯高于對照組（P < 0.05），在溝通表達能力、分析及解決問題能力方面兩組評價結果差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。3 討論
PBL教學法是以學習者為中心的教學習與問題相結合，讓學習者通過合作解決問題的方式來學習隱含于問題背后的科學知識，從而養成自學的習慣及提高自身解決問題的能力[10]。PBL模式的關鍵要素包括：作為導向的問題、團隊合作與自主學習、教師指導、自我評價與小組評價。PBL教學法強調以問題解決為中心、多種學習途徑相整合，同時它強調學習小組之間的合作，并強調對新知識的探索等[11]。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。相比較而言傳統教學模式存在的問題主要體現在以下三點：①教學偏理論，書本知識陳舊，傳統的教學方式以講授為主；②與實踐結合不緊密，學生動手操作能力弱；③學生積極性被抑制[12]，不利于創新能力的培養。而在PBL教學模式中，知識是解決問題的工具和手段，因具體問題不同而產生變異，通過此種方式提高分析及解決問題的能力，在解決問題的過程中同時也是自主學習的過程[13]，其特點主要為：①學生思維不受限制，主動性增強；②團隊合作能力、互動交流能力得以培養；③學會了掌握問題、解決問題的能力[14]。
本研究的目的是通過兩種教學方法在老年醫學的實施來了解PBL教學法的優劣，結果提示采用PBL教學方法的進修醫生其結業考試成績明顯高于傳統教學方法組，說明PBL教學方法能夠保障進修醫生基礎理論知識和技能的掌握，并未因為在查閱資料、組織討論等環節耗費時間精力而影響對于概念性內容的記憶[15]。反而，由于將臨床問題的引入，使醫生能夠將理論與問題實踐更加緊密的結合，加深了對知識的理解，更有利于對知識的記憶。但是由于對進修生的繼續教育遵循著既定的教學大綱，受到教學時間的限制，有時帶教老師為了完成計劃，即便在施行PBL教學法時，也不得不輔以LBL教學，這或多或少會影響到PBL教學的效果。這同時也暴露出PBL教學法雖然理念廣為人知，其優點也被廣為接受，但缺乏為其量身定制的教學大綱，以致某些情況下流于形式的教育現狀。目前國際上普遍提倡讓學生參與教學計劃的擬定，讓學生控制教學進度，進一步加強了學生在教學工作中的主體地位，弱化了教師這一角色，但實際上是對教師引導、啟發的能力提出了更高的要求。
在對教學的總體滿意度方面，本研究顯示PBL教學法優于傳統LBL教學法。但本研究中兩組進修醫生都只接受了一種教學法，無法對這兩種方法進行直接比較，而且這兩種方法滿意度評分均較高，平均相差1分，在教學評價中實際意義不大。王迎松等[10]的研究表明這兩種方法各具優勢，所適用的群體有所差異。與PBL教學法相比，LBL教學法可減少學生對不相關問題的聚焦，還可縮短學生在課外所花的時間，為學生提供了大量運用臨床技能的機會，比較受講求效率的學生歡迎。那些不滿意PBL教學法的進修醫生大多并非反對這種方法，而是因該方法減少了他們學習的有效時間，尤其在檢索效率不高或討論沒有明確終點時。因此，PBL教學法更適用于長學制，而并不適用于短期“填鴨”式教育。
在針對教學效果的自我評估中，大部分進修醫生反映在發現問題能力、資料檢索能力和團隊協作能力方面有較大的提高。PBL教學法對比LBL教學法較大的優勢在于它是以問題為基礎來組織學生學習，問題成為學生學習的動力和培養綜合思考能力的材料[16]。在教學初期發現進修醫生在教學查房過程中很少基于患者病情提出臨床問題，主要依靠帶教老師進行引導。但是隨著PBL教學的進行，進修醫生發現問題、提出問題的意識不斷增強，逐漸轉變為以學生為中心的教學過程，較大限度的發揮了學生的能動性和創造性。課程結束后，接受PBL教學法的進修醫生有70%認為資料檢索能力獲得極大提高。在當代以循證醫學為主體思想的醫療體系中，獲取臨床證據是每個醫生應當具備的基本技能，以提出問題、解決問題為核心思路的PBL教學法能夠極大增強學生的檢索意識，訓練學生的檢索技能，更加符合循證醫學的要求[17-18]。
本研究也發現在教學過程中，現階段施行PBL教學方法時遇到的一些困難，如缺乏經驗豐富教師團隊、缺乏統一的PBL教學配套教材、部分進修醫生無法融入該教學模式等。雖然PBL教學法強調以學生為教與學的主體，但是教師在引導學生發現問題、指導學生資料檢索方法、訓練學生團結協作能力方面起到重要作用，這也對教師的自身素質和教學經驗提出了很高要求[19]。在筆者的教學團隊中，只有3名年輕教師接受過PBL教學法的訓練，帶教經驗不足，這必然會影響PBL教學的施行效果。PBL教學耗時較多，則更需要與之相配套的各專業教材，能更好地控制教學進度及教學范圍[20]。或許針對教學內容靈活制訂LBL或PBL教學模式，二者相輔相成，才能更加適應老年醫學內容廣泛、復雜多樣的學科特點。本次教學試驗的對象是進修醫生群體，他們大多經過長期傳統醫學教學模式的訓練，很難在短期轉變思想[21-23]，融入進主動學習的氛圍中，因此部分醫生臨床討論的積極性不高。但即使存在上述相關問題，本研究中仍取得了滿意的效果，證實PBL是一種非常好的教學方法，經過繼續完善相信可以達到更好的教學效果，值得在老年醫學或其他學科的繼續教育中進一步推廣。
老年醫學論文:老年醫學教學模式改革及方向的探索
[摘要] 隨著人口老齡化的加速，老年疾病防治成為我國現階段衛生保健工作的重點之一。為適應社會老齡化的需要，培養的老年醫學臨床醫師顯得尤為緊迫。如何通過教學調動學生對老年疾病的重視及學習的積極性，使他們成為的醫療骨干，進而使老年醫學教學進程穩定發展，是我們有待思考和解決的問題。因此，老年醫學教學有必要推進教學改革，實施“教育國際化”。PBL教學模式在老年醫學教學中的應用，對于教學水平的提高及學生對老年病學相關知識的掌握尤為重要。
[關鍵詞] PBL；老年醫學；教學實踐
目前，我國60歲及60歲以上的人口（2011年底）已超過1.85億，占總人口的13.7%，我國已進入老齡化社會。如何加強對老年群體的健康保健、積極防治老年疾病成為每一名醫務工作者所面臨的嚴峻問題，因此，提高老年醫學教學水平，對于醫學生了解及掌握老年病學方面的相關知識，顯得尤為重要。近年來，隨著教育改革的推進，教育界越來越重視從培養臨床醫生的角度對醫學生進行實用性知識教育，教育方式也由“填鴨式”的傳統教學向“以問題為基礎”的教學方式即PBL（problem-based learning）教學方式轉變[1]。
1 老年醫學及老年醫學的臨床教學現狀
1.1 老年醫學
1909年，美國Nascher醫生首先提出老年病學的概念，1942年美國創立了世界上及時個老年醫學學會，宣告現代老年醫學的誕生。自此，老年病學進入新的發展時期，并成為現代醫學科學中的一門獨立學科。老年醫學是一門研究人類壽命和人類衰老的原因、規律、特征、機制，探討延緩衰老的對策及老年疾病的預防、治療，不斷提高老年人生活質量，促進老年人身心健康的綜合性學科。我國于1964年在北京召開了具有里程碑意義的“及時界全國老年學與老年醫學學術會議”，為我國現代老年醫學的研究和運用奠定了堅實的基礎[2]。
1.2 老年醫學教學的重要性
機體的老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態就是老年病科醫生需要面對的問題[3]。我國老年人口數量逐年增長，由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現及診斷治療同其他人群有很大的區別，為了應對人口老齡化的復雜問題，勢必耗費巨大的醫療衛生資源，老年疾病防治成為我國現階段衛生保健事業的焦點之一。因此，適應人口老齡化趨勢，培養合格的老年醫學臨床醫師也成為各個醫學院校需要面臨的問題。
1.3 老年醫學教學的特點與現狀
老年醫學綜合性強，涉及基礎、臨床及技能等多方面，其內容復雜，在教學中對教師的要求更加嚴格。目前，老年病學的臨床教學大體上還是遵循學校的課程安排程序，先是基礎醫學，然后進入臨床醫學的學習[4]。教學模式多數為傳統的“填鴨式”教學，在教學進程中教師的問題一般鮮有同學正面回答，沒有問答則沒有溝通，沒有溝通則缺少思考，沒有思考則難有提高，教師的“教”與學生的“學”兩者之間則缺乏必要的聯系，因此，普遍存在理論的學習與技能實踐脫節、學生缺乏臨床實踐的主動性、難以深入理解講授的內容等問題。在實踐性非常強的醫科院校，這種教學模式會嚴重影響學生的學習興趣，同時，在我國絕大部分醫學院校，老年醫學課程的開設多以考查課或選修課的形式進行，而且課時設置少，學生學習的積極性及重視程度不夠，此外，老年病科實習或輪轉時間過短等實際情況則導致學生無法掌握疾病管理的整個過程，這些因素都束縛了老年醫學教學進程的穩定發展。
2 老年醫學的教學模式改革探索
2.1 老年醫學教學模式改革的重要性
老年醫學專業的培養目標是培養理論知識及技能水平扎實、的臨床醫師，教學目的是使學生熟悉老年疾病的特點，掌握老年患者常見病、多發病的診治原則。目前，社會老齡化趨勢日益突出，現代醫學發展迅速，的老年醫學臨床醫師需求量增加；另一方面老年疾病種類繁多，老年患者個體的差異性及特殊性，對醫師的知識廣度和深度及臨床素質要求亦越來越高，“填鴨式”的傳統教學已很難適應現代老年醫學教育發展的要求，因此提高老年醫學教學水平尤為重要。在當前這種形勢下，為了應對人口老齡化，提高醫學生對老年病學的重視及教師的教學水平，老年病教學有必要推進教學改革，實施“教育國際化”。
2.2 老年醫學教學模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以問題為基礎的學習”，是首次由美國醫學教育改革先驅Ban′ows教授在1969年提出的一種創新的教學模式，它是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎、學生為主體、教師為導向的小組討論式教學方法，其強調把學習設置到復雜的、有現實意義的問題情境中，通過學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力[5] 。PBL教學法與我國傳統教學中以教師為中心、以課堂講授為主的教學模式不同，目前已成為我國醫學教育改革的新方向。
2.3 PBL教學模式在臨床教學中的優勢
PBL教學不是強調傳統教學中以教師講授為主，而是強調以學生主動學習為主，現已成為國際上較流行的一種教學方法[6]。PBL教學模式是激勵學生主動學習的一種方式，通過提出問題、建立假設、收集資料、論證假設等環節使學生對所學理論知識理解得更透徹，運用更靈活[7]。PBL教學通過教師課前將基礎課程、臨床課程及實踐技能課程進行整合，在由8～10名同學組成的小組討論中，提出一系列問題，同學在課后通過閱讀參考書、查找文獻而了解問題、解決問題，在下一次課堂中展開討論，既活躍了課堂氣氛，又緩解了學習壓力；在討論問題的同時還能鍛煉與人溝通的技巧，培養學生的組織能力及語言表達能力，提高學生的學習興趣和效率，而達到學習的目的。此種教學法大大提高了學生自主學習的積極性、主動性，同時也對教師的理論及實踐技能水平提出更高的要求，不論是學生的學習、實踐能力，還是教師的基本素質、教學水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教學法是一種更適合當前醫學教育的新型教學模式。
3 PBL教學模式在老年醫學臨床教學中的應用
3.1 PBL教學框架的設計
醫學生最終的學習目標是認識疾病的本質，再運用本質性理論解決臨床問題。PBL教學就是“提出問題-解決問題”的有限次“迭代”的過程[8]。教師在PBL教學進程中的主要任務就是設計情景問題、呈現問題，激發學生學習的主動性，問題設計與PBL教學是密不可分的有機體。教學進程是PBL教學的宏觀層面，而問題設計則是PBL教學的微觀層面。PBL教學過程首先是設計教學問題，其次選擇合適的媒體，采用恰當的方式呈現問題，然后組織學生分組分析討論問題，協作設計和實施解決問題的方案，對學生的學習結果進行評價[9]。
3.2 PBL教學步驟的實施
下面提供典型的情景案例：一位78歲的男性患者就診，訴“自測血壓增高1個月”，作為老年病科醫師，您的診療思維及方案是什么？
在教學進程中，針對上述案例引導學生展開討論，就學生提出的不同見解，教師列出共同的問題，確定需要討論的范疇，例如可以提出如下問題：高血壓的診斷標準是什么？高血壓有何并發癥？老年高血壓有什么特點？患者有何基礎疾病？血壓較高是多少？患者需要進一步作什么檢查？治療方案如何？怎樣提高治療的依從性？上述類似的問題可以提出很多，討論后教師羅列出新的醫學術語，同時將未能解決的問題記錄下來，學生課后通過查閱相關資料，達到解決問題的目的，同時還可以發現一些新的問題，再次回到課堂上一起討論，分享各自的學習及研究成果，從而掌握相關內容。，教學督查組針對整個教學進程得出結論并評價討論小組的工作成績。
3.3 PBL教學效果的評價
教學質量監控是保障教學質量不斷提高的重要手段，也是教學管理的重要組成部分[10]，如果沒有與PBL教學模式相匹配的評價手段，不僅學生的積極性受挫，學習的效果也會大打折扣[11]。任何評估方法遵循的基本原則都是考察是否達到課程設計預期的目標，因此，在整個教學進程中，應、客觀地考核學生的理論知識及臨床實踐技能水平，實行考教分離，按照教學內容及教學大綱建立并完善主、客觀題庫。同時，由教師準備典型案例，學生進行病例分析、診斷及鑒別診斷，并提出診療計劃，教師就相關問題進行提問，針對病例展開討論，進行點評。對學生能力的考核要進行測評，其中包含理論知識、臨床思維、實踐技能以及溝通能力等，從各方面為學生評分，制訂評分細則，及時發現問題，并做到合理輔導，從而使學生更好地掌握所學內容，提高學生的綜合能力。
綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇，老年醫學相關知識的了解及掌握對于醫學生而言極為重要。在當前形勢下，老年醫學教學模式改革勢在必行。PBL教學是以學習問題為基礎，以學生為中心的小組討論式教學[12]，此種教學模式作為醫學教育改革的方向，適合在老年醫學教學中推行，其能夠更好地激發學生學習的主觀能動性，提高學生獨立思考問題、解決問題的綜合能力。然而，PBL在教學實踐中同樣存在自身問題，因此，老年醫學PBL教學模式尚有待于在教學進程研究中進一步探討。
老年醫學論文:逆向法教學在老年醫學教學中的應用研究
摘要：目的：探討逆向法教學模式在老年醫學課程教學中的效果。方法：通過對我校選修老年醫學課程的大學本科4年級學生實施逆向法教學，并對實驗組成績與對照組成績對比分析評價教學效果。結果：實驗組學生的理論考核成績高于對照組（P﹤0.05）；實驗組學生對學習效果滿意度問卷調查給予肯定答案的百分比均高于對照組（P﹤0.05）。結論：選修老年醫學課程的同學對逆向法教學認同，教改取得了較好效果。
關鍵詞：逆向法；教學；老年醫學
傳統教學模式是遵循由“概念-病理生理-診斷-治療”的傳統課堂講授為主的教學思路，即先告知疾病名稱，再根據疾病講解病因、病理、臨床表現和體征、輔助檢查、診斷和鑒別診斷，再講解治療方法。此方法與臨床實踐相比，較為被動，且約束學生思維能力，此外，選修老年醫學課的學生已有一定的臨床基礎理論知識，但缺乏運用所學知識為病人診治的能力，如何提高醫學生的上述能力，是臨床教學面臨的一個課題。為了充分調動學生的學習積極性和提高教學質量，我們將逆向法教學模式應用于部分老年病學課程的授課中，通過與傳統教學法比較，了解其存在的優勢。
一、對象與方法
1.對象及分組。選取我校2010年9月～2011年1月、2011年9月～2012年1月選修老年醫學課程的大學本科4年級學生作為研究對象，年齡20～25歲，教學時間為20學時。將2010年9月～2011年1月期間選修此課程的42名學生設為對照組，采用傳統醫學教學模式進行授課；將2011年9月～2012年1月選修此課程的47名學生設為實驗組，采用以視頻、多媒體展示老年患者病例特點為基礎的逆向法進行教學。
2.方法。①傳統醫學教學模式：選擇疾病種類帶教老師主講（概念、病因、病理生理、臨床表現）提出臨床問題（診斷、計劃、措施）提問和討論教師總結結課考核。②逆向法教學模式：不同患者典型臨床病例的完整主訴以視頻的方式在課堂上播放學生聆聽并記錄視頻中所涉及的有價值的臨床信息分組討論，進而向老師提出問題，要求獲得支持假設的補充信息，找尋分析及整理資料（臨床病歷信息補充由老師給予，同時指導教師根據學生討論后反饋回的信息及時給與必要的指導）提出假設性診斷相關知識由學生在圖書館或上網查找資料下次上課時由每個學習小組學生輪流發言提出臨床問題答案（診斷、計劃措施），小組成員補充教師歸納總結結課考核。帶教教師應在授課前充分準備病例資料，選擇有代表性的患者典型病例視頻，查閱病歷詳細了解患者情況以滿足學生關于病史的提問。
3.評估方法。教學課程結束后對學生進行統一命題的出科理論考試，并對學習效果進行滿意度問卷調查。理論考試設總分為100分，統計兩組得分情況；問卷調查以不記名答卷形式調查兩組學生對不同教學法教學效果的認同情況，調查問卷按肯定、否定作答，問卷統一發放，當場收回，有效回收率。
4.統計學分析。使用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料以x±S表示，組間比較采用t檢驗，計數資料率的比較采用x2檢驗，P﹤0.05為差異有統計學意義。
二、實施情況及結果
1.課程結束后考核，實驗組的理論成績高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P﹤0.05），結果見表1。
2.對兩組學生進行學習效果滿意度問卷調查，分別記錄對每個問題給予肯定回答的人數，對每項進行比較，差異有統計學意義（P﹤0.05），結果見表2。
三、討論
老年疾病的特點是：疾病復雜多變，癥狀不典型，并發癥及合并癥多，而當今臨床醫學過度專業化，不利于身患多系統疾病的老年患者，導致其輾轉于各個不同科室，得不到及時有效的治療，增加了患者家屬和社會的負擔的同時也使接受以傳統課堂講授教學模式學習老年醫學課程的學生產生對于大量不關聯知識不知如何接受的茫然感，學生感到課堂授課內容與實際臨床明顯脫節并逐漸喪失學習的主動性。我們采用將典型病人的臨床表現及癥狀以視頻短片形式展示給學生的逆向法教學模式，此方法讓學生直接進入臨床狀態，增強了學生對真實病人的整體感性認識，這種大處著眼，小處著手的方式，為授課過程中學生與教師之間良好的互動奠定了基礎；另外，由于老年病學課程開設的時間通常是繼內科學等課程之后，此時學生已有一定內科學等理論知識，在此基礎上教師以典型病例視頻短片為先導，從臨床表現入手，逆向地啟發性引導學生學習疾病的診斷、病因、發病機理等，由面到點，有助于學生對于細節知識點的整體把握，更有助于學生加深理解教材內容和外延知識、充分發揮其發現問題和解決問題的能力。這種能力使學生對基礎學科與專業課程相互銜接的認識更加清晰，知道了怎么學和學什么，學生學習起來不再盲目和迷茫，積極性亦提高了。俗話說，“興趣是好的老師”，興趣可以促進學生主動參與學習并積極思考問題。使用視頻、多媒體等的逆向法教學在教學內容和方法上具有創新性、多樣性。問卷調查顯示：在老年醫學部分章節中采用以視頻為先導的逆向法教學，實驗組學生對于“是否比傳統課堂講授教學靈活有趣”給予肯定回答的占95.7%，說明逆向思維教學模式有利于學習興趣的產生，鼓勵學生做主體，做到了從“被動接受”到“主動學習”的轉變；不僅可以使學生的學習處于發現問題——產生疑問——分析問題——解決問題——再發現問題的循環中，同時也可拓展了學生的視野和思維空間，使教學活動充滿活力和興趣，學生的學習處于積極主動的興奮狀態。當學生對知識產生興趣時大腦會形成優勢的興奮中心，對事物的反應、思維活動積極有效，對教學效果大有益處，對學生團隊精神和交流能力的培養亦有不可小覷的作用。臨床工作中與患者交流是正確診斷及治療的必要前提，而部分大學生性格較內向，羞于和人交談及當眾發言，我們采用逆向法教學，讓學生以學習小組為單位，每個問題由小組成員協商后輪流發言，鼓勵學生的合作及交流。姚群秀的教學實踐也證明，逆向法教學在老年醫學見習教學改革中發揮了積極作用，它能使學生更有效地接觸患者，與患者交流，增強學生自學和主動學習的意識和能力；此外，學生同老師的交往相對于傳統模式教學更為融洽。教師與學生、學生與學生之間進行合理的交流和對話，交互作用，發生思維的碰撞，以促進學生積極思考，啟迪學生心智發展的過程才能稱之為有效的教學過程，因此，作為教師，應該是“引導學生走向知識”，而不是“帶著知識走向學生”，此外，高綜合素質的帶教老師是開展老年醫學課程逆向思維教學的必要前提，這要求帶教老師有豐富的臨床經驗和專業知識。教師首先要根據教學內容精心安排準備視頻、幻燈，設計問題，使學生從教師的提問中學到解決問題的方法和思路；其次，要對自己講授過的課進行回顧與評價，分析教學內容是否適合學生的實際接受水平，是否能有效地促進學生的發展，在哪些方面有待改進，再尋求解決問題的對策；優化教學方法，豐富自己的教學經驗，使以后的教學能達到效果。教育的變革勢必會引起學生學習方式的變革。逆向法教學模式使學生能夠從順向思路的相反面去思考問題，對于學生的發散思維的培養有一定的意義，學生能夠從現有的信息中盡可能地擴展開來從不同的方向和層次去著手思考，進而結合具體病案學習相關知識分析綜合，最終達到獲得臨床思維及終生學習的能力。本文問卷調查結果顯示：實驗組55.3%學生認為逆向教學法應用于老年醫學課程能夠提高獨立分析臨床問題的能力。
綜上，我們此次嘗試將逆向法的教學模式應用于老年醫學教學，收到了可喜的效果，此方法在一定程度上彌補了傳統課堂授課教學方法的僵硬，但卻不及后者對于知識概括的性，因此逆向教學法在臨床教學中的運用還需不斷完善。臨床教學中應將二者有機結合以提高醫學生的成績。
老年醫學論文:龔廷賢老年醫學學術思想探析
【摘要】從《壽世保元》一書中探析龔廷賢在老年醫學方面的學術思想特點：元精虧乏，脾胃虛損是引起衰老的主要機制，保精節欲，攝生養性，調理脾胃為延緩衰老的主要措施；對老年病的治療多以補益立論，尤重脾腎。
【關鍵詞】龔廷賢；老年醫學；攝生養性；補益脾腎
明代著名醫家龔廷賢，有醫林狀元之稱。所著《壽世保元》一書是他繼《萬病回春》、《種杏仙方》、《魯府禁方》等書之后的又一部綜合性醫學名著，被后世醫家廣為推崇流傳?！氨５萌松碇裨獨猓瑥亩_到仁壽之域”是該書的核心學術觀點，更重要的是為人們提出了防病治病，養生保健，頤養天年的方法。龔氏治療老年疾病多以補益立論，獨專脾腎，尤重腎陽。書中有專論老年攝養的“老人論”，探討衰老機制的“衰老論”，對老年病的防治有理有方，集防、治、養于一體，簡明實用，可謂開創了老年醫學之先河。
1 元陽元精內乏，脾胃氣弱是衰老的主要機制
雖然人體衰老是多種因素綜合作用的結果，而脾腎兩臟起著關鍵性的作用，一為先天之本，一為后天之本，歷代醫家對腎與天年的關系均十分重視。《內經?上古天真論》在關于各年齡階段表現的論述中就有七個地方提到腎的作用：“女子七歲腎氣盛，三七腎氣平均，丈夫八歲腎氣實，二八腎氣盛，三八腎氣平均，五八腎氣衰，八八腎臟衰”。虞摶在《醫學正傳》中總結為“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭?！饼徥显诖嘶A上提出衰老與腎的關系：“夫二五之精，妙合而凝，兩腎之間，白膜之內，一點動氣大如箸頭，鼓舞變化，開闔周身，薰蒸三焦，消化水谷，外御六淫，內當萬慮，晝夜不?！薄＿@就是其后被張景岳、趙獻可反復強調的腎陽，命門火的重要作用。也正是由于這樣晝夜不停的運行、消耗，便漸致“八面受攻，由是神隨物化，氣逐神消，營衛告衰”。人體便由壯而衰出現一系列老化癥狀：“七竅反常，啼號無淚，笑如雨流，鼻不嚏而涕，耳無聲蟬鳴，吃食口干，寐則流涎，溲不利而自遺，便不通而或泄”。這樣元陽一虧，陽損及陰，隨之出現“真陰妄行，脈絡疏澀”。所謂真陰妄行，因老年人陰精易虧，相火易動，煎熬陰液，陰虛則病，即《景岳全書》所說：“陰虛即精虛，精虛則氣無所依，生化之機息矣”。之所出現脈絡疏澀者，乃真陰妄行，虛火內生，氣虛血瘀，脈絡瘀阻，血中瘀濁，如此則可發生中風、心痛、胸痹等心血管類疾病。龔氏認為這些都是由于腎之陰陽不足而構成對老人的嚴重威脅。因此在“保生雜忌”一節中進一步強調“年高之人氣血即弱，陽事輒盛，必慎而抑之”。闡明了節欲保精是長壽的一個重要環節?，F代研究也證明中醫的“腎與性激素環境密切相關，若施泄無度，必然造成性激素代謝紊亂，認為性腺激素與老年人的許多疾病的發生均有一定的相關性，通過補腎治療不但可以改善疾病癥狀，而且能調解性激素代謝，可見腎氣虛損確是某些老年病及衰老的一個主要機制。
龔廷賢在論述衰老時還特別注意脾胃的作用，以及飲食與脾胃功能的關系，主張“人以胃氣為本，凡善調脾胃者當惜其胃氣，氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯矣”。他很崇尚李東垣的脾胃學說，書中多處引用李東垣的學術觀點，歸納脾胃內傷的原因為三點：一曰飲食勞倦即傷脾；二曰嗜欲而傷脾；三曰飲食自倍腸胃乃傷。闡述腎與脾胃的關系認為“若腎氣壯，丹田之火上蒸脾土，脾土溫和則中焦自治，則能進飲食也”，“補脾胃不如補腎”，“運食者，元氣也，生血者，飲食也”。在此基礎上故提出：“凡老年之人，當以養元氣，健脾胃為主”，“人知飲食所以養生，不知飲食失調亦以害生”?；诖?，他總結出完整的飲食衛生，保養脾胃功能的方法：“飲食無論四時，常令溫暖，夏月伏陰，暖食尤宜，不欲苦飽，大飲則氣乃暴逆，不欲食后便臥及終日穩坐，食后以手摩腹數百遍，緩行數百步，食飽不得速步，不欲夜食。不欲極饑而食，食不過飽，不欲極渴而飲，飲不過多”。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，如不注意調攝脾胃，規律飲食，不講究飲食衛生，便可造成“筋脈橫解，氣乃暴逆，榮衛不行，氣血凝滯”，“氣血失常，卒然不救而不能以臻遐齡”?，F代醫學對衰老機制的認識雖有多種說法，但腎虛漸虧，脾胃氣虛仍為其核心和根本。總之從《壽世保元》中可見龔廷賢闡述老年病因病機的許多獨到之處，承前啟后，對后世研究老年疾病及老年醫學打下了良好的基礎。
2 保精節欲，攝生養性是延緩衰老的基本措施
衰老是不可抗拒的自然法則，龔氏認為那種單純依靠補藥來延年益壽是“如燈添油”。因此特別強調平時保精節欲，攝生養性，保持身心健康對延緩衰老的重要性。由于他重視腎精對衰老的影響，故而對早婚、早育、弱婚、縱欲等的危害性有精辟地見解?！澳凶右跃珵橹?，女子以血為主，故精盛則思室，血盛則懷胎；男子破陽太早則傷其精，女子破陰太早則傷其血，精未通而御女以通其精則五臟有滿之處，異日有難狀之疾”。年老之人不可恣情縱欲，要節制房事，指出飽食、大醉、憤怒、恐懼、疲勞后及疾病未瘥、月經未斷等均不可入房，否則傷其元精元氣。如此“一度一泄，一度火滅，一度增油，若不制而縱欲，火將滅，更去其油”。明確指出早婚及縱欲可造成“五體不滿及難狀之疾”，結果是“油盡燈滅”。因此主張弱男羸女必須“待壯而婚，及時而嫁”。
龔廷賢同時提出老年人在日常生活中須注意六戒并把復雜的養生方法總結為延年良箴：“四時順攝，晨昏護持，可以延年；三光知敬，雷雨知畏，可以延年；孝友無間，禮義自閑，可以延年；謙和辭讓，損己利人，可以延年；物來順應，事過心寧，可以延年；口勿妄言，意勿妄想，可以延年；勿為無益，常慎有損，可以延年；行往量力，勿為形勞，可以延年；坐臥順時，勿令身怠，可以延年；悲哀喜樂，勿令過情，可以延年；寒溫適體，勿侈華艷，可以延年；動止有常，言談有節，可以延年；詩書悅心，山林逸興，可以延年；兒孫孝養，僮仆順承，可經延年……”。這此良箴，是他受道家“清靜無為”思想的影響和在《內經》養生觀的指導下總結出的具體運作方法，雖有一定的局限性，但它符合老年人的生理、心理特點；也是人們長期以來踐行著的養生之道。它不但有深刻的醫學道理，而且也貫穿著中華民族古樸的道德觀和養生觀。指導老年人應當外適六氣，避六淫，內調七情平和心態，保持身心健康，保持與社會、環境、自然界的高度和諧，具有一定的參考價值?！氨∽涛?，省思慮，節嗜欲，戒喜怒，惜元氣，簡言語，輕得失，破憂沮，除妄想，遠好惡，收視聽”。詩云：“惜氣存精更養神，少思寡欲勿勞心，食唯半飽無兼味，酒止三分莫過頻；每把戲言多取笑，常含樂意，莫生嗔，炎涼變詐都休問，任我逍遙過百春”。這是龔氏作太醫院吏目時閱讀了大量皇宮醫籍后結合自己實踐歸納的修身養性真言，言簡意賅，通俗易懂，從現代醫學來看這些都是強調身心醫學的特點，突出了調節情志的作用，這在一定程度上反映出中華民族養生的特點。“酒止三分莫過頻”是他對飲酒的主張，他并不是一般的反對飲酒，在“飲酒喪身”論中指出酒能“行氣和血，乃陶情性，壯精神，辟疫癘”，“過則耗傷血氣也……，傷于形，亂于性，顛倒是非，皆此物也”。他認為飲酒過量可引起心痞痛、臌脹、黃疸等疾病，這與現代醫學對嗜酒致病的認識是一致的。
3 溫補脾腎是治療老年病的重要法則
龔廷賢在《壽世保元》中以補益立論，喜用溫補長于虛損的治療?！叭酥龤獠蛔阍惶?，復縱嗜欲曰損，致病之因有六：一曰氣，二曰血，三曰精，四曰神，五曰胃氣，六曰七情憂郁。六氣委和，則各司其職，曰無病，失養違和，陰陽偏勝克剝，則諸病生焉”?！皯绿珶?，則傷神，喋談朗誦，饑而言多則傷氣，縱欲思想則傷精，久視郁怒則傷肝，飲食勞倦則傷脾”。這就是他以補益立論的理論基礎。對老年病證論，從脾腎辨證居多，所立的常用方如：八仙長壽丸、八味丸、補中益氣湯、八仙斑龍膠、五子益腎養心丸、歸茸丸、長春不老仙丹、補精膏、千金封臍膏、萬病無憂酒、長春酒等一系列方劑，都體現了他的學術思想，譴方用藥獨具匠心，加減變化，靈活多樣，所附驗案，理法方藥渾然一體。全書涉及老年病證治三十多種。病證雖然紛繁，撰著提要鉤玄，學后一目了然。龔氏善用陽春白雪糕，認為：“凡年老之人，當以養元氣，健脾胃為主，每日三餐不可缺此糕也，王道之品，最益老人”。并詳細地介紹了此糕的制作方法：“白茯苓去皮，懷山藥，芡實仁，蓮肉去心皮，各四兩，共為細末，陳倉米半升，糯米半斤，白砂糖一斤半，將藥米二末用麻布袋盛，放甑內蒸極熟取出，放簸箕內卻入白砂糖同攪極勻，揉作一塊，用小木印印作餅子，曬干存貯，男婦小兒，任意取食，妙不可言”。龔氏將該方的主治功用、制作方法，療效盡皆列出，巧妙的將藥療和食療結合在一起，實屬首創。龔氏在應用八仙長壽丸治療老人筋痿無力，食少痰多，喘咳時指出：“腰痛加木瓜、續斷、鹿茸、當歸；消渴加五味子、麥冬各二兩，下元虛冷，轉胞不得小便，膨急切痛用澤瀉，去益智；諸淋瀝，數起不通倍茯苓，去益智，夜多小便者加益智一兩，減茯苓一半”。在補中益氣湯條下加減變化達二十多種。這種臨證化裁，通權達變的用藥方法和脈案撰寫方法仍為當今臨床醫生效仿。這些都體現了龔氏以補益立論，對老年病的證治具有豐富的實踐經驗。又如治療老年人“皮風疥癬瘙癢”(類似于老年性皮膚瘙癢癥)，以藜蘆根為末，脂油調搽即愈。治療“年老耳聵”用蜈蚣粉等專方治專病，簡明扼要，均反應了他對老年病的辨治精神。此外，龔氏還介紹了呼吸靜功及六字訣方法，論述詳盡，有原理，有具體操作方法和對應病證，有方法上層次清晰，一讀便可照做，這些都體現了龔廷賢在老年醫學方面的學術特點，對后世研究老年醫學奠定了基礎。
老年醫學論文:老年醫學科臨床帶教體會與思考
【摘要】 老年醫學科是一新興學科,臨床一線教師做好該學科的臨床教學工作,對提高老年醫學人才的培養質量、促進老年醫學整體水平的進步、延長人類壽命、提高人們生活質量具有重要作用。在實習生帶教工作中,采取教學查房、病例討論、讀書報告與專業講座、出科考核等舉措,對培養老年醫學實習生臨床思維能力具有重要意義。
【關鍵詞】 老年醫學;臨床帶教;醫學教育
老年醫學科臨床實習是老年醫學高等教育的重要部分,培養高等老年醫學人才的關鍵環節,本科生、研究生教育已成為醫科大學教育的基礎與主體,基礎課程部分學習在大學中多以死記硬背的方式完成,必須再經過一到兩年的臨床實習,才能使基礎課程靈活地應用于臨床診療過程中[1-2]。隨著科學技術的發展進步,醫學模式由單一的生物模式向新的生物-心理-社會醫學模式轉變,出現了許多心理醫學和社會醫學方面的知識。老年醫學科是一新興學科,服務對象主要是高齡甚至超高齡的老年人,故老年醫學科臨床一線教師做好該學科的臨床教學工作,對提高老年醫學人才的培養質量、促進老年醫學整體水平的進步、延長人類壽命、提高人們生活質量具有重要作用。
我院老年醫學科收治的患者常為心血管疾病合并肺部感染、惡性腫瘤、癡呆、神志不清等多種疾病,年齡在80歲以上的達到50%以上,70歲以上的達到92%左右,其中 75%的老年患者不能自理,能部分自理僅占20%。結合老年醫學科的自身特點,我們制定了一套老年醫學科的臨床帶教方案。
1 教學查房
隨著檢查技術的日新月異發展,在促進醫學的進步的同時,卻削弱了實習醫生的臨床思維及動手能力,他們往往重視各種化驗檢查,忽視了最基本的詢問病史、體格檢查,造成病史采集簡單粗糙,對發病過程、癥狀的具體性質等描述得過于簡單無序,不注重發散思維,不重視鑒別診斷的問診。對患者進行體檢時因檢查手法和順序不規范,常常不能及時發現陽性體征。因此,教學查房規范化對于提高實習生、低年資住院醫生的臨床實踐技能,培養臨床思維能力具有重要意義。我們老年醫學科制定了每周三或周四進行一次教學查房的制度。在每次教學查房前,首先挑選比較典型的病例,如高血壓、心臟瓣膜病、冠心病等,查房主任床邊詢問病史、對患者進行的體格檢查,掌握患者的疾病情況。發現陽性體征,則讓實習醫生親自體會,加深印象,并讓實習醫生結合該患者的病情提出自己的診斷、鑒別診斷及后續治療思路等。
2 病例討論[3]
病例討論是在臨床實踐中訓練醫學生及住院醫師的臨床思維的重要方法之一。病例討論在臨床教學中具有以下三個方面的重要作用:(1)加強實習同學對基礎知識,基本技能的掌握及運用,幫助實習醫生建立和完善正確的診斷思維。例如,一個因“胸痛”入院的患者,就需要詳細詢問胸痛的部位,疼痛的性質,發作的持續時間、程度、緩解及加重因素,是否伴有發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、血壓升高,有無外傷史等。這就要求醫學生掌握能引起胸痛的相關疾病的基礎知識,如心絞痛、心肌梗死、反流性食管炎、氣胸、主動脈夾層等疾病發作特點,提出鑒別診斷方案,為做出正確診斷,需做心肌酶學、心電圖、胸部CTA等輔助檢查。(2)培養提高醫學生的創新能力。老年醫學教育工作者在教授實習生基本知識、基礎理論的同時,還應注重引導同學如何圍繞病情展開思考,如何層層推進逐漸得出正確的結果。在引導同學正確的思維方法的同時激發同學的創造性思維,對提高學生的想象空間具有相當大的促進作用。比如上述胸痛患者,大家一般都會考慮到胸部疾病,還要進一步啟發學生思考是不是還可能有腹部疾病引起胸痛呢?如膽心綜合征?(3)寓德育于智育之中,加強醫學生的醫風醫德教育。由于老年醫學服務對象的特殊性,決定了臨床教育在醫德教育中言傳身教的重要性。臨床病例討論中,集體查房時帶教老師應作出榜樣,以患者為中心,注意尊重、愛護患者,保護患者的隱私,與患者換位思考,設身處地為患者考慮,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意為患者服務。
3 讀書報告與專業講座
在臨床實習期間,除了在臨床見習真實病例外,還應鼓勵實習同學們積極學習各專業理論新進展,以每周一次讀書報告的形式促進他們學習。如我院老年醫學科每周一次的讀書報告內容有:華法林的應用進展,可達龍的應用共識,他汀類藥物的研究進展等等與臨床實踐息息相關。另外,還組織帶教老師們的專業講座,如室性心律失常診治指南,心衰防治指南,老年高血壓的特點等等,通過精心制作課件,運用多媒體技術平臺,生動表現本學科的新觀點、新進展,使實習醫生學會辨證分析,學到許多與臨床實踐相關的新知識,有效地激發他們的學習興趣。
4 出科考核
老年醫學科分為老年心臟科、老年腎科、老年呼吸科、老年內分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神經科等七個三級學科,實習生在每個科室輪轉時間3個月左右,為了檢查在各科輪轉學習中是否真正掌握了該專業的常見病、多發病的診治原則,由科室統一安排,進行出科考核。這種出科考核以床邊詢問病史、體格檢查、書寫病歷為主,以動手操作為輔,由帶教老師提問出相關理論問題。通過出科考核這一環節,使實習同學對每個學科都有所了解,不會出現重此薄彼的偏科現象,理論知識更加。
總之,通過上述舉措,老年醫學科實習生、住院醫生培訓更加規范,基本知識、基礎理論、基本技能更加堅實,為培養下一代年輕醫學人才貢獻了一份力量。
老年醫學論文:提高老年醫學科護士應急能力的探索
【摘 要】我院老年醫學科病房是以收治在職或離、退休的省級、市級干部或享受同等待遇病人的綜合性臨床科室。病人特點高齡、高職，大多身患多種疾病，經常在凌晨等值班人員少的時間出現病情突變，作為護士是到場進行處置的醫務人員，其處置應變能力在一定程度上決定了搶救成功與否，決定了病人、家屬、上級領導的滿意程度。我科擁有專業護士10人，其主管護師5名，其余5名中有2名臨床工作護齡1～3年的合同護士。面對這種狀況，要保障科室護理工作的有效開展，必須要加強護士應急處置能力培訓，規范病情突變的處置流程，為病人提供安全高質量的護理服務。
【關鍵詞】護士；應急能力；培訓
1 護士應急處置能力
1.1 何謂護士的應急能力：是指在臨床護理工作中，護理人員能敏銳的觀察到患者的病情變化，并進行分析判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護理的能力。護士應急能力包括護士細致入微的觀察力、分析判斷的能力、熟練的技能技巧和沉著果斷的救護。護士應急能力的高低與其工作時間和經歷有一定關系。
1.2 護士應急能力差的原因有：環境不熟悉，制度和工作流程不熟悉，技術不過硬，理論不能與實踐有效相結合，臨床經驗不足，病情觀察不到位造成記錄不、不。而急救技術是護士應急技能的重要組成部分。在實際工作中，護士若不能及時提供患者病情變化的信息、急救技術操作不熟練、不能有效建立靜脈通道、醫囑不能有效及時執行，將使患者失去搶救機會。針對護士應急能力欠缺的原因，制訂培訓計劃，重點是加強急救技能與?？萍本炔僮鞯呐嘤枺欣谔岣咦o士操作的成功率。
2 護士應急處置能力的培訓
2.1 思想素質培訓 尊敬老人的崇高美德，嚴謹、細致的工作作風，吃苦耐勞的奉獻精神
2.2 業務訓練 老年病房護士要熟練掌握各項急救護理技術，動作迅速，思維敏捷，操作，并嚴格遵守各項操作規范，在醫生到來前及時給予吸氧、建立靜脈通路、吸痰、心電監護等處置，為挽救病人生命爭取時間，讓病人家屬、上級機關、醫生滿意。定期強化三基訓練，?？婆嘤?，急救技術，如呼吸機、輸液泵、心電監護儀的使用等[1]，平時有計劃進行各種技術培訓和技能培訓。通過停電、火災、地震等的應急演練，熟練掌握流程每一個步驟，對科內布局和各種搶救用物了如指掌，心中有底上班才會臨危不亂。
老年病房護士的臨床專業知識應博專兼備，老年患者身患多種疾病，這就需要護士臨床知識，不僅要掌握本科范圍的老年病，也要熟悉老年病所涉及到的其他科疾病。通過三甲評審以后，科里都有完整系統的資料，護理常規、護理技術操作規范、護理應急預案、不良事件的處理上報流程，各種護理技術操作并發癥的處理流程，各種急救器材的使用流程等，要求護士能夠堅持系統自學，并通過參加科主任查房、病例討論、聽講座、參加學術活動和專題學習班等形式，豐富自己的知識，提高自身素質和水平。
2.3 培養敏銳的觀察能力及正確的判斷力 老年患者的疾病癥狀具有不典型性、多變性、復雜性和難治性。護士在治療過程中，對疾病的變化、轉歸要心中有數，一旦發生緊急變化需立即進行有序、有效地搶救，把突發事件的負面影響降到最小程度，使本可避免的病情變化不致發展為不可逆。成功的護理在于把握個體差異，對老年病人尤應注意此點。學習每一類疾病的觀察要點、方法，學會有計劃、有重點、有順序地觀察病情，在發現問題的同時能判斷出問題的性質。交接班其實是很重要的一環，一定要在接班的時候仔細評估一下病人，心中有底上班才不會驚慌失措。
2.4 心理素質的培訓 作為一名老年病房的護士，應當掌握必要的心理學知識，善于將患者疾病、生理和心理聯系在一起，制定而具個性的護理方案。由于患者既是高級干部，又是患有多種疾病的老年人，護士尤其要有樂觀自信的心理素質，不要自認為地位低微而對住院領導產生敬畏的心理，從而影響救治工作。要控制自己的情感，做到不卑不亢。當患者病情危重或突變時，部分病人或其家人、身邊人員，由于焦急、擔心的心情和對醫護要求過高的心理，護士在工作中稍有不慎，就會導致他們的不滿，甚至批評、投訴。護士在做好搶救工作的同時，要體諒他們的心情，無論發生什么情況，都不要與病人家屬發生正面沖突。要求護士要有“寬容、理解和忍讓”的心理素質。在護理工作中，要學會搞好人際關系，專心致志地工作，經得住考驗，提高心理承受能力，加強自我意識的調控，正確運用心理防衛機制，適時疏導自己的憤怒情緒。
2.5應急模擬演練 定期對老年人常見的危急癥候進行模擬病例搶救，制定詳盡的處置流程，針對護士各班次人員配備情況進行單人、兩人、三人及多人模擬搶救。另外加強科室停電、火災、地震等的應急演練，使護士熟練掌握流程每一個步驟，對科內布局和各種突發狀況處置流程了如指掌。不定期抽考，將應對突發事件的能力納入每月的綜合質量檢查中，成績納入年終考評，用以檢測培訓效果，是提高護理人員應對突發事件能力的關鍵。[2]
2.6護理文書的書寫培訓 定期參加護理部組織的護理文書書寫規范培訓 ，學會把所處理的情況客觀、真實、及時完整清晰的做好各項護理記錄。
2.7 建立二線備班制度 病人高齡，常在凌晨等時間出現病情突變。尤其在低年資護士、情緒不穩定的護士值班時和白天觀察病人病情有可能突變時安排一名休息護士值二線班，以確保危重病人搶救處置及時，保障其他住院病人的正常治療護理，避免處置不及時，引發護理糾紛，并且有利于新護士的盡快成長。
3 病人病情突變的應急處置
對患者的病情時刻保持警惕性，要認識到突發病情變化對患者生命造成的危險，在搶救急危重癥患者時首先是急，其次是程序規范化，就是先救命再治病，在醫生到達之前，不能消極地等待執行醫囑，應根據病情采取有效急救措施，做好有預見性的主動護理配合。
3.1 簡易流程 （1）立即將病人平臥，通知醫生，測生命體征，并觀察神志。（2）開放氣道，松開衣領、褲帶，給氧3-5升/分，必要時吸痰。（3）選擇粗大血管建立有效的靜脈通路，必要時建立雙通道。在緊急情況下可先輸上0. 9%氯化鈉注射液，如無糖尿病，可輸入5%葡萄糖注射液。（4）記錄生命體征，發病時癥狀、體征以及處置內容，安裝心電監護儀。
3.2 注意事項 （1）在確定有心肺復蘇指征時行心臟按壓，按壓的力度、深度要適度，避免肋骨骨折。（2）動作敏捷，冷靜、認真不驚慌失措，迅速執行醫囑。正確留取標本，及時送檢。（3）急救物品平日嚴格“四定”制度，各類儀器保障性能良好。（4）盡量讓家屬、陪伴離開搶救現場。針對家屬的提問謹慎回答，好讓科室領導、醫生回答有關病情及治療方面的問題。護理記錄本應及時記錄，妥善管理。（5）不在其他病人、家屬前議論該病人，尤其是家屬對治療有疑問時。（6）搶救中執行口頭醫囑應慎之又慎，需反復核對，必要時讓第三人查對。待醫生稍有閑暇時立即補醫囑，時間記錄。（7）各種安瓿、輸液、輸血空瓶等集中堆放，以便事后統計、查對。（8）保溫、降溫措施的實施：冰袋放置位置，避免同一部位長時間接觸，冰袋用毛巾包裹，以防凍傷；休克病人適當保暖，不需在體表加溫，不用熱水袋。
我科通過持續反復系統的學習和對護士進行多途徑的應急能力培訓，規范初步處置程序，護理人員對突發事件應急預案有了的了解和掌握，也提高了護士的“危機意識”。避免了護士在病人病情突變時手足無措，護士應對突發事件的能力提高，各種突發事件處理快速、到位，較完善的對病人進行初步處置，同時加強病人的安全防護，減少意外的發生，得到病人、家屬、上級部門的充分肯定。
老年醫學論文:以病例為基礎的學習聯合任務驅動模式在老年醫學癡呆教學中的應用
對以病例為基礎的學習（CBL）聯合任務驅動模式在老年醫學癡呆教學中的應用進行了初步探索。以路易體癡呆教學活動為例，探討了CBL聯合任務驅動教學模式的特點、在老年醫學教學中的應用、優勢及注意事項等應用體會。CBL聯合任務驅動教學模式顯著提高了教學質量，為教學實踐改革提供經驗。
任務驅動教學模式老年醫學癡呆癡呆是老年醫學教學中的一個重點及難點。鑒于疾病的特殊性（確診相對困難、患者不能配合、家屬不愿暴露隱私等），在以往對本科生、研究生或青年醫師的教學中，教員多采用傳統教學模式即從病因、病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療原則及預后等方面對疾病進行系統闡述，學生對疾病的認識僅停留在被動接受階段，教學效果不夠理想。我們在教學實踐改革中，將以病例為基礎的學習（Case Based Learning，CBL）聯合任務驅動模式應用于老年癡呆臨床教學，較好解決了目前臨床教學中所存在的實際問題，顯著提高了教學質量。我們在此以對老年病科住院醫師的繼續教育為主，結合路易體癡呆教學活動實例，說明CBL聯合任務驅動模式在老年醫學癡呆教學中的應用。
一、CBL聯合任務驅動教學模式的特點
CBL，是教師采用病例為學生提供模擬臨床環境，通過小組討論式教學，幫助學生盡早形成臨床思維。任務驅動，是教師根據教學目標將所要學習的知識設計于若干任務之中，學生在教師的指導下通過分析、完成任務的過程，獲取解決問題的方法和技能，同時學習新知識。兩者都是教學理論與實踐相結合而發展形成的全新教學模式，可以根據教學需要有機結合。CBL聯合任務驅動教學模式的核心是“以病例為基礎，以任務為驅動，以學生為主體，以教師為主導”，以典型病例討論為內容，通過任務來誘導、加強和維持學生的學習動機，可以充分調動學生的學習積極性和主動性，培養學生的自我學習能力和創新能力。比傳統灌輸式的臨床教學模式具有優勢，有效提高了教學質量。
二、舉例說明CBL聯合任務驅動模式在老年醫學癡呆教學中的應用
1.選擇病例
選擇癡呆典型病例是本教學模式實施的關鍵，可以選擇現有病房、門診患者，也可采用標準化病人等多種方式。鑒于老年癡呆疾病的特殊性，我們多選擇資料相對完善的住院臨床確診病例，制作成多媒體形式。
例如，男性，84歲，離休前為報社主編，主訴“進行性認知障礙5年、行動遲緩9個月”?；颊哂?007年（79歲）開始出現經常叫不出熟人的名字、常用物品不易找到、購物時常忘記付錢。之后經常“犯糊涂”，如數錢時把100元當作10元、在熟悉的地方迷路、不會和小孫子一起算算數，熟練的棋牌游戲也不會玩了。2010年（82歲）起時有幻覺，經常說“家里來了兩個穿花衣服的女人看望我，之后就出門了”“病房里來了很多人，帶來鮮花和水果”。夜間躁動不安，睡眠差，重復做一些無目的的動作，曾服用氯硝西泮2mg后嗜睡近1天。2011年5月（83歲）起逐漸出現行動遲緩、表情呆板、步伐小、行走不穩、肢體肌張力增高、書寫時手抖，且逐漸加重。目前記憶力、定向力、計算力均差，時常發呆，興趣減少，與外界接觸減少，多次出現跌倒和暈厥。認知癥狀時好時壞，好時每天在走廊散步、可簡單回答問題、能分辨白天黑夜、知道住在哪個醫院、待人禮貌，壞時很少活動、少有主動言語、衣服穿反了或尿褲子了也無所謂。初步診斷：路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）。
2.設計任務
教師首先明確本次教學的主要任務為對DLB的學習。提前確定這個臨床比較典型的在院病例作為一個大的教學任務布置給學生，教師可以先對病例進行精簡分析，為深入學習起到承上啟下的作用。以這個任務為活動中心，將大任務進行逐層分解，本著實用和激發興趣的原則，細化出若干問題形成一些具體的小任務，將所要學習的知識點巧妙隱含于小任務中。學生要完成大任務必須從每個小任務入手，在完成任務的過程中達到學習知識的目的。本案例提出如下小任務：（1）DLB認知障礙的特點；（2）診斷標準；（3）該患者具有哪些典型臨床表現支持診斷；（4）可以幫助診斷的輔助檢查；（5）哪些疾病可以出現認知功能障礙，與DLB的鑒別診斷；（6）治療方案。以上幾項小任務把DLB的教學要點都概括了。通過設計任務，使學生帶著明確的任務目標在真實的教學活動中探索學習。每個學生重點負責一個小任務，由病例的主管醫生負責匯總。
3.分析任務
任務提出后，先讓學生進行討論，分析任務所覆蓋的新、舊知識點。教師針對重點、難點進行引導，提示解決問題的思路，指引完成任務的途徑。在教師的適當啟發和幫助下，由學生為主體找出解決問題的關鍵點。針對本案例各項小任務分析如下：（1）認知包括五大領域，各自具有解剖和生理基礎，結合DBL病理生理機制分析其認知障礙的特點；（2）DLB診斷標準的提出經歷了三個階段，由Nottingham、Newcastle到最終的DLB協會制定的臨床診斷標準，其核心是什么，有何進步；（3）該患者臨床表現具體在神經系統的定位診斷，與診斷標準支持與不支持的情況，還需要補充那些資料；（4）神經影像和神經電生理對診斷可能具有參考價值，那么頭顱MRI、PET、睡眠腦電圖等具有哪些特征性表現；（5）認知障礙的病因分類，其中變性病性癡呆包括哪些疾病，各自損害的認知領域有何異同，DLB的認知損害是怎樣的；（6）結合DLB的病因和發病機制了解治療原則，在具體病例的治療中遇到哪些問題。以上分析任務的過程，即為解決、完成任務理清了一條清晰的思路和途徑。培養了學生在明確的任務引導下研究問題的能力。
4.完成任務
完成任務是本教學模式實施的核心。要求教師創造充分的條件，提供必要、及時的指導和幫助，引導學生在看中學習、做中學習、討論中學習，使學生真正成為學習的主體，通過完成任務獲取知識、習得技能。例如在本案例完成任務過程中：（1）鼓勵學生在可能的情況下親自去查看病人，增加對疾病的感性認識，補充完善病史和臨床資料，即所謂“向病人請教”以獲得對于完成任務有幫助的信息；（2）需要對認知損害領域做更加深入細致的分析時，可以請教師協助完成專項神經心理測試；（3）對于“標準”“原則”性的內容，可以獨立通過醫學方面的教材書籍、期刊雜志、網絡論壇等多種途徑查找資料，尤其要重視對新理論、新進展的解讀；（4）對于較復雜的問題如DLB治療中抗精神病藥物的使用等，可以向其他臨床醫生或專家教授請教，還可以自發組成小組討論，即通過“協作”的方式完成；（5）需要獲取有參考價值的輔助檢查結果，如通過PET觀察腦內葡萄糖代謝異常及多巴胺功能障礙、通過睡眠腦電圖評價快動眼睡眠行為異常等，由教師出面與相關輔診科室協商完成，盡量為學生創造更多的獲取知識的平臺。完成任務階段使學生自我培養了良好的學習和思維方法，提高了解決問題的能力。要求學生完成任務后撰寫書面報告。
5.總結評價
教師組織學生集體討論，學生匯報各自對任務的分析、見解。通過討論，各抒己見、集思廣益，把學習活動引向深入。由病例的主管醫生嘗試組織、歸納眾多觀點和解釋，形成初步結論。教師根據學生的討論情況，有針對性地給予指導，綜合任務的各方面知識點進行總結歸納和補充完善。最終完成對DLB這個大任務目標的學習。還要對學生的任務完成情況給予評價，可通過自評、學生間互評、教師點評等方式對學生的學習態度、創新精神、信息能力、協作意識等進行打分。例如，在本案例中，一位學生完成小任務“（1）DLB認知障礙的特點”時，地將DLB與其他各類型老年常見癡呆如阿爾茨海默病、帕金森病癡呆、血管性癡呆、進行性核上性麻痹、額顳葉癡呆、皮質基底節變性等疾病，分別從學習和記憶、語言、視空間、判斷和執行功能、人格等五大認知領域給予總結和比較分析，并制作成表格，既內容、又條理清晰，在比較中突出了DLB認知障礙的特點。另一位學生完成小任務“（6）治療方案”時，恰好參加了院外一個關于癡呆精神和行為癥狀的研討會，將DLB精神行為癥狀的治療從非藥物性神經心理干預和抗精神病藥物治療兩個方面進行了系統論述，尤其帶來了其他醫院精神病專家對抗精神病藥物的獨特見解和寶貴經驗。這些任務的完成得到教師和其他學生的極高評價。
三、CBL聯合任務驅動教學模式的應用體會
使學生的理論知識和臨床應用相結合，培養學生在臨床實踐中面對具體病例時，如何收集、了解病情，如何從錯綜復雜的病情中地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理，鍛煉分析問題和解決問題的技能，在一定程度上有助于培養學生科學的臨床思維能力。強調學習是一種積極主動的探索過程，有利于激發學生主動學習興趣，興趣是好的老師，調動學生的主觀能動性，提高自學能力、創新能力，增強學生主動獲取知識的能力，使學習的廣度和深度提高。鼓勵學生互相學習、討論與交流，培養學生良好的溝通能力和合作意識。這些對于提高學生的臨床工作能力非常有利。
我們的教學活動，采取初次討論提出病例、設計任務和分析任務，中間有5～6天時間由學生去完成任務，再次討論時總結評價任務。一個完整的CBL聯合任務驅動模式教學活動需要1周時間完成，有效保障了教學的深入細致和實際效果，另外也使學生能夠充分享受這個主動學習的過程。
應用中的注意事項：病例的選擇應有利于學生學習和思考，難易適中。圍繞教學內容及重點、難點設計任務，以臨床診斷、鑒別診斷、治療原則為主，適當涉及病理生理、解剖和病理等基礎知識，用于引導學生學習。任務設計應是難度遞進式的，注意知識點之間的聯系和邏輯關系，注重任務的形式多樣性和生動性，以提高學生的學習興趣。
