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農村醫療保險論文:基于轉移問題的農村醫療保險論文
一、存在的問題
2004年國家出臺政策要求勞動保障部門將已與用人單位建立勞動關系的農民工納入醫保范圍,但事實上很多農民工并未能與用人單位通過簽訂勞動合同建立起國家認可的勞動關系,同時參與城鎮醫保需要繳納更高的參保費用,且新農合與城鎮醫保在醫療費用報銷時僅能選一存在重復沖突,因此實際效果并不理想。2010年國家人力資源和社會保障部門出臺文件明確規定跨省就業人員可轉移個人的醫保關系,且可在新農合、城鎮醫保等不同體系中轉移,在政策上實現了醫保無縫接續的構想。然而實際上醫保無縫接續仍難以實現,當前國內主要以市級統籌,不同統籌區域間相互封閉,統籌待遇差別也較大,且出臺的文件中未能明確醫保繳費年限的認可、統籌基金轉移比例的確定等問題的處理辦法,導致在具體實施過程中困難重重,難以真正得以實現。當前吉林省內各類人群均有相應的醫療保險予以保障,但實際上許多農民工參加了新農合,而大病統籌醫療保險的參與率很低,對于城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險更是少人問津。雖然一些農民工參保了大病統籌醫療保險,在隨著工作的變換“斷保”現象十分多見。從理論上講農民工群體可以選擇多種醫療保險體系,但多不具備可行性和實效性,很多農民工無保可依,建立農民工醫療保險轉移接續機制已經勢在必行。
二、客觀因素分析
首先,我國的管理體制條塊分割,醫療保險體系實行屬地管理,各行政區域形成了不同的醫療保險統籌范圍,導致農民工醫療保險制度十分多樣化。吉林省在統籌范圍內保險基金獨立核算,地方政府負責醫療保險基金的收支平衡,然而無論是醫療費用壓力較大且不富裕地區出現虧空,還是壓力小且富裕地區基金積累量增加,都容易導致基金積累危機,影響資金劃轉,使區域經濟失衡。雖然吉林省醫療保險支付待遇持續提升,然而基金積累并不多,支付壓力比較大,如果接收流動的異地人員很可能導致基金缺口加大,在缺少橫向轉移支付的體制下各地從本地區利益角度出發,往往“挖深溝”、“筑高墻”。
其次,農民工在流動就業的過程中,往往出現在城鎮參?；剞r村無部門接收的情況,導致農民工群體頻繁退保。當前的政策對各地方政府有利益誘導的傾向,例如農民工退保后僅退回個人繳費部分,如果是大病統籌醫療保險更是退無可退,相應退保的統籌基金納入醫療保險統籌基金賬戶,由于缺乏有效的監督和約束,在一定程度上造成了一些地方政府不作為的狀況。
再次,由于當前國內對醫療保險繳費年限沒有統一的低要求,多數地區為15年,部分地區為10年、20年,由于農民工頻繁流動,如果不同地區繳費年限不能互相認可,即便持續參保也難以達到低繳費年限。吉林省內許多農村富余勞動力外出打工,近者北京、天津、內蒙古,遠者上海、浙江、廣東等地,由于農民工就業存在高流動性的特點,許多人員甚至一年內就要更換城市甚至省份,導致極難達到低繳費年限的要求,退休后的醫保待遇很難得到。
,如果要實現農民工醫療保險轉移接續,需要一定的技術措施支持,然而當前各地醫療保險管理系統信息標準不統一,系統聯網程度不高,各統籌地形成眾多的“信息孤島”,省內如此,省際間差異更大,導致轉移接續的技術難度很大。此外,相關法律制度仍存在沖突,勞動保障部門、衛生部門分管不同醫療保險體系,不僅無法資源共享,而且出現多頭管理的局面,使轉移接續的實現困難重重。
三、完善吉林省農村醫療保險轉移機制的建議
首先,需要進一步擴大吉林省基本醫療保險覆蓋面,可適當放寬參保條件,減輕參保負擔,適當取消戶籍限制,合理調整劃入比例,深入研究資金轉移的標準,將醫療保險承保內容拓展為大病住院與門診兩個部分,并對繳費水平、費用報銷標準等問題進行仔細推敲。
其次,提升統籌層次,應加強電子信息庫建設,建立異地就醫信息系統并與其他地區聯網;合理確定統籌層級及權限,結合實際情況對本省費率進行測算;根據省內不同地區發展情況,先在條件較為優越的地區進行區域性統籌,為全省統籌、全國統籌奠定基礎;鼓勵農民工多地參保,在總額不超的基礎上可以重復補償,以保障醫療權益。
再次,醫療保險制度整合需要加快進程,新農合與城鎮居民醫保在保障模式、基金管理、參保者情況(收入等)等方面有較多共同性,具備整合的基礎和可能性。大病醫療保險與城鎮職工醫保在籌資模式、參保者身份定位(被雇傭)等方面相似性很高,易于融合。
,采取多種措施完善轉移接續機制。可將同一險種累積繳費年限,不同險種折算繳費年限,強化轉移接續的技術措施,并完善轉移接續的法律支持,有針對性的規范化、法制化。與此同時,現有的法律法規條款也應當同步更新。
作者：付鑫單位：吉林省農業大學研究生學院
農村醫療保險論文:國內外農村醫療保險論文
一、中日農村醫療保險制度的發展歷程比較
（一）中國的農村合作醫療制度的發展歷程
1938年的抗日戰爭時期在陜甘寧邊區政府的組織下，由社會團體和個人出資創辦了醫療衛生合作社。新中國成立后，在缺醫少藥的條件下，合作社社員自發繳納一定的保險費，同時，合作社提供一部分資金作為資金來源，成立了農村保健站，并隨著農村醫療衛生事業的發展，很快在全國范圍內形成了農村醫療保健衛生網。本文將集體合作醫療稱為農村傳統合作醫療制度，該制度在新中國成立后，為廣大農民提供了基本的醫療服務，但是，保障水平低，主要保障農民的小病為主，并不能分散大病的風險。1978年之后，我國開始經濟體制改革，家庭聯產承包責任制實施，使合作社逐漸被瓦解，致使以集體經濟為基礎的傳統合作醫療制度也逐漸被瓦解。由于我國在醫療衛生領域實施市場化改革，再加上政府對藥品監督不力，使得農民看病就醫的醫療費迅速上漲，導致農村出現因病致貧、因病返貧的現象。據此，2002年國務院《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》提出要建立以大病統籌為主的農民互助的新型農村合作醫療保險制度（簡稱新農合）。新農合從2003年至今，從試點運行到鋪開，在全國范圍內基本覆蓋了廣大農民，新農合制度運行穩定且不斷被完善。
（二）日本的國民健康保險制度的發展歷程
日本政府在1938年制定了《國民健康保險法》，本文稱《舊國民健康保險法》，主要以國民健康保險組合（簡稱國保組合）為實施主體，以市町村和自營業者為單位，農民或自營業者可以任意加入國保組合。第二次世界大戰之后，日本經濟受到毀滅性打擊，參與醫療保險者人數急劇下降，同時，國保組合的財政日益惡化，再加上醫療機構的藥品和醫療資源的缺乏，導致舊國民健康保險制度名存實亡。日本約3000萬的農林水產業者、自營業者、小型企業從業者相當于日本國民1/3的人口處于無醫療保險狀態，日本政府為了使這部分人得到相應的醫療保障服務，在1961年修改了原來的《舊國民健康保險法》，制定了覆蓋全市町村的《國民健康保險法》。為了確保國民健康保險制度的有效運行，日本政府從國家財政補貼國民健康保險支付，即每個國保參與者的醫療費用的兩層由國家財政負擔，其余部分由個人和保險機構承擔。日本實現全民醫保之后，對于老年人實施《老年人福祉法》，即65歲以上高齡者的醫療費由政府和地方公共團體來承擔的醫療費全免政策?！独夏耆吮＝》ā穼嵤┲螅啐g老人的醫療服務需求激增，老年人醫療費劇增，導致國民健康保險的財政難以承受，因此，日本政府為了醫療費負擔的代際公平，在1982年廢除了《老年人保健法》，并創設了支付一定醫療費用的老年人特定療養制度和退職者醫療保險制度。2002年日本政府通過修改健康保險法修正案，將老年人的保障年齡和公費負擔比例進行了上調，即負擔醫療費的三層、乳幼兒則負擔醫療費的兩層、70歲以上老人原則上只需負擔醫療費的一層。
（三）中日農村醫療保險發展歷程的比較分析
日本在建立全民健康保險制度之前，醫療資源主要集中在城市之中，城鄉之間醫療衛生資源分配不公平，據內務省社會局調查顯示，都市每萬人有10名醫生，而農村每萬人只有4.5名醫生，連都市一半水平也達不到。由于農民醫療費負擔能力低下，導致很多農民基本上無法獲得醫療衛生服務，使農村出現因病致貧和返貧現象突出。日本政府為了減輕農民負擔，緩解因病致貧和返貧的現象，建立了全民國民健康保險制度。因此，日本建立全民健康保險的歷史背景和我國建立新型農村合作醫療制度的背景，具有相同點，即日本也是由于在農村地區出現農民因病致貧、因病返貧問題而建立了新型國民健康保險制度，而我國也是在農民因病致貧和返貧現象日益突出的背景下，建立和推廣著新型農村合作醫療制度。與此相反，首先，日本的醫療保險制度比起我國的醫療保險制度起步早16年，而且日本是借鑒德國的醫療保險制度所建立起來的醫療保險，而我國是根據當時的情況在政府的引導下自發組織建立起來的傳統合作醫療保險；其次，日本在建立農村醫療保險制度的整個過程中，都是以法律為依據，例如，制定《國民健康保險法》以政府行政力強制將所有農民納入醫療保險當中，明確政府在國民健康保險中的組織地位和提供部分補助金的政府責任?？v觀中日醫療保險制度的發展歷程來看，我國政府沒有制定過《醫療保險法》，都是以行政法規形式組織農民建立農村醫療保險制度，因此，政府在醫療保險制度中的責任并不明確，同時，政府由于責任的不明確導致政府職能會產生缺位現象或政府很難控制醫療費用的暴漲現象。
二、中日現行農村醫療保險制度的比較
（一）中日農村醫療保險制度覆蓋范圍的比較
據《2012年中國衛生統計年鑒》，我國2011年參與城鎮職工基本醫療保險人數占全國總人口比例為14.8%、公費醫療保險人數占全國總人口比例為0.7%、城鎮居民基本醫療保險人數占全國總人口比例為9.5%、共計城鎮居民參加醫保人數占全國總人口比例為25%；在農村農民參與新型農村合作醫保人數占全國總人口比例為69.5%；而參加其他醫保人數占總人口的比例為0.3%；處于無醫保狀況的人數占總人口的5.2%，其中農村無醫保比例3.1%。此外，根據《2011年中國農民工調查監測報告》所示，我國農民工人數達25278萬人，參加醫療保險的比例為16.7%，其中，東部參加醫療保險的比例為19.3%，中部參加醫療保險的比例為10.2%，而西部參加醫療保險的比例為11.1%。日本政府在1961年建立國民健康保險之后，實現了全民皆醫保的目標。表1所示，日本醫療保險大致分為被用者保險（職域保險）和地域保險（國民健康保險）兩大類：①職域保險中組合保健和政管保健是以民間會社社員、白領及其家屬作為保險對象；共濟組合是以國家和地方公務員、私立學校教員為保險對象；船員保險則以被雇傭的船員作為保險對象。②地域保險中的國民健康保險可以細分為以自營業者和農民為保險對象的市町村國保和以醫生、律師、外國留學生等為保險對象的國保組合。根據厚生勞動省平成24年3月數據顯示，農民、自營業者、醫生、律師等參與的國民健康保險人數為3832萬人，占日本總人口的29.7%；國家公務員、地方公務員、私立學校教員等參與的共濟組合人數為919萬人，占總人口的7.1%；覆蓋中小企業的政府管掌健康保險即參與全國健康保險協會的人數為3488萬人，占總人口的27.1%；而覆蓋大型企業的組合管掌健康保險人數為2950萬人，占總人口的22.9%。此外，船員保險人數占總人口的0.1%，高齡者保險者和其他生活保障人數占總人口的13%。比較分析中日農村醫療保險制度的覆蓋范圍可以得出，我國新農合制度近幾年擴大了覆蓋范圍，但是，還有一部分人沒有納入到保障體系中，而日本在對各類人群進行劃分的前提下，針對各類群體實行了不同的醫療保險制度，本文認為可以借鑒日本的成功經驗根據職業類別將保險者納入醫療保險之中，因此，農民工作為城市化發展的產物，可以直接納入到城鎮居民醫療保險體系中。
（二）中日農村醫療保險制度籌資方式的比較
籌資方式的優劣直接影響著醫療保險制度的穩定運行，因此，本文比較中日農村醫療保險制度的籌資方式。日本國民健康保險是以戶為單位收繳保險費，其中個人承擔的保險稅是根據各市町村具體規定所決定，一般保險稅的計算有三個標準：①所得比率，根據每個家庭前一年度的所得收入進行計算或者根據每個家庭所有資產進行計算；②均等比率，即根據被保險者總人數平均計算每個人均等繳納的保險費；③平等比率，按照家庭平均計算每個家庭所需繳納的保險費，因此，日本的保險費不同地區所繳納的醫療費不同。日本政府對農村醫療保險的補貼比例為50%，而75歲以上高齡者只需繳納10%的保險費。根據東中西部經濟發展水平的差異，中央政府對東中西部地區的補貼比例也有所不同，而且我國各級政府對農民保險費的補貼比例為80%，地方省市縣三級財政總體上按照3∶3∶4的比例配套補貼，若有省縣、國貧縣的地區可以同財政廳、衛生廳及省市、州縣協調確定合理的配套比例，此外，我國暫無高齡者醫療保制度。從中日農村醫療衛生籌資方式上來說，我國政府對醫療保險費補貼80%比例要高于日本政府50%，但是，從值來說，2009年日本政府補貼29246億日元，而2009年我國政府補貼總額為12184.52億日元（1日元=0.062人民幣計算籌資總額再乘以80%的政府補貼比例），由此可以看出我國政府對于農村醫療衛生的財政投入力度還處于低水平。此外，日本的籌資方式是根據不同的收入或資產水平按比例收稅即高收入者收取的稅費要高于低收入者，而我國則實行統一標準，因此，我國的籌資方式在收入再分配功能上，要比日本的籌資方式效率低。
（三）中日農村醫療保險制度補償方式的比較
我國的新型農村合作醫療試點運行主要形成了住院門診統籌模式、家庭賬戶模式、住院統籌模式等三種補償形式。衛生部《關于落實2010年醫改任務做好農村衛生服務有關工作的通知》指出，全國實行家庭賬戶的地區要逐漸調整為住院加門診統籌模式，并鼓勵符合條件的村衛生所納入新農合定點醫療機構范圍。全國主要以住院門診統籌模式為新型農村合作醫療補償方式，因此，本文以實行住院門診統籌模式的吉林省進行分析。吉林省住院統籌實行兩段式補償，根據不同的醫療機構實施不同比例的補償，同時，實行比例分段累加報銷。2010年吉林省新農合封頂線每人每年設置為4萬元，即住院補償、門診補償、大病二次補助等累計補償金額為4萬。門診補償主要以普通門診、慢性病門診、特殊疾病門診等三個方面組成，而且門診補償局限于縣、鄉、村三級醫療衛生機構，縣級以上醫療機構不給予門診補償。門診補償比例需略高于住院補償比例，不設起伏線，只設封頂線且縣鄉兩級門診補償不得低于100元，村衛生所封頂線較高不得超過30元，慢性疾病原則上不設起伏線，封頂線根據各地實際情況制定，原則上不得低于3000元，同時，慢性疾病的補償比例應略高于普通門診補償比例，特殊疾病需縣級以上醫療機構給予補償。日本的國民健康保險具有大致統一的補償標準，而我國目前尚未形成比較統一的醫療費補償標準，因此，本文以中部地區的吉林省為例進行比較分析，通過比較希望得到完善新農合補償水平的一些啟發。日本的患者在6～70歲之間個人承擔醫療費的三層，其余部分由政府財政和保險機構承擔，而70～75歲之間的老年人需要個人承擔醫療費的兩層，75歲以上的高齡者則只需承擔醫療費的一層即可，6歲之前的兒童則承擔醫療費的兩層。日本政府對于醫療費用過高超出個人承受額度的情況下，實行高額療養費制度，即為了減輕個人負擔，對于醫療費超出個人承受額度的部分給予一定補償的制度。圖2所示，例如一般情況下，醫療費為100萬日元時，個人需負擔醫療費的三層即需負擔30萬日元，但是，當被保險者是低收入者時，被保險者只需負擔87430日元的個人限度醫療費即可，剩余的212570日元由高額療養費制度補償。此外，個人承受額度是根據個人收入決定，主要分為高收入者、中等收入者、低收入者三類。比較分析中日農村醫療保險制度的補償方式發現，我國政府對于醫療費用負擔，根據不同地區有各種不相同的負擔比例，但是，從全國來看，醫療費用報銷比例大致維持在30%~50%，而吉林省住院補償范圍在20%~70%，門診補償水平還處于低水平。日本的補償方式來說，患病患者只需負擔醫療費的兩層即可，說明日本國民健康保險的補償水平要高于我國新農合補償水平，因此，日本國民可以以低投入獲得高質醫療，但是，政府無法控制醫療費用不斷上漲的局面。此外，日本的高額療養費制度是根據個人的收入狀況，給予醫療費補償，而我國的大病醫療補償具有封頂線，這會大大降低農民的抗風險能力。
（四）中日農村醫療保險財政收支情況的比較
新農合基金管理實行以收定支、收支平衡、專款專用、封閉運行的方式，不得挪用或擠占。根據2010年中國衛生統計年鑒顯示，我國新農合基金當年籌資總額大于支出總額，每年都有基金結余，從我國實行的以收定支，收支平衡的基金管理方式來說，當期基金結余從2005年逐漸遞增至2008年的122.27億元，政府為了抑制不斷膨脹的醫療費用過高現象，實行的以收定支、收支平衡原則，使新農合基金結余過多，直至2009年當期基金結余下降到21.43億元，這說明新農合基金的利用效率得到了一定程度的提高。日本政府財政補貼金額比保險稅收入要高，而且日本政府在醫療費負擔方面一直保持著較高的負擔比例，但是，隨著醫療費用的不斷上漲，財政負擔醫療費用的比例具有下降趨勢。從國民健康保險的基金收支差額來說，除了2008年黑字以外，其余年份基金收支差額都出現了赤字現象，這與政府負擔醫療費用的比例緊密相關，比如2009年（平成21年）日本政府負擔國民醫療費的37.5%，保險機構負擔48.6%，個人只需負擔13.9%的醫療費用，因此，對于日本國民來說，個人支付較少的醫療費用就可以享受高水平的醫療服務，相反，對于日本政府來說，高額的國民醫療費用使日本政府身兼高額的債務。比較分析中日醫療保險基金收支情況來看，我國以收定支、收支平衡的基金管理方式能夠保障新農合基金正常運行，而日本方面實行的是根據國民醫療服務需求，政府負擔一定比例的醫療費，因此，日本國民健康保險基金近幾年隨著老齡化的加快，收支出現赤字，相反，我國新農合基金一直有結余現象，但是，日本國民健康保險基金運營方式可以為日本國民提供高質量醫療服務，而我國新農合基金雖然能夠一直保持一定的基金結余，但對于農村居民的醫療保障水平則處于低水平。本文認為我國各級政府應加大財政對醫療衛生領域的投入力度，同時，在維持基金收支平衡的前提下，實現新農合基金較大限度的利用率，或許是未來能夠提高新農合保障水平的一個途徑。
三、日本國民健康保險制度對中國的啟示
日本的農村醫療保險制度經過多年的發展，建立起了適合本國國情的具有獨特性質的國民健康保險，因此，本文從橫向和縱向視角比較中日兩國農村醫療保險制度，探析日本國民健康保險制度的特點，最終總結出完善我國新型農村合作醫療制度的相關啟示。
（一）盡快制定的《醫療保險法》
新農合制度穩定有序的發展，關系著廣大農民群眾的切身利益，因此，我國應該制定《醫療保險法》明確規定醫療保險、醫療服務機構與各級政府以及個人三方的法律責任、新農合的內容、監督管理體制、新農合基金籌資與補償機制等，可以保障我國農村醫療衛生事業健康有序發展，可以抑制醫療費用不合理上漲，同時，將來有利于城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療的統合，還有利于促進社會公平和正義。日本在1961年經過反復討論和修改，以法律形式頒布了《國民健康保險法》，通過政府的強制力將全體國民納入到醫療保障體系中，從而為日本國民的健康提供了有力保障，這也是日本國民健康保險制度的重要特征之一。我國在積極推進社會主義市場經濟建設的過程中，必然要面對建立和健全社會保障體系，因此，新農合制度應該盡快納入到法律框架中，不能只停留在各部門的條文規定層面。
（二）完善新型農村合作醫療制度的籌資方式
日本國民健康保險制度通過所得比率、均等比率、平等比率等方式對日本國民收取醫療保險費，而我國的新農合制度的籌資方式是根據政策規定的交付額度收取醫療保險費，因此，我國的新農合制度的籌資模式存在很大的風險性，即農民非常擔心政策轉變導致農民之前交付的醫療保險費付之東流。日本的國民健康保險籌資方式是建立在依法收取醫療保險費，即都是根據法律規定出明確的繳費額度，繳費額度的高低是根據收入的多少、資產多少以及所居住城市的人口決定的，因此，對于日本國民來說，人們參與國民健康保險的積極性是非常高，相反，我國的新農合制度近幾年覆蓋率達到了95%以上，但是，還沒有探索出一個統一規范的、有法可依的新農合籌資模式，因此，本文認為除貧困家庭以外，根據農民的收入狀況可以先試點運行所得比率和平等比率的保費籌資模式；其次，總結試點運行存在的問題和成功經驗；，推廣至全農村為新農合制度有效運行提供強有力的資金支持。
（三）政府財政應加大衛生投入力度
在全國衛生總費用的比例構成中，可以看出我國政府衛生支出所占比重都低于個人現金衛生支出和社會衛生支出，2008年政府衛生支出占衛生總費用的24.73%，而個人現金衛生支出則占了40.42%，政府財政投入明顯不足，雖然從2006年開始政府衛生支出有增加投入的趨勢，但是，與社會衛生支出和個人衛生支出相比，財政對衛生投入力度還不夠。日本政府對于醫療衛生的投入力度是很大的，一直保持著比保險稅投入還要高的政府財政補貼政策，其中大部分資金是投向弱勢群體，如農民、孤寡老人等，日本國民健康保險的參與者以低廉的醫療費獲得高質的醫療服務，因此，日本國民健康保險為日本國民提供穩定、廉價、高質的醫療服務是其特征之一。醫療衛生事業的發展不同于其他行業，它具有準公共物品的性質，如果沒有強大的政府財政作為支撐，醫療衛生事業的發展會變得很慢，因此，我國政府應繼續加大衛生支出，增加對新農合的投入力度，進一步提高新農合的保障水平。
作者：李盛基呂康銀朱金霞單位：北師范大學商學院
農村醫療保險論文:從保險學看新型農村醫療保險論文
摘要：從保險學的視角分析新型農村合作醫療制度。由于我國農民風險反應不強烈，缺乏購買保險的意向；我國農民經濟收入不高，抗疾病風險能力不強；新型農村合作醫療制度以經濟利益為導向，調動農民購買保險的積極性，是提高農民抗風險能力的重要舉措。因此，在我國實施新型農村合作醫療制度勢在必行。與傳統的農村合作醫療制度相比較，新型農村合作醫療制度的統籌范圍擴大更符合保險學的大數法則。但是，其保大不保小的做法，增加了逆向選擇的風險和推廣的難度。
關鍵詞：保險學；新型農村合作醫療；風險
新型農村合作醫療制度是指我國政府組織、引導、支持，農民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，“到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低于人均10元，具體補助標準由省級人民政府決定”。從保險學的視角來看，建立新型農村合作醫療制度勢在必行。與傳統的農村合作醫療制度相比較，新型農村合作醫療有其優勢與不足。
1建立新型農村合作醫療制度勢在必行。
從保險學的角度分析新型農村合作醫療制度，其有效提高農民抗疾病風險能力的現實意義決定建立新型農村合作醫療制度勢在必行。
1.1我國農民風險反應不強烈，缺乏購買保險的意向風險即損失的不確定性[1]。疾病的發生是不確定。
的，具有風險的基本特性。風險是客觀存在的。人們常說“好人一生平安”，這只是一種良好的愿望。在現實生活中，人的一生無法避免疾病的侵襲和困擾。人們在與疾病的抗爭中戰勝了一種疾病，又可能發現新的疾病。正是大量疾病發生的這種客觀性和永恒性的存在，才使人們有可能利用概率理論和數理統計方法計算其發生概率和損失幅度。
疾病風險發生具有隨機性。疾病風險雖然是客觀存在的，但具體疾病風險的發生又是隨機的，人們無法確定自己何時患病，在什么地點患何種病，甚至疾病對人造成的傷害也是無法預測的，后果常常使個人難以承受。疾病風險除了與一般風險有一樣的基本特征外，還具有災難性和外部性的特征，疾病風險會帶來生命的威脅或降低人的生命質量，并會給家庭和社會帶來災難性的影響和外部負效。風險是保險業產生和發展的基礎，保險是人類社會處理風險的一種手段。
風險是客觀存在的，但對于同一風險而言，不同的人或同一個人在不同的環境中所作出的反應是不同的，這就是風險反應。風險反應是指人在不確定環境中的行為方式，是人們對風險的主觀認識。一般而言，個人主觀認定的結果與某一實際發生結果之間的差異越大，其風險反應就越大。在現實生活中，大的財團或收入可觀的人們對未來抱更大的希望，個人認定的結果與實際發生的結果之間的差異較大，他們的風險反應較為強烈。人們買不買保險，往往不是取決于有沒有風險存在，而是取決于人們的風險反應程度。人們的風險反應越強烈，買保險的意向越強烈。我國農民的經濟狀況并不樂觀，他們對預期收入并不抱太大的希望，一般滿足于清茶淡飯。因此，他們主觀認定的結果與實際發生的結果差異不大。這種風險反應不強烈的趨勢，使我國農民缺乏購買保險的意向。而且，對個人而言，疾病的發生具有隨機性，農民普遍認為，與其花錢買保險，保障未來不知何時才發生的事情，還不如花錢解決現實生活中的問題。
1.2我國農民經濟收入不高，抗疾病風險能力不強。
抗風險能力也可以理解為承擔災難的能力。一般而言，人們承擔災難的能力與經濟實力成正比。我國農民經濟收入不高，承擔災難發生的能力有限，一旦患病，在無力支付醫療費用的同時，又因不能參加勞動而失去經濟收入。這就是長期困擾中國經濟發展與社會公平的因病致貧，因病返貧的問題。
風險是普遍存在的，要對付風險就要付出成本。
以最小的成本達到較大的安全保障就需要保險。人們購買保險并不能使風險事故所造成的總體損失降低，但是，對于被保險方來講，購買了保險就會得到一種保障，從而提高人們的抗風險能力。有關資料顯示，2005年廣州市城市居民醫療保健占消費性支出比例是5.78%，農村居民醫療保健占消費性支出比例是6.24%，顯然，農民醫療保健占消費性支出的比例高于城市居民，即農民的醫療消費傾向高于城市居民。
保險學的理論認為，抵抗疾病風險的能力與人們的經濟收入、醫療消費傾向密切相關。醫療消費傾向與人們的收入成反方向，人們收入越高，醫療消費傾向越低，人們收入越低，醫療消費傾向越高。醫療消費傾向又直接影響著人們抗疾病風險的能力，醫療消費傾向越低，顯示人們抵抗疾病風險的能力越強，醫療消費傾向越高，顯示人們抵抗疾病風險的能力越低。
實際上，過高的醫療消費傾向說明了醫療消費擠占了病患者正常的生活消費，引起生活水平的下降。因病致貧，因病返貧由此而來。我國農民醫療消費傾向高于城市居民的現實，說明了我國農民的經濟收入不高，抗風險的能力極其有限。缺乏購買保險意愿，抗風險能力低下的社會群體，當然是防病治病的弱勢群體，理應得到政府的關注。
1.3新型農村合作醫療制度以經濟利益為導向，調動農民購買保險的積極性，是提高農民抗風險能力的重要舉措。
我國農民風險反應不強烈，經濟收入不高，缺乏購買保險的意向，抗疾病風險能力非常有限。因此，這是社會保險最需要關注的群體。由于中國農村幅員廣大，人口眾多，收入水平參差不齊，還難以推行規范統一的社會醫療保險制度。新型農村合作醫療制度由中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民安排補助資金，并要求地方財政對參加新型合作醫療的農民給予補助。這是以經濟利益為導向，鼓勵農民購買醫療保險，調動農民購買保險的積極性?；蛟S，由于政府投資力度有限，對農民參保的推動力還不盡人意，但通過政府補助，調動農民購買醫療保險的理念是科學的，體現了我國政府愿意為緩解疾病風險承擔重要責任。新型農村合作醫療制度的建立，是通過政府力量，提高農民抗風險能力的確良重要舉措。
2新型農村合作醫療制度的優點與缺陷。
與傳統的農村合作醫療制度相比較，新型農村合作醫療制度顯示其優點與缺陷。主要表現在：
2.1統籌范圍擴大更符合大數法則。
大數法則是概率論的主要法則之一，其主要意義是：參保人數越多，抗風險能力就越強。雖然，新型農村合作醫療還不能等同于現代的醫療保險，但大數法則的原理仍然適用于新型農村合作醫療制度。我國的農村合作醫療起源于20世紀40年代陜甘寧邊區的“醫藥合作社”。解放后，我國為解決農民缺醫少藥的問題，曾于上世紀的70年代和90年代大規模地組織推廣過兩次農村合作醫療。這兩次合作醫療，是村辦村管，基金以村為單位核算，或村辦鄉管，鄉管基金，但仍以村核算。這種籌資方式和管理方式與農民的鄉土觀念相適應，雖然抗風險能力小，補償金額少，也不具備抵御大病風險的能力，但符合農民“同姓同族一家親，肥水沒流外人田”的心理狀態而易于被農民所接受。同時，原有的村集體經濟為合作醫療提供了經濟依托，鄉村的衛生員在為當地農民提供衛生服務的同時，可以按評工計分的原則獲得略高于當地農民的收入。隨著經濟體制改革的發展，我國的社會經濟狀況發生了很大變化，因小病引起農民家庭困難的可能性有所降低。但是，由于農民活動范圍的擴大，社會交往的逐漸頻繁，患傳染病、地方病的可能性大大提高，農民面臨的主要風險是大病致貧或返貧。在家庭聯產承包責任制的條件下，合作醫療失去了村集體經濟的依托力量，如果仍然以村為單位籌集合作醫療保險基金，合作醫療醫療基金會由于參與人數有限，傳染病或地方病突發會引起基金出險。新型農村合作醫療是以縣為統籌單位，其覆蓋面廣，參與人數多，更符合醫療保險大數法則的要求。
2.2保大不保小，增加了逆向選擇的風險和推廣的難度。
中國歷史上的兩次合作醫療，基本上是實施“福利風險型”的補償機制，即“保大也保小”，參合者無論大病小病均能獲得一定的醫藥費減免補償。與傳統的主要解決缺醫少藥的合作醫療相比較，新型合作醫療以大病統籌為目標，或許更有針對性地解決我國農民所面臨的大病風險問題，但是，這種保大不保小的模式，會增加逆向選擇的風險和進一步推廣合作醫療的難度。公務員之家
所謂逆向選擇，是指高風險比低風險患者更愿意參加醫療保險的現象。一般而言，人們患大病的機率較低，農民參加新農合的一段時期后，會有一部分健康者認為沒有得到實惠而不再參保，而參保者往往又是經?；疾〉娜?，逆向選擇由此產生。逆向選擇一旦產生，推廣合作醫療的難度就會增加。這不但影響參保率，還會使醫療經費出險，當醫療經費入不敷出時，新農合就難以持續發展。因此，新農合醫療在實施中必須考慮與農民的基本醫療結合起來，讓所有參加合作醫療的農民都能感受到其好處?；蛟S，新農合所籌經費并不足以保障為所有新農合參加者提供患小病、大病時的醫療照顧，但是，對所有合作醫療參加者提供求醫治病的方便是可以做到的，比如，對一年不患病的成員，提供免費體檢項目，或給合作醫療參加者提供優先就診等，都能在一定程度上緩解保大不保小所帶來的不足，對激勵農民積極參與合作醫療起至關重要的作用。
防止逆向選擇的另一個辦法是全家參保，以戶為單位組織農民參與新農合，可有效防止年老體弱者才參加新農合的逆向選擇行為。當然，在有條件的地方，應該將基本醫療，即小病保險列入新型合作醫療之中，以緩解逆向選擇的風險，并有效提高參合率。
農村醫療保險論文:農村醫療保險解決對策論文
摘要：建立和完善農村醫療保險制度是中國醫療衛生改革的重要組成部分，為此應做到：加大政府政策傾斜力度；建立新型合作醫療制度；建立農村醫療保險基金籌集機制；注意防范醫方和患方的道德風險；建立解決農村醫療人才缺乏的長效機制等。關鍵詞：農村醫療保險；政策傾斜；大病統籌
醫療保險制度作為社會保障體系的重要組成部分，肩負著保障群眾健康，穩定社會和國民收入再分配的作用，歷來受到世界各國政府的重視。
一、農村醫療保險現狀
從上世紀60年代至今，我國農村的合作醫療走過了一條艱難的歷程。除了少部分經濟發達的富裕農村外，大多數農村地區合作醫療開展的實際效果并不理想，因病致死，因病返貧的問題仍然難以解決。目前，合作醫療在很多地方陷入低谷，難以重建，這主要是因為財政支持少。據中國統計年鑒載，“政府衛生支出2000年為39.4%，且主要集中在城鎮，占80%的中國農民只消費不到20%的衛生服務”。2000年世界衛生組織在對191個成員國進行的醫療衛生評價中，中國排在較后的位置上。有資料顯示，從1999年開始正式實行的社會保障改革，至今已使10895萬人受益，其中近65%都是在城鎮的企業職工和退休人員，而我國農村醫療保險享有率僅為12%.盡管1997年農村合作醫療有了一定程度的恢復，但合作醫療的覆蓋率也僅占全國行政村的17%，農村居民參加合作醫療的僅為9.6%.1997年之后由于農村經濟發展遲緩，農民收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫療制度又陷入停頓甚至萎縮狀態，90%左右失去了醫療保險的農民，由于醫療費用的攀升，越來越多的農民無力支付日益增長的醫療費用。
二、農村醫療保險存在的問題
1.農村原有合作醫療保險制度在短期內難以恢復重建
1976年以來，隨著農村聯產承包責任制的推行，基層合作醫療制度逐漸流于形式或自行解體。首先，資金來源有限，但支出具有明顯的失控現象。其次，干部和村民享受醫療保健服務不平等，是合作醫療難以恢復的原因之一，但更重要的是收入機制的轉變，徹底打擊了合作醫療賴以存在的基金籌資基礎。
2.城鄉之間醫療保健資源分配不均，衛生資源配置不合理
醫術較高的醫務人員多聚集在大醫院，農村大多數人經常利用的衛生資源是村衛生室或個體鄉村醫生，然而村里的衛生人員多半沒有參加過正規的培訓，并且有相當一部分村衛生室沒有必要的消毒設備。
農村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病。患此類病多數會導致家庭收入下降，甚至陷入貧困，而這些疾病的發生原本可以通過保健知識的傳播和普及而降低，但由于政府在農村的設施和預防工作投資不足，難以開展有效的宣傳活動?？h級的衛生醫療機構，除縣級醫院外，還有中醫院、衛生防疫站、婦幼保健站、計劃生育指導站，以及地方病和傳染病防治機構等，這些機構大多都自成體系，自己進行小而全的建設，不僅造成醫療衛生設施的低水平重復建設和衛生技術人員的浪費，而且增加了大量的非專業人員，提高了機構的運行成本，因此必須打破部門體制限制，促進城鄉醫療衛生資源的流動和重新組合。
3.農村合作醫療政策不穩定
經濟體制改革以后，國家對合作醫療采取了放任自流的態度，合作醫療從國家政策變成了地方政策，這就使得發展農村合作醫療失去了國家政策的“強制性”威力，主動性大大下降，沒有足夠的動力推動合作醫療政策的實施。再者，上世紀90年代以后，國家為減輕農民負擔，取消了強制性“合作醫療”項目，這一政策與國家扶持發展農村合作醫療的政策相沖突，因而加大了發展農村合作醫療的難度。
4.農村醫療缺少保險立法
沒有專門的法律法規保障農村的合作醫療制度，因此農村醫療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得合作醫療的性質不能地確定下來，其在整個社會保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩定性和持續性，容易產生混亂。農村醫療保險立法必須符合我國現階段經濟發展狀況和農民需要，如果不能切實減輕農民醫療負擔，以強制為原則，必然會引起農民反感。
三、建立與完善我國農村醫療保險的對策
1.政府的政策要向農村傾斜
在2002年10月底《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中就提出了農村衛生工作的目標，到2010年在全國確立農村衛生服務體系和農村合作醫療制度。要把此項工作落到實處，國家必須從財政上劃撥資金，加強對農村醫護人員的培訓，重點支持鄉鎮兩級衛生機構，利用有限的資源提高效率。
2.建立新型農村合作醫療制度
根據中共中央、國務院及省政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見的有關精神，農民大病統籌工作改稱為新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉鎮財政補助5元，農民籌資15元。目前，新型農村合作醫療制度建設工作正在試點推進。真正讓農民看得起病，看好病，使醫療服務真正做到便民、利民、取信于民，促進農村醫療工作的健康發展。以保障農民健康為根本宗旨，通過合作醫療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫療基金，為農民提供基本的醫療預防保健服務，滿足農民的基本醫療服務需求，減少因病致貧，達到保障和增進農民健康的目的。
3.建立農村醫療保險基金籌集機制
目前，我國農村醫療保險制度存在著籌集資金數額少，集體與政府補助不足的問題，難以解決農民“因病致貧”、“因病返貧”問題。因此，必須建立科學合理的籌資機制。應采取個人交納為主，集體補助為輔，政府予以支持的辦法。應注意將經濟困難戶也納入到社會保險范圍內。如何確定合理的分擔比例使社會醫療保險機制有效良性運行又不至于使個人產生極大的負擔感呢？首先，中國農民收入很低，農民個人負擔社會醫療保險方面應盡量減少，好控制在每人每年5元到10元之間。如果負擔過高，農民就不會愿意參加社會醫療保險，那么其社會保障的功能就會喪失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央財政投入，另外一部分由地方財政投入，并且可以讓一部分盈利很好的企業加入到社會醫療保險中，如在云南省會澤縣的合作醫療中，縣政府所負擔的7元中有5元是由會澤縣小熊貓煙廠負擔，這樣既能使企業提高知名度，又能使農民減輕負擔。
4.防范醫方和患方的道德風險
應當在不斷總結經驗及科學計算的基礎上確定一個比較合理，并且相對穩定的報銷比例來避免道德風險。各地方政府所制定的地方性規章應當加以確定，以保障其相對穩定性。
5.建立解決農村醫療人才缺乏的長效機制
農村醫療保險論文:保險公司與農村醫療保險論文
[摘要]中國農村醫療保險必須有商業保險公司進入，才能形成完整的醫療保障體系。面對巨大的農村醫療保險市場，保險公司卻駐足不前，究其原因主要是缺乏政府政策支持，現有農村醫療衛生環境及其衛生管理體制與商業健康保險配套需求差距較大，風險較高。針對農村醫療保險市場，保險公司應積極主動地爭取改善外部環境，同時應及早地制定公司進入戰略，以獲取新的保險業務增長點。
[關鍵詞]保險公司；醫療保險；農村
中國農村醫療保障問題已成為社會關注的焦點。繼2002年全國農村衛生工作會議發表了《中共中央、國務院關于進一部加強農村衛生工作的決定》后，黨和對我國農村醫療保障問題多次做出重要指示，03年國務院辦公廳又下發了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》等一系列的文件。十屆全國人大第二次會議及政協十屆二次會議上，農村問題再次成為“兩會”熱門話題和焦點問題。中國的農村醫療保障問題關系到統籌城鄉和經濟社會協調發展，實現小康社會目標的問題。作為已聚集相當資本金并具有一定的城市商業醫療保險市場推廣和管理經驗的保險公司，面對占全國人口70%的農村醫療保險市場，卻遲遲未顯示出其開發這一市場的舉動。究其原因，值得深思。盡快引導商業保險公司研究和制定其進軍農村醫療保險市場的戰略，并付諸實施，對于探討適宜我國國情的農村醫療保險新的運營模式，加速和推動正在開展的新型農村合作醫療試點工作，完善農村醫療保障體系，拓展商業保險公司新的經營市場，發揮保險業的社會功能都將有非?，F實的意義。
一、引導保險公司進入農村醫療保險的必要性
1.符合農村醫療保險資金籌集來源多元化的要求。國務委員、衛生部長吳儀在《扎扎實實做好新型農村合作醫療試點工作》的報告中分析農村醫療保障制度的建立的艱巨性時指出“農民醫療費用的上漲、合作醫療資金的籌集難”是制約農村醫療保險工作的首要因素。在醫藥價格猛漲的情形下，農民醫療費用支出急劇增加，醫療費用攀升的幅度超過了農民實際收入增長的幅度。從1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍；同期衛生部門統計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。醫療費用的增長幅度是農民收入增長幅度的2.5倍左右，醫療費用遠遠超出了農民個人和家庭的經濟承受能力。在新型農村合作醫療試點中，地方各級財政按照每人每年10元的標準給予補助，由縣級財政按縣級配備4-6人，鄉（鎮）配備1-2人解決經辦機構經費。但開展起來仍然困難重重。其中一個重要原因就是資金。多年來形成的“三農”問題，導致許多地方政府都能認識到農村醫療保險好、農村醫療保險迫切必要，可就是拿不出啟動資金。作為每年以30%高速增長的我國保險業，截止03年底，保險資金余額達8739億元。保險公司持有證券投資基金占整個證券市場基金額的26.3%，保險公司持有的企業債券占企業債券總量的一半。保險業雄厚的資本金將是我國農村醫療保險籌集資金的極佳渠道。
2.有利于我國農村醫療保險吸收保險公司已具有的醫療保險推廣和管理經驗。十多年來，我國商業醫療保險在沒有享受特別的政策扶持的情況下，按照商業市場的運作模式艱難的發展起來，從無到有，從小到大。2003年12月衛生部、社會勞動保障部、中國保監會三部委高層官員和學者在北京召開的“第二屆中國健康保險與健康管理論壇”報告，2001年，我國商業健康保險參保人數達到一億人次，截止2003年我國有1.34億人次進入商業健康保險。全國有23家保險公司，銷售370種健康險產品。遺憾的是幾乎所有的保險公司均對健康險銷售地域進行了限制，即未向縣區以下的農村銷售，保險條款的定點醫院指定上也均定在縣區以上或二級甲等以上城市醫院。、
多年來，保險公司在醫療產品開發與推廣、核保、理賠以及醫療行為規范管控等風險管理手段與方法上已積累了大量經驗，逐步摸索出一套適宜中國城市商業醫療保險發展的行業規范管理標準。在提高存量資金和增量資金的使用效率上和資金應用安全性方面也表現出其它機構無法比擬的優勢。借鑒和應用保險公司已有且日漸成熟的流程與經驗，對農村醫療保險能起到快速發展的促進作用。
3.有利于保險公司開拓新的市場。2003年我國享受城鎮職工基本醫療保險的人口達到1億人，勞動和社會保障部門計劃未來我國城鎮職工基本醫療保險覆蓋面為2.5億-3億人口。雖然中國農村城市化進程在加速，但仍有70%的人口生活在農村。隨著“三農”問題的逐步解決，政府對農村政策的扶持和傾斜，中國農村經濟狀況將有一個質的好轉，特別是東南部發達地區農村經濟條件已具備了承接商業健康保險的基礎。中國農村市場蘊藏著巨大的保險商機。開發農村醫療保險市場將是保險公司新的市場增長點。提早主動介入農村醫療保險市場，制定農村醫療保險戰略將對保險公司在我國未來保險市場份額的占有率上起到舉足輕重的作用。
二、保險公司對農村醫療保險市場處于觀望態度的成因。
1.保險公司自身對進入農村醫療保險市場的準備不足。首先，缺乏大量基礎數據，我國農村基層醫療衛生歷史統計數據可以說基本上是空白，這給保險精算帶來從未有過的難度，無法制定科學的保險費率。健康險的費率確定因素與其他壽險產品明顯不同，它依據的不是死亡率而是疾病發生率和醫療費用率等因素，但是目前沒有專門機構針對特定人群的發病率和基本醫療費用率進行數據搜集和統計分析工作，這使得險種設計缺乏數據支持，費率厘訂缺乏科學性。若費率過低，則保險公司將承擔巨額虧損風險；若費率偏高，又將因缺乏吸引力而滯銷；其次，任何一家商業保險公司都必須遵循市場規律，在履行社會義務和發揮其社會功能的同時，一定會較大限度地追求市場利潤。商業醫療保險在城市的推廣過程中所經歷太多的曲折，讓保險公司對農村醫療保險市場心存慮忌。特別是在部分中西部地區（如湖北、陜西、新疆等）保險公司的城市商業醫療保險業務長期虧損或虧損邊沿狀態。保險公司對農村醫療保險市場贏利信心受到一定程度影響。
2.政府對保險公司的商業醫療保險政策支持力度不夠。世界各國對醫療保險的政策支持力度都是非常大的。即便是在發達國家中沒有實行全民醫療計劃的美國，在1970年也對健康維護組織（HMO）給予立法保護，其結果是HMO的醫療費用支出比純政府醫療保障計劃（如Medicaid和Medicaid）節省40%.雖然在十六屆三中全會公報中六次提到建立社會保障體系，加速發展保險業。但在具體的配套政策及其實施上還明顯滯后。最明顯的表現是在國家對商業醫療保險的稅收政策方面。商業醫療保險，特別是在農村開展商業醫療保險應該是一項長期的工作?，F階段國家僅對短期（保險期不超過一年）醫療保險免征營業稅。國家應該鼓勵保險公司開辦對農民保障期更長、保障范圍更的中長期醫療保險，應將對短期醫療保險免征稅收政策延伸到中長期醫療保險產品。鼓勵保險公司更積極地介入農村醫療保險市場，在一定時期免征介入保險公司的所得稅。為配合城鎮職工社會基本醫療保險，政府鼓勵企業建立由保險公司經營的補充醫療保險，不超過工資4%的補充醫療保險費用開支可以計入成本，在稅前列支。中國農民從來都沒有過工資，政府如能按相應比例采用沖減農稅的辦法或其它辦法，讓農民也同樣能享受到與城市人相同的待遇應是可行的。令人欣喜的是最近總理在政府工作報告上提出五年內我國農村實現“零農稅”，億萬農民和農村工作者無不歡欣鼓舞。
3.醫療服務環境使保險風險管控難度巨大。德國健康保險公司（DKV）在中國進行了長達三年的健康保險環境研究，的結論是中國目前的醫療衛生體制與健康保險所需的配套市場環境要求相差甚遠。就我國健康保險市場而言，在現行的醫療衛生體制下，極易誘發道德風險。保險人作為獨立于醫患雙方之外的第三方付款人，缺乏對醫患雙方的利益約束機制，表現為：被保險人缺乏動力機制去努力控制醫療消費需求，而且醫療保健市場的信息非對稱性也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出；相反，醫療機構則處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動，過度醫療行為較為普遍，醫療機構采取“小病大治、品質檢查與治療、延長住院天數”等行為方式，而這些過度醫療行為發生的費用最終又全部轉嫁給了保險人承擔。如果說過度醫療行為是全球性問題，04年2月媒體披露的云南省部分醫院套取醫療保險金的行為其實在許多地區都不同程度的存在，至今一些醫療機構還僅僅認為這只是違規行為。為達到套取醫療保險金的目的偽造病史、涂改病歷、虛假住院等違法現象在不斷強化法制的今天，仍屢禁不止。這種道德風險是保險公司進軍醫療保險市場較大的心病。也是保險公司對農村醫療保險市場不敢冒然進入的主要原因。農村醫療資源嚴重不足，鄉（鎮）衛生院設備陳舊，醫務人員素質不高，藥品市場混亂，也是保險公司至今對農村醫療保險市場觀望不前的成因之一。
三、加速保險公司進入中國農村醫療保險市場的舉措
縱上所述，盡快引導保險公司進入中國農村醫療保險市場
十分必要。早在2001年，中國太平洋保險公司率先在江蘇省江陰市進行了農村醫療保險試點。針對農村醫療市場的特點，首先將風險管控的重點放在醫療服務提供者即各鄉鎮衛生院和各級醫療機構，對醫療行為由保險公司被動的事后費用審核變為主動的事中監控，并通過電子化網絡管理系統建設和由保險公司在醫療機構設立醫保專員，參與被保人的醫療過程管理，確保醫療資源的合理使用。試點首年參保人數即超過70萬，參保率達到85%.其不足之處是仍然沒有和醫療服務機構形成更深層次的共同體關系，成本控制難度大，但給鄉鎮衛生院帶來的信息電子及其它先進的企業管理技術對醫療服務提供者是非常有益的，同時，其“以定點醫院為基礎，醫保專員為依托，信息技術為手段”的立體化管理模式為今后保險公司進軍農村醫療保險市場的積累了寶貴經驗。03年11月中國保險業領軍人——中國保監會主席吳定富在武漢舉行的“保險社會功能高層論壇”上也明確指出，保險公司應開發新型健康保險產品滿足市場需求，要向“低保障、廣覆蓋”方向發展，要大力開發農村保險市場。政府政策明朗，對于保險公司開發農村醫療保險市場將起到巨大推進作用。針對保險公司對農村醫療保險市場觀望不前的成因，相關部門應從宏觀方針到微觀實踐多方面給予引導。
1.政府大力宣傳農村醫療保險，提高農民參保意識。相當一部分農民由于受經濟條件限制和傳統觀念的影響，自我保健意識和健康風險意識不強，互助共濟觀念比較淡薄，對保險的接受程度較低，保險公司的費率是按照大數法則理算，必須有足夠的參保人群才能抵御風險。政府的宣導是非常必要，要象宣傳計劃生育那樣，宣傳黨和政府的“三農”工作政策與措施，用農民喜聞樂見的方式讓農民接受農村醫療保險就是黨和政府解決“三農”問題的具體行動。
2.加快醫療體制改革步伐，改善醫療服務環境，建立適應社會發展的醫療服務體系。改革開放以來，中國的農村醫療環境雖說得到很大改變，但城鄉衛生資源的配置比例嚴重失衡。據衛生部統計，1998年全國衛生總費用為3776億元，其中政府衛生投入587.2億元（占全國衛生總費用的15.6%），大部分用在城市，用于農村的只有92.5億元，僅占政府衛生投入的15.9%.政府投資主要用于城市而不是農村，造成了城鄉之間的巨大差距，農村和農民幾乎被排除在現代文明之外。新華社2002年2月25日公布的數據表明，目前約占中國總人口15%的城市人口享用著2／3的衛生保障服務，而約占85%的農村人口卻只能享用不到1／3的醫療衛生保障服務。同樣，根據世界衛生組織2001年公布的《2000年世界衛生報告》，中國在衛生費用負擔的公平性（fainlessoffinancialcontributions）方面，排在191個成員國中的第188位；中國衛生系統的總體績效評估在全球191個國家中也后居144位。以上分析表明政府應加大對衛生的投入，加大對農村醫療資源的投入，特別是改善鄉鎮衛生院的醫療環境。在政府改善農村醫療硬環境的同時，衛生部門應抓住機遇，切實落實農村醫務人員的素質培訓，醫療服務機構作為醫療保險生產鏈中的重要元素，沒有與之相適應的醫療服務人員和配套的醫療管理制度等軟環境是不可能實現其產業化的。國家在農村藥品采購流通領域的規范化管理，加強對醫療成本的控制，真正做到“用比較低廉的費用提供比較品質的服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”也是農村醫療保險得以順利進行的重要保障。
3.建立農村醫療信息統計制度，搭建醫療保險科學管理的數據平臺。近年來，我國農村在預防醫學上報統計上取得較明顯的進步，但在系統的醫療信息統計方面與醫療保險管理要求相差甚遠。03年12月25日在中國保監會、衛生部、勞動和社會保障部聯合召開的“健康管理和健康保險論壇”上衛生部馬曉偉副部長再次呼吁保險業充分發揮其社會職能，充分發揮市場機制作用，降低社會健康管理成本，提高健康管理質量和效率，不僅可以減輕政府負擔，構建健全的社會保障體系，促進社會主義市場經濟體制的完善，建立多渠道、多層次、資源共享、長期穩定的醫保合作關系，而且在爭取更多資源投入到健康預防領域的同時，可促進醫療服務機構更加努力地去接近和符合經濟社會的市場要求，共同促進國民健康素質的提高。統計、衛生及相關部門應盡快建立和完善農村醫療衛生統計信息的采集、公示制度及其考核標準，對制定國家和地區的醫療發展政策，對醫療保障水平的設定，均有重要意義。
4.積極的國家稅收扶持政策。十屆全國人大第二次會議發表的《政府工作報告》指出中國五年內將取消農業稅，是國家對農村工作重視的具體表現。對切實為解決“三農”問題的項目政府給予優惠的政策鼓勵是非常必要的，也是切實可行的。開展農村醫療保險的保險公司如能得到國家稅收扶持，將會更加積極參與和投入造福億萬農民的事業中來。
保險公司必須進入中國農村醫療保險市場，也應該進入中國農村醫療保險市場，沒有保險公司進入這一市場中國農村醫療保險將不能形成一個完整的社會保障體系。政府在改善農村醫療環境，加速衛生體制改革，創造寬松的保險環境的同時，保險公司也應積極做好進軍農村醫療保險市場的各項準備，既是為政府分憂，為農民謀利，農村醫療保險也將是保險公司新的市場增長點。
農村醫療保險論文:淺談中國農村醫療保險存在的問題及解決對策
淺談中國農村醫療保險存在的問題及解決對策
新型農村合作醫療制度開始在全國各地試點實施以來，推行的速度較快。
受到社會的廣泛關注，各地在實踐中不斷完善運行機制，取得了較好效果，為向城鄉一體化的醫療保險制度邁出了堅實的一步。據國家衛生部2004年6月30日統計，全國已有30個省、直轄市、自治區在310個縣（市）開展了新型農村合作醫療試點，覆蓋農業人口9504萬人，實際參合農村居民6899萬人，參合率為72.60%.全國共籌集資金30.21億元，其中，各級財政補助為15.01億元，農村居民個人繳費10.88億元，集體和社會贊助4.32億元，已有4194萬人次的醫藥費得到了報銷，報銷金額為13.94億元，占籌資總額的46.14%，其中住院醫藥費用平均有27.25%得到報銷。
政策目標是正確的，政策實施階段是明確的，制度試點初始階段的情況也是較好的。那么，這是不是意味著新型農村合作醫療制度后的發展也會走上正軌，而不會出現春辦秋黃、大起大落的現象呢？
1.新型農村合作醫療實施中存在的問題
新型農村合作醫療制度的實施，有著非常重要的作用，受到農民的普遍認同，歸結起來有以下四個方面：一是可幫助農民抵御重大疾病風險，減輕醫療負擔，緩解因病致貧、因病返貧；二是農民個人受益，參加合作醫療等于用30 元錢買一個保險，交錢少報銷多；三是未住院者還可享受一次免費體檢，做到無病早防，有病早治；四是有利于保護農村生產力，密切黨群、干群關系，促進農村經濟發展和社會穩定。在我們看到新農合取得的巨大成績的同時，在調研中也發現在新農合制度實施過程中也存在著一些不容忽視的問題，這些問題主要表現在以下幾個方面：
1.1 政策上的自愿原本文由論文聯盟//收集整理則與實際做法上的半強制在一定程度上影響了干群關系?！罢咭龑?，農民自愿參加”，這是新農合的基本政策要求，但在動員、組織農民參加新型合作醫療時，各地各級政府官員將其作為政績來體現，一些地方政府將農民“參合率”作為考核的目標之一，農民“參合率”指標級級下達，使得一部分基層從事這一工作的干部在實際工作中不得不采取各種方式和方法動員、甚至強制農民參加。有的鄉鎮為了達到完成“參合率”目標，甚至硬性規定，哪一個村完不成任務，就從哪個村的村干部工資中扣除。村干部為了完成任務，不得不采取種種手段來完成參合率，從而引發一些社會矛盾。
1.2管理成本太高。這主要體現在對農民參合收費成本和對定點醫療機構的監管成本上。從收取“參合費”方面講，一般每年農民自籌參合經費是在上年的10 月到次年的2 月由村委會干部每家每戶上門收取，以前每人10 元錢還好一點，現在的每人30 元，如遇到人口較多，但家境不太好的農戶一時也交不起這些錢。在調查中鄉鎮干部和村委會干部反映，這四個月的基本工作就是收錢，有的農戶一次沒有兩次，多的一戶跑過十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。特別是一些年輕人，對村干部這種半強制性收費，意見很大。
1.3管理機構無編制，人員臨時抽調，經費緊張，管理積極性受到嚴重影響。據調查了解到目前為止，江西省所有縣級新型農村合作醫療管理機構——新農醫中心，都是掛靠在縣衛生行政管理部門之下，由衛生局副職任主任，臨時從各單位抽調人員組成管理機構。有的縣連辦公用房也是臨時租借的。新農合制度已經由過去的試點到現在實施，試點縣已經有六七年的歷史，但到目前為止，還是一個臨時性機構，沒有機構編制，沒有干部職數。這種狀況與其工作職責極不相稱。我們知道，新型農村合作醫療是一項民生工程，社會關注度高，管理機構職責重大，其工作性質：政策性極強，專業性要求很高，事務性非常突出。因此在人員配置上要求很高，既要懂政策，又要有醫、藥、財會、審計等方面的專業知識，還要做大量如審核、審查、監管、與定點醫療機構結算等事務性的工作。但現在由于屬于臨時機構，人員也屬臨時抽調，這顯然不利于監督、管理工作的開展。加之經費緊張，管理人員的積極性勢必會受到影響。
1.4實施范圍窄，覆蓋面小 我國農村醫保體系的建立還處于起步階段，保障覆蓋面小，參保率低。目前，只有極少數地區單兵突進初步建立了覆蓋面較廣的新型農村醫療保障體系，其它大多數縣區不同程度實施了醫療救助制度，但一般農民都沒有受益。據初步測算，我國農民患病后應就診而未就診和應住院而未住院者均超過30%。貧困戶中31%是因病致貧或因病返貧。
1.5保障功能差，保障水平低 目前，我國農村醫療保障僅在小范圍內實行，保障基金調劑范圍小，合作醫療在一定程度上雖然減輕了部分農民的醫療負擔，解決了部分農民“病有所醫”的問題，但因為投入財力有限，住院醫藥費起付點相對較高，較高報銷額相對較低，對大多數農民來說，患小病時得不到補償，影響其參保的積極性，而在患大病家庭遭受重大經濟損失時，又很難得到強有力的醫療保障和救助。這種狀況不僅削弱了醫療保障制度對患病農民的保障作用，而且在一定程度上阻礙了農村社會醫療保障事業的發展進程。
1.6籌資模式有待完善 目前，農村醫療保障籌資模式基本采取中央、省、縣、鄉鎮四級財政共擔的方式，從短期看，這一做法對提高農民參保積極性，逐步引導農民增強參保意識，擴大農村醫保覆蓋面，起到了積極的作用。但從長遠看，這種福利模式的做法，往往容易使農民產生依賴思想，不利于建立適合農村經濟特點的，以自我保障為主的社會保障機制，一旦經濟滑坡，就會面臨瓦解的境地。
2.針對我國農村醫療保險存在問題的建議
2.1積極穩妥，逐步提高覆蓋率 目前，我國經濟發展不平衡，不同地區農村集體經濟和農民個人的經濟能力以及保障意識有較大差距，同一地區的經濟發展水平也不盡相同，短期內讓全體農民普遍參加進來是不可能的。所以在實際工作中，應該以富裕地區農村社會保障制度的建設作為突破口，逐漸摸索建立起一套較為完善的農村醫療保障制度，通過如此試點實踐，找到有關農村醫療社會保障制度建設的一般共性原則和規律性，總結經驗教訓，然后結合各個地區、不同類型農村的具體情況由點及面，逐步推廣。
2.2因地制宜提高保障水平，增強保障功能。從目前情況看，雖然部分地區農村開展了醫療和救助工作，但從總體上看，保障水平差，標準較低，沒有做到應保盡保。今后應該根據各地區的具體情況，因地制宜采取多種形式解決醫療保障問題。如合作醫療、醫療保險、村里或企業發展醫療補貼、大病統籌等形式。另外，要抓好農村衛生服務體系建設，加強對基層衛生機構的監管，規范醫療行為，讓務實的農民從中得到實實在在的服務。
2.3規范運作，確?；鸨Ｖ翟鲋?。在農村搞社會醫療保險，必須堅持“實帳戶”，不能搞個人空帳。要不斷強化醫?；饍炔抗芾砗屯獠勘O督機制。真正做到科學管理，民主監督，專戶儲存，?？顚Ｓ?，堅決杜絕擠占、挪用現象發生，使農民真正受益。要切實完善制度，做好保值增值工作，條件成熟時可以在目前存銀行和購買國債本文由論文聯盟//收集整理的基礎上，適當放寬投資領域，進一步提高盈利率。
2.4進一步明確政策導向，強化政府的主導作用。在農村醫保體系建設中，政府應發揮主導作用。政府的主導行為包括：①輿論引導。利用下發文件、廣播、電視、報紙等喜聞樂見的形式向農民廣泛宣傳參加醫保的好處，提高農民自我保健意識、互助共濟意識和健康風險意識，讓農民自覺自愿參保。②健全網絡。健全各級醫保隊伍，尤其是穩定縣、鄉、村三級業務經辦機構及人員，提高人員專業素質是開展農村醫保工作的基礎。③規范政策。已經實施醫療保障的地區要明確各級財政負擔的比例，其目的除強化政府責任外，更重要的是希望借此調動農民參與的積極性。但能否取得預期效果，關鍵在于中央和地方各級財政資助能否及時足額到位。
2.5建立多層次的社會保障體系。我國經濟發展不平衡，即使同一鄉鎮村莊之間，同一村莊相鄰農戶之間的收入水平、消費水平也存在不同程度的差異，單一層次的社會保障體系很難照顧到各方面的要求。所以，應根據各地的實際情況，積極探索多種形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社會醫療保障為主體，鄉村集體保障和家庭儲蓄保障等并存的多層次的農村醫療保障體系。在具體操作中也可以借鑒有些省市的先進經驗。
搞好合作醫療，有利于保障農民獲得基本醫療服務，不斷完善社會保障體系；有利于減輕農民負擔，緩解農村因病致貧，因病返貧現象；有利于促進農村衛生事業的發展，是實現小康和現代化目標的重要組成部分。在實施的初級階段，雖然我們遇到了許多困難，但我們只要提高對合作醫療的認識，正確對待存在的問題，不斷完善和發展新型農村合作醫療制度，用事實來打消農民心中的疑惑與困惑，相信這項為農民服務的政策必將深入民心，從而推動社會主義事業向前發展。轉貼于論文聯盟 //
農村醫療保險論文:農村醫療保險存在的問題及對策
摘要通過對荊州市太湖農場松柏大隊農民醫療保險情況進行調查,探討現階段農村醫療保險存在的問題、影響農民對新型醫療保險滿意度的因素及其成因,從而提出完善農村醫療保險制度的對策。
關鍵詞農村醫療保險;現狀;存在問題;對策
近年來,醫療保險覆蓋面在逐步擴大,很多農民也都加入到了參與醫療保險的隊伍中。投保無疑給農民們帶來了巨大的影響[1]。在面臨高額的醫藥負擔時,投保是真正能夠給農民帶來實質性幫助的措施之一[2]。我國的醫療保險大體上有合作醫療、醫療保險、統籌解決住院費及預防保健合同等多種形式,其中合作醫療是最普遍的形式[3]。農村合作醫療制度是政府支持、農民與農村經濟組織共同籌資、在醫療上實行互助經濟的一種有醫療保險性質的農村健康保障制度。農村醫療保險制度的建立旨在改善農村的醫療狀況、提高農民的健康水平,這是我國經濟建社會發展進步的必然[4]。然而,在農村堅定不移地實施廣覆蓋、低水平的醫保政策過程中,看病難、看病貴的情況并沒有隨之而去,醫保制度的缺陷以及在實施的過程中存在的問題日益暴露?，F從理論和實際結合的基礎上探析這一問題。
1農村醫療保險現狀
為了解農民醫療保險的現狀,對湖北省荊州市太湖農場松柏大隊農民基本醫療保險情況進行了調查,調查形式以訪問、座談為主。在實際調查過程中,因為考慮到年齡太大或太小的村民對醫保不是很熟悉和了解,因此訪問對象更側重于20～60歲的村民。
通過分析調查可知,松柏大隊共有逾2萬人口,其中91.7%的農民購買醫療保險。在參保農民中對農村醫療保險制度表示很滿意和不滿意的分別占15%和22%,其中51%的人表示一般,還有12%的村民反映很不滿意。這表明農村醫療保險體系還得不到廣大農民的認同。據調查中農民反映,每人每年交納30元,這個資金農民都能接受,但在門診看病1年僅能報銷200元醫藥費,且報銷標準為超過30元按比例報銷,很多醫療費用都不在報銷范圍之列。我國現行的新型農村醫療制度以“大病”統籌為主,忽視了大多數人的基本醫療需求,而真正影響農村居民健康的是常見病、多發病和慢性病。這樣看來,參合農民受益面小。
2農村醫療保險存在的問題
2.1農村醫療保險中個人所承擔費用較高
農民是十分重視既得利益的群體,期望最少的付出獲得盡可能多的回報。調查顯示,農民期待能夠報銷70%~,然而,農民到荊州市市中心醫院就醫報銷比例是30%~35%,到鄉村醫療單位就醫報銷比例是70%~80%。由于鄉村衛生基礎設施條件差,醫務人員短缺,且整體素質不高,長期得不到培訓,業務骨干流失嚴重,很難滿足農民就醫需要。實際情況是農民一看病就往大醫院跑,大醫院就醫條件好,但報銷比例低,這種比例與期望的差距使農民心理產生一種失落感,直接影響農民參合的積極性。
2.2“供方誘導需求”現象突出
在目前醫患存在嚴重信息不對稱的情況下,相當一部分定點機構在給病人診治時并不按對病人最有利的方式治療,普遍存在開大處方,即多開藥、開貴藥,過度消費醫療服務的現象嚴重,這加重了農民的就醫負擔,導致農民對醫保不滿[1]。
2.3繳費方式不夠靈活
參加新型農村合作醫療的農民個人繳費實行集中繳費的方式,部分外出打工的農民因錯過繳費期而無法享受翌年的合作醫療待遇。同時,還有一些外地的農民不能及時在遷入地交醫保,這樣在就醫時引起一些麻煩。
2.4報銷手續繁瑣
從票據上報、審批到取款需要很長時間,農民往往需要在指定醫院看病后,返回到用戶所在鄉鎮地審批,審批通過后再返回指定醫院報銷,加大了農民的交通費用開支,尤其是對偏遠地區的農民更是存在諸多不便。
3完善農村醫療保險的對策
醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果,反過來,醫療保險制度的建立和完善又進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面,醫療保險解除了勞動者的后顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動生產率、促進生產發展;另一方面,也保障了勞動者的身心健康。為了調動農民參保的積極性,解決農民看病難、報銷難的現狀,應進一步完善農村醫療保險的基本措施。
3.1加大對鄉鎮衛生醫療機構的資金投入
一是政府應提高對農村醫療衛生事業的重視程度,進一步建立健全對農村公共衛生經費的投入機制,保障農村公共衛生費用不斷增加。政府每年增加的衛生投入要重點支持鄉鎮及村級衛生機構,配備必要的醫療設備,鞏固和完善農村三級預防保健醫療網絡建設。二是政府應積極鼓勵各鄉鎮醫院運用市場調節手段,注意吸引民間資本,采取合資入股、設備租賃等多種方式,改變醫療機構單一公有制的產權機構,進一步提高醫療機構的服務效率和經濟收益[2]。
3.2提高鄉村醫療水平
一是加強對村衛生室的扶植和管理。強化鄉鎮衛生院對村衛生院的行政聯系,在村衛生所人員的資格確認、管理及專業能力培訓等方面給予鄉鎮衛生院一定權力,這樣既增加了村衛生室對鄉鎮衛生院的向心力,又提高了村衛生室從業人員的專業素質。二是在業務及藥品采購方面應推動村醫療衛生所與鄉鎮衛生院之間的互利合作,以提高農村應對突發事件的能力。三是應加強農村衛生人才隊伍建設。一方面對現有衛生技術人員定期進行業務培訓和交流學習。另一方面有關部門應制定相關政策,積極改善農村醫療衛生條件,吸引大學畢業生或退休專家坐診或尋找對口扶持單位進行交流,從整體上提高農村醫療水平。四是為鄉鎮衛生室配備必要的醫療設備,并邀請專業人員教授村醫正確使用和維修設備的方法,改變農村衛生所治病缺乏醫療設備的局面。
3.3大力普及各項衛生保健知識
一是在醫保進行初期,開展城鎮居民醫療保險宣傳活動,通過印制“醫保政策管理解答”等宣傳資料,并組織人員將宣傳資料發放到各鄉鎮每家每戶,同時通過在各鄉鎮、集市、交通要道等重要位置懸掛宣傳條幅,力爭居民醫保政策知曉率達到。二是在城鄉居民醫療保險宣傳活動期間和活動后期,工作人員向居民講解參加城鄉居民基本醫療保險的新政策和報銷流程,并耐心、細致地就社區居民提出的相關問題做出解答,讓居民近距離了解城鄉居民醫保新政策,提高大家參保意識。三是定期組織市醫療機構的醫務工作者到鄉鎮衛生院及預防保健站進行宣傳和知識講座,現場解答農民關心的醫療熱點和難點問題,加深廣大農民對衛生常識和保健知識的了解。
3.4進一步完善農村合作醫療制度
應進一步簡化補償手續,提高補償比例,降低起保線,提高封頂線,使農民獲得較大的實惠。同時,要降低起付門檻,擴大補償范圍,應將慢性病、住院分娩、人為事故等列入補償范圍。合理提高分級分段報銷比例,實行二次補償[3]。積極探索大額為主,兼顧小額的醫療費用補償方式,盡可能做到,大病大補,小病小補,提高農民參合的積極性。
農村醫療保險論文:農村醫療保險業務檔案管理
摘要:
本文分析了我國當前農村醫療保險檔案管理中存在的一些問題，并提出相應的解決辦法，以期推動檔案管理事業又好又快發展。
關鍵詞:
農村醫療保險;業務檔案管理;措施
隨著社會醫療保障事業的發展，在農村逐步建立農村醫療保險制度，是健全我國社會醫療保障體系的重要措施，但與日俱增的醫療保險業務量給醫保檔案管理增加了一定的負擔。因此，規范農村醫療保險業務檔案管理工作，對確保新型農村醫療保險業務經辦工作順利開展，更好地為參加醫保個人及社會有關方面提供服務，具有重要的現實意義。
1農村醫療保險檔案管理現狀分析
1.1農村醫療保險檔案管理法律地位較低
很多實際上有醫療保險需求，也有購買力的農民對醫療保險不信任，各地在農村醫療保險業務檔案管理方面仍各行其是，致使一些醫保檔案違法行為不能得到有效查處，直接危害農村醫保檔案的完整和安全，農村醫療保險檔案管理制度上的缺失在一定程度上強化了農民對社會的不公正感。
1.2農村醫療保險檔案管理意識不強
醫療保險的經辦機構將醫療保險的檔案管理當作可有可無的工作，很多部門與領導干部認為不需要配備具有專業知識的專業人員，在業務經費投入上嚴重不足，領導對檔案管理的法制宣傳工作不到位，也對工作造成一定的阻礙，有些經辦人員工作不夠細致，流動性大且責任感缺乏，出現人事變動時，缺少細致地交接手續，致使農村醫保檔案不完整，嚴重降低了醫療保險檔案管理的工作效率。
1.3農村醫療保險檔案管理手段和方法落后
有些部門雖實施了微機化管理，由于軟、硬件及人員沒有很好地結合，仍然沿用過去的手工操作，大多醫保機構仍采用紙質材料檔案管理，增加了醫療保險檔案查詢訪問的難度，許多醫療保險經辦機構對參加醫療保險人員的檔案隨意分散保管，不能實現專人、專室、專柜管理要求，有些材料甚至散落在個人手中，容易造成部分檔案材料的流失。
1.4缺乏專業農村醫療保險檔案管理人員
目前，縣級醫療保險服務經辦機構業務檔案管理幾乎沒有專職管理人員，主要靠兼職的辦法，缺乏專業人才，由于醫療保險業務工作煩忙，從經辦業務數據庫中打印出存檔的業務檔案，常存在沒有經辦人姓名、經辦時間和經辦部門審核印章等不規范之處。業務檔案歸檔時也都大多數采取抽調人員突擊整理的辦法，容易出現在整理檔案時，造成分類混亂，影響業務檔案使用價值。
1.5農村醫療保險檔案的內容失真并且不齊全
有些醫療保險檔案缺身份證、戶口卡復印件，歷年繳費明細表等資料，有些交來存檔的參加醫療保險資料不是原始紙質件，而是留存的業務資料復印件，如有爭議事件發生，這些業務醫療保險檔案的真實有效性就要大打折扣，農民作為農村醫療保險的服務對象，大多文化水平低，法律意識淡薄有很大的關系，因此為廣大農民建立醫療保險檔案，使其醫療保險問題得到法律的監控，以此維護農民的合法權益就顯得更為急迫。
2強化農村醫療保險檔案管理的措施
2.1增強農村醫療保險檔案管理意識
農村醫療保險檔案管理的意義和重要性給各級醫療保險檔案管理部門提出了較高的要求，經辦機構要在全社會加大宣傳力度，廣泛宣傳農村醫療保險檔案管理工作的重要性，提高每位農民的醫療保障意識，爭取各級政府領導對農村醫療保險業務檔案管理工作的重視與支持。切實把農村醫療保險業務檔案管理工作，納入目標管理責任制考核之中，加大人、財、物的投入，為完善農村醫療保險業務檔案管理工作創造良好的氛圍和有利條件。
2.2完善農村醫療保險法律法規體系
雖然我國已經建立了一系列農村醫療保險檔案管理的法律法規制度，基本上能保障檔案工作有法可依，但隨著我國人口老齡化趨勢的快速加劇，以及農民對醫療方式觀念上的改變，應根據新型農村醫療保險檔案事業發展的要求，結合農村醫療保險檔案工作中出現的新情況、新問題及時進行規定，健全有關檔案管理制度，完善農村醫療保險檔案從業人員資格管理制度，加強對農村醫療保險檔案工作監督等內容。
2.3建立農村醫療保險檔案管理專業隊伍
對現有的專職檔案員要建立學習制度，鼓勵參加檔案知識培訓和學歷學習，注重信息化知識的學習和掌握。嚴格醫療保險檔案從業人員準入制度，建立業務過硬、責任心強的醫保檔案管理隊伍。醫保檔案管理人員需提供全時不間斷服務，并且對其制定專門指標，進行年度考核。
2.4創新農村醫療保險管理和服務方式
醫療保險檔案管理應該是一個開放性的管理模式，它的宗旨應是為參加醫療保險人員服務，為社會服務。所以應逐步提高檢索技術，建立符合規范的宗卷，編制醫療保險檔案的案卷目錄，配備適用的醫療保險檔案管理軟件，實現全部醫療保險檔案的計算機檢索，依托信息化技術給人們提供快速、的查詢服務。
2.5強化農村醫療保險檔案規范的意識
對于所有醫療保險業務檔案，要確保齊全、完整和規范，建立標準化檔案工作流程、檔案接收登記制度、檔案查閱制度、檔案室工作制度、檔案庫保管制度、清理制度、電子檔案管理制度等，加強醫療保險檔案管理工作的制度支撐。新型農村醫療保險業務檔案管理是支撐醫療保險制度健康運行的一項十分重要的基礎性工作，加強農村醫療保險檔案的管理工作，對于保障社會的和諧穩定具有極為重要的現實意義，只有不斷地實現檔案管理規范化、標準化和現代化，才能推動新型農村醫療保險事業可持續健康發展。
作者：成嚴 李燕 單位：河北省承德市雙橋區人力資源和社會保障局 河北旅游職業學院
農村醫療保險論文:我國農村醫療保險的運行及效果分析
醫療保險制度作為社會保障體系的重要組成部分，肩負著保障群眾健康、穩定社會和國民收入再分配的任務，歷來受到世界各國政府的重視。隨著我國市場經濟的逐步確立，衛生體制改革勢在必行。如何在占全國80%以上人口的農村建立與之在社會、經濟、文化方面相適應的，既有助于保障農村基本醫療，又有一定抗經濟風險能力的，具有籌資和組織可行性的醫療保險制度將直接關系到衛生改革的成敗。本文從歷史和現在兩個階段來分析以合作醫療為主要形式的我國農村醫療制度。
1 我國建國初期的合作醫療
作為我國農村醫療制度主要形式的合作醫療最早起源于20世紀40年代的陜甘寧邊區的醫藥合作社，由群眾采取集資金入股的辦法來支付醫療費用，共同承擔疾病風險。新中國成立后，隨著農業合作化及的發展，特別是1966年同志指示推廣湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫療的經驗，合作醫療逐漸興起。到1976年，全國90%的生產大隊辦起合作醫療。這一制度對推動農村衛生工作，提高群眾健康水平起了十分積極的作用，受到世界的矚目。曾經以極低的投入解決了廣大農民的看病吃藥問題。它被世界銀行和世界衛生組織稱為“發展中國家解決衛生經費的范例”。所以，后來以“自愿互利、互助互濟”為原則的合作醫療成為我國農村社區人群醫療衛生保健服務的基本形式［1］。
這一時期的合作醫療之所以會取得成功，是有它一定的環境和制度基礎的。
及時， 傳統農村合作醫療制度是依托于“政社合一”的強有力的集體組織建立起來的。它誕生于20世紀50年代農業合作化時期， 興旺于六七十年代化時期， 集生產、分配及政治權力于一體的農村合作社及不僅為合作醫療提供財力支持， 更重要的是提供了穩定的組織資源。它能夠有效籌集農民個人應交納的合作醫療基金。第二，傳統農村合作醫療實行的是“三位一體” 的衛生管理體制。上世紀六七十年代的合作醫療制度是與三級醫療保健網（機構）及數量極大的赤腳醫生隊伍（人員）一起發揮作用的。從中可見，制度、 機構與人員這“三大法寶”缺一不可。 “醫社合一” 的管理體制將醫療費用的控制內部化， 它能控制藥品的價格和醫療費用。在制度安排上就根本不會出現像當今那樣嚴重的以藥養醫、誘導醫療消費等現象。第三，傳統農村合作醫療實行的是“三位一體” 的衛生管理體制。
當然，這種成功還與它的預定目標有關系，傳統合作醫療的開辦目的是以預防為基礎， 解決“小病小傷”，這一目標是與規模較小的社區合作制相吻合的。
總結其成功的原因，有三個方面：政府的政策支持；比較強的集體經濟；多層次的保健網［2］。
2 改革開放以來我國的農村合作醫療
2.1 合作醫療的再次提出
20 世紀80 年代以后,隨著我國農村經濟體制改革特別是家庭聯產承包責任制的實行,農村生產方式和經營方式發生變化, 集體積累減少,個人收入增多,原有合作醫療在資金籌集、管理體制以及鄉村醫生報酬等方面都與現實經濟狀況不相適應, 絕大多數農村合作醫療組織逐漸停辦或解體。1985 年合作醫療的覆蓋率只有5.4 % ,1989 年跌到低點(只有4.8 %)。農村合作醫療那時已是名存實亡,自費醫療再次成為農村占主導地位的醫療制度，雖然改革開放以來我國農村經濟有了很大的發展，但在中央的發展政策傾向于城市的前提下，在我國形成了嚴重的城鄉二元經濟模式，農民富起來很不容易,但疾病損害卻很容易使他們致貧、返貧。疾病與貧困相互關聯,互為因果,相互強化,使不少農民陷入貧病交加的惡性循環之中。許多農民抵御疾病風險的能力非常弱,在不少農村地區甚至出現了“小病扛，大病拖，重病才進醫院”的不正?，F象。根據2003年第三次全國衛生服務調查,38.6%的農民因為經濟困難應就診而未就診,75.4%的農民因為經濟困難應住院而未住院。國務院發展研究中心2003年對全國118個村的醫療衛生狀況的調查表明,疾病成為導致農民貧困的主要原因之一。在20世紀90年代初， 當一些地方政府尋求建立新的農村醫療保障制度時， 自然首先想到的是曾經實行過的傳統合作醫療。2002 年10月19 日,中共中央、國務院在《關于進一步加強農村衛生工作的決定》(以下簡稱《決定》) 中明確提出“ 逐步建立新型農村合作醫療制度”。2003 年1 月16日,國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部、農業部的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》［2］。
2.2 新型的農村合作醫療
所謂新型農村合作醫療制度，是指由“政府組織、引導、支持， 農民自愿參加，并由個人、集體和政府多方籌資， 以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度?！彼举|上屬于合作醫療保險。 該制度遵循“自愿參加， 多方籌集，以收定支，保障適度”的原則(規定合作醫療基金主要用于補償參保農民的大額醫療費用或住院醫療費用)。我國的新型農村合作醫療制度自試點實施以來，取得了階段性的成果，它不僅完善了我國的社會醫療保障體制，初步建立了我國農村的醫療保障制度，而且也適度滿足了農民的基本醫療需求，減輕了農民的醫療負擔，其成效是十分顯著的。以北京市為例［3］：據統計，2004年，13個郊區縣為“參合”農民報銷了30萬人次，占“參合”農民總數的14％，報銷金額為1.49億元，占籌資總額的72.7％，人均報銷495.67元用災難性衛生支出統計指標。對開展新型農村合作醫療較早的懷柔區2003年4 185個農民患病家庭支出情況分析顯示，參合前災難性衛生支出家庭為717個，經新型農村合作醫療報銷后，災難性衛生支出家庭為452個，減少265個(減少了37%)，從中可以看出，新型農村合作醫療制度對減災發揮了一定作用。這是在經濟發展比較好的北京郊區，那么在全國的情況又如何呢？在貧困地區的情況又如何呢？
新型農村合作醫療的運行效果分析：下文對新農合在全國的運行效果作一分析。2005年對全國5省的農村入戶調查和訪談數據,從農民的健康狀況、醫療行為、醫療費用的支出情況以及他們在新型合作醫療中獲益情況等幾個方面對新型農村合作醫療的運行效果進行評估。調查樣本村分布于5個省，其中，江蘇代表東部沿海發達區域(江蘇、浙江、山東、上海、福建和廣東)，四川代表西南地區的省份(四川、貴州、云南和廣西)，陜西代表西北地區(山西、陜西、內蒙古，寧夏、甘肅、青海和新疆維吾爾族自治區)，河北代表北部和中部省份(河北、河南、安徽、湖北、湖南和江西)，吉林表東北地區(遼寧、吉林和黑龍江) ，接受調查的共有101個自然村808戶農戶,每一個樣本都是隨機選取的（樣本數據來源于2005年4月中國科學院農業政策研究中心組織的農村經濟社會調查）。101個樣本村按人均純收入水平平均分成5組,將其中最貧窮的20個樣本村和最富裕的20個樣本村的農民的健康狀況進行對比［4］。
農民的健康狀況見表1。
調查結果顯示,農民的整體健康狀況并不容樂觀,慢性病、重病的發病率較高，而且經濟發展水平不同的地區,農民的健康狀況存在明顯的差異。2004年,在最貧窮的20個村里,有16%的農民患了重病，而在最富裕的20個村里,只有10%的農民患了重病。這種情況表明,在經濟發展相對落后的貧困農村,大病、重病的發生率更高,貧困地區的農民面臨著更大的疾病和健康風險。
農民的醫療行為情況見表2。
數據顯示,經濟困難已經成為農民獲得醫療保健服務的一項主要障礙,缺乏醫療費用的支付能力對于貧困地區患病農民的影響更加明顯?？梢?在中國農村地區存在著潛在的醫療服務需求,而支付能力不足對醫療服務的可得性有負面影響。特別是對于貧困地區的農村居民來說,經濟困難已經阻礙了醫療服務的獲得。從這一點可以反映出,需要建立一項制度來緩解農民大病醫療支出的負擔。
農民醫療費用的支出情況見表3。
表3數據顯示，最貧困樣本村和最富裕樣本村在未患大病的農民數和未患大病農民的人均醫療支出水平兩個方面都不存在太大的差異。但是,在最貧困樣本村,2004年有94個農民患有大病,其人均醫療支出為2 884.57元;而在最富裕樣本村,雖然患有大病農民的人均醫療支出略高于最貧困樣本村患有大病農民的人均醫療支出,但其患有大病的農民數比最貧困樣本村少39人。這說明,疾病特別是需要花費較高醫療費用的大病,已經成為農民的一項沉重的負擔,而且在貧困地區,農民面臨較高醫療費用負擔的概率更高。
從新農合的受益情況可以看出，新型農村合作醫療是否能夠可持續發展下去,主要取決于農民從新型農村合作醫療制度中獲益的大小。為了對比農民從新型農村合作醫療中獲益的情況,本文將所有被調查農民分為3組:生活在實行新型農村合作醫療村中并且已經參加合作醫療的農民；生活在實行新型農村合作醫療村中但未參加合作醫療的農民；生活在未實行新型農村合作醫療村中的農民。
但在對參加新型農村合作醫療農民的醫療總支出的來源結構分析后發現,從新型農村合作醫療得到的補償占農民醫療總支出的比例較小(見表5)。
由于新型農村合作醫療的目標主要是減輕大病住院所需醫療開支對農戶家庭生活的沖擊,因此,比較分析住院農民的醫療支出來源有助于進一步體現新型農村合作醫療的效果。
表6比較的是參加合作醫療的人群中30個病重住院農民的醫療支出構成?？梢钥闯?重病住院農民的人均醫療開支約為3 619元，其中,從新型農村合作醫療報銷獲得的金額為人均225元,約占醫療總支出的6%。同樣,如果將合作醫療報銷的超常高額的一個樣本去掉,農民實際人均只報銷了150元,這僅占醫療總開支的4%，這從另一個側面反映出新型農村合作醫療的補償比例太小,對于減輕農民醫療支出負擔的作用并不明顯。
2.3 總結
在中國農村,特別是低收入地區的農村,農民的健康狀況不容樂觀,農民患大病、重病的比例較高。然而,由于缺乏相應的支付能力,經濟困難已成為制約農民對醫療服務需求的主要因素。因此,中國農村地區特別是貧困地區,存在對旨在減輕農民醫療負擔的新型農村合作醫療的需求。鑒于農村貧困地區對新型農村合作醫療制度的需求較強,今后應當將更多的農村貧困地區納入新型農村合作醫療體系中,在貧困地區農村加強新型農村合作醫療制度的建設。但新型農村合作醫療的補償比例較低,可以說并未實現中央提出的新型農村醫療合作的初衷，沒有真正起到減輕農民醫療支出負擔的作用,長此以往,會削弱新型農村合作醫療制度對農民的吸引力,影響新型農村合作醫療的可持續性發展。所以我國的新農合還待進一步的探索和完善。
3 完善我國農村醫療保險的有關建議
⑴繼續完善新型農村合作醫療保險制度。根據不同地區經濟、社會和人文特點實行多種模式相結合。著重點放在貧困地區，因為這些地區問題的解決就意味著制度實施的成功。貧困地區實行“三位一體”的合作醫療模式，并以政府投入為主。鑒于貧困地區已經陷入缺醫少藥的局面，所以不僅要建立醫療費用補償制度，并且要重建縣、鄉、村三級醫療保健網。
⑵因地制宜，分地區、分階段建立和實施我國農村醫療保障制度。根據我國地區發展不平衡的特點，建立不同適應性的新農合。著重研究貧困地區的新農合體系。
⑶建立科學的農村合作醫療運行評價系統。建立科學合理的評價體系，一方面可以督促新型農村合作醫療運行健康發展，另一方面還可以發現制度本身當初的不合理性，并應及時糾正和改善，逐步摸索出有效解決問題的途徑。
⑷給農村合作醫療以法律保障。比方說籌資問題，以法律的形式規定各級政府和農民對合作醫療基金的投入。
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農村醫療保險論文:國外醫療保險制度及給予我國農村醫療保障的借鑒
20世紀40年代以來，我國一直致力于農村合作醫療制度的建設。2003年3月，我國“新型農村合作醫療制度”建立。此制度使農民看病有了保障，同時促進了鄉村醫療衛生的建設。但實踐當中仍然存在著一些實際的問題。放眼世界。無論是發達國家還是發展中國家，在建設農村醫療保障制度方面作過不同程度的努力，它們的一些成功經驗值得我們借鑒。
1 國外的農村醫療保障制度
1．1 德國農村的“農民健康保險”制度
德國的農民健康保險是一種強制性的社會健康保險，其業務由分布在各州的20個農民醫療和照料公司經營。這些保險機構的投保人主要是農民及家屬。保費繳納的多少與收入掛鉤，但所有參保農民均可獲得同等的保險給付。農民收入水平的計算基礎是20世紀50年代德國聯邦農業部根據每一塊耕地的肥力和農作物單位面積平均產量確定的計分體系。每個州的農場都依據其擁有的農地分值在州內的排序，由低到高劃分為20個等級，農場主依據對應的等級繳納保費。農場其他人員應繳納數額，參照農場主的繳費級別按一定比例折算。幾十年來，保費征收水平隨農民醫療支出的增加逐漸提高，由此產生的資金缺口依據德國社會保險法規定由聯邦財政補貼。
1．2 泰國農村的“30銖計劃”
在發展中國家泰國實施的“30銖計劃”是針對農民及流動人口而推行的一項全民醫療服務計劃。它由中央財政按照一定標準，將資金預撥到省，省衛生管理部門按人力工資、預防保健和醫療等幾個部分分配給相應的醫療衛生機構。參與本計劃的國民到定點醫療機構就診。無論是門診還是住院，每診次只需支付30銖的掛號費(約合6元人民幣，收入低于一定標準的農民可免繳)，即可得到包括預防保健、分娩、門診和住院服務、口腔疾病治療這五項包含內容廣泛的醫療服務。開展“30銖計劃”所需資金主要通過調整國家衛生支出結構來實現。“30銖計劃”規定對定點醫療機構的償付主要采用“按人頭付費”和“按病種付費”制。
1．3 日本和巴西的有關情況
日本農村推行的“國民健康保險”具有法制體系健全、業務運營體系完備、監督體系完善的特點。巴西農村醫療保健計劃具有兩個突出優勢：政府重視農村衛生服務體系建設，設立專項經費資助農村醫療保健計劃；在制度設計上，注重對醫療服務者的激勵。
2 我國新型農村合作醫療制度中存在的突出問題
盡管我國經過多年的探索，在農村合作醫療保障制度的建設方面積累了大量的經驗，但不可否認的是，就目前實施的情況來看，仍存在很多問題，主要突出體現在以下幾個方面。
2．1 新型合作醫療籌集資金比較困難
制度規定“以大病統籌為主，農民自愿參加醫療合作”，但在實施中因一些現實因素導致了農民的“逆向選擇”，即健康者不愿參合，體弱者積極參合。這樣，資金來源大大減少，而治療費用大幅度上漲，合作醫療補償的多，收不抵支。在這種情況下，有些地方為了提高參合率，或者投入大量人力、物力、財力進行宣傳發動，耗費過多的宣傳發動成本，或者強行要求農民參合，違背了農民自愿的原則。
2．2 醫療補償制度不合理
初級醫療機構的醫療補償比例高于高級醫療機構。如果農民遇到鄉鎮級醫療水平不能解決的大病，就必須到醫療水平高的市級或市級以上醫院治療，醫療開銷會更大，但是補償的比例卻減少了，顯然對于大病患者，仍然起不到保障作用。
2．3 醫療衛生資源配置不合理，服務不健全
從資源配置上看，目前在我國占全國人口70％的農村人口卻只占有30％的衛生資源，明顯存在資源向城市傾斜而導致的資源配置不合理的現象。從服務和管理上看，醫療費用總體保障水平很低，且報銷的手續和程序過于嚴格、復雜。定點醫療具有壟斷的特性，也使服務質量和態度打了一定折扣。另外，合作醫療的組織者大多缺乏管理合作醫療的專業素質。他們在醫療服務基礎數據的收集分析、保障的范圍、給付標準的設計等方面缺乏專業的知識和精算技術。另外，各地試點成立的管理監督機構中農民參與情況也存在一些問題，普通農民在管理監督中發揮的作用也十分有限。這些都不利于新型農村醫療保障制度的有效實施。
3 借鑒與對策
針對以上情況，借鑒國內外成功經驗，在此提出一些對策。
3．1 加快新型農村合作醫療制度立法工作
在多元市場體制下，政府必須定位于制定和完善公共服務的市場規則。例如泰國在2001年試點成功的基礎上于2002年頒布了《國民健康保險法》。賦予該項計劃的性，這為以后該計劃的實施奠定了基礎，至今，這項全民醫療服務計劃得到了有效實施。目前，我國合作醫療只有中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》和衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》等指導性文件，缺乏具體的用于指導實踐的法律法規。因此國家應制定統一的農村合作醫療法規，以規定農村合作醫療的實施辦法和相關合作醫療保險組織、村級合作醫療站的組建方法及其職能等。
3．2 完善農村社會保障體系
在市場經濟條件下，要充分發揮市場機制作用，把商業保險管理模式引入農村合作醫療制度。利用保險公司的專業保險精算技術，根據當地的具體情況，制定合作醫療的繳納水平、補償方法和補償比例；利用保險公司管理控制風險方面的優勢，對合作醫療基金進行管理。如德國的農民健康保險業務由20家農民醫療和照料保險公司經營。參保農民可根據各公司的運營能力及業績任選一家加入。這種制度設計一方面擴展了個人在福利領域的決策權，另一方面也強化了農民醫療保險市場的適度競爭。我們應從中得到啟示：在政府調控下，合作醫療基金可以委托商業保險公司實行基金運營市場化。同時，允許和鼓勵私人診所進入到合作醫療領域，通過公私競爭機制改變公共衛生機構價格高、效率低、服務差的局面，擴大定點醫療機構范圍，提高定點機構服務質量和水平。
3．3 完善醫療補償制度，合理規定賠付率，有效增加資金籌集
對于重大疾病的補償率應根據家庭狀況適當增加，并且保障農民工的醫療條件。關于籌集基金，國外不乏采用強制性繳費的例子，醫療基金充足，補償比例高。鑒于我國各地區經濟發展不平衡，強制措施有所不妥，可把大病統籌、小病統籌、醫療檢查和保健、社會醫療救助等有效結合起來。同時，要把農民自愿參合和增加財政補貼、優先獲得貸款、興辦非農產業享受更多優惠政策等經濟激勵結合起來。通過這兩個方面的措施既解決了農民大病看不起的問題，又解決了基本醫療保障問題，并且鼓勵了健康者參合，有效提高了參合率，增加了基金來源。
4 結語
綜上所述，我們不難看出，國外醫療保險制度對我國新型農村醫療保障方面還是有很大的借鑒意義的。但每一種醫療保障制度，都有其賴以生存的不同制度基礎和制度環境，制度的選擇必須與當地的經濟、社會、人文等環境相聯系，因此我們必須結合自身實際甚至在對我國不同地區也應根據自身實際，選擇不同的農村醫療保障模式，進一步促進我國醫療衛生事業的發展。
農村醫療保險論文:中國農村醫療保險立法存在的問題及對策
摘要：農村醫療保障制度是構建我國新型農村社會保障體系的重要內容。對于提高農村生活質量、創建城鄉和諧、實現社會公平、推動農村經濟和人力資源可持續發展起到重要作用，可是中國農村醫療保險制度剛剛起步，存在一些問題，本文力求從法律和制度層面提出完善中國農村醫療保險制度構建的實現路徑。
關鍵詞：農村醫療保險制度；立法；完善
新型農村合作醫療是以保障農民的生命健康權和社會保障權為出發點和落腳點，也是中國醫療改革戰略性選擇。但在實施中遇見很多障礙，某種程度上說明中國關于農村醫療保險方面的法律還很不完善，宏觀上沒有一個健全的法律體系作為支撐，使得農村醫療保險的實施機制在某些現實問題的處理上顯得力不從心。對此筆者試圖通過本文的探討，為中國建立完善的農村醫療保險體系提供某些啟示。
一、中國農村醫療保險立法現狀及缺陷
(一)中國農村醫療保險立法現狀
享受醫療保障是廣大農民的一項基本人權，并且農村醫療保險對整個國家的經濟發展、農村建設和社會穩定等方面起著重要作用，但該制度的順利實施必須由法律法規加以保障。迄今為止，中國已頒布的有關農村醫療保險的主要法律法規有：在《憲法》與《勞動法》中涉及了相關農村醫療保險的法律制度。在中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》、衛生部、民政部、財政部《關于做好新型農村合作醫療有關工作的通知》、財政部、衛生部《關于完善中央財政新型農村合作醫療救助資金撥付辦法有關問題的通知》等有關部門規章對農村醫療保險法律制度的進一步完善做出了相應規定。中華人民共和國國務院令第259號《社會保險費征繳暫行條例》、財政部和勞動和社會保障部制定的《社會保險基金財務制度》《社會保障基金財政專戶管理暫行辦法》《社會保障基金財政專戶會計核算暫行辦法》勞動和社會保障部制定的《社會保險基金監督舉報工作管理辦法》《社會保險基金行政監督辦法》、《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》，以及勞動和社會保障部、財政部、信息產業部、中國人民銀行、審計署、國家稅務總局、國家郵政局共同的《關于加強社會保障基金監督管理工作的通知》都涉及了農村醫療保險基金的相應規定?？傊壳爸袊殉醪綐嫿艘赞r村新型合作醫療制度為主要內容的社會醫療保險法律總體思路和制度框架，在調整對象、調整方法及法律規范的技術特性等方面都具有自己的屬性。但是，現行的中國農村醫療保險法律體系表現出制度化不夠完善且缺失很多內容等方面的不足，亟需系統地研究和修正。
(二)中國現行農村醫療保險法律制度的缺陷
1 法律法規數量少，層次低，立法分散，法律體系內容不健全。中國自1979年以來，全國人民代表大會及其常務委員會已經制定了390多件法律和有關法律問題的規定，卻沒有一部是專門調整農村社會醫療保險關系的基本法律；目前關于農村醫療保險法律制度較高層次的法律文件是2002年政府提出的《關于進一步加快農村衛生工作的決定》，表現出農村醫療保險法律制度在中國法律體系的地位與農民在中國的重要性的地位極不相稱。目前國務院將涉及制定農村醫療保險制度的權力授權給省級政府，這就造成省與省之間和省與各部委之間關于農村合作醫療保險立法各不相同，缺乏統一協調，相互沖突，致使整個農村醫療保障體系的建設形成較混亂的局面，導致農民對參與醫療保險積極性不高和對社會不滿情緒高漲。
2 法律監督和實施機制薄弱。法律監督和實施機制對農村醫療保險的運轉起到保駕護航的作用，可是中國現行農村醫療保險制度中法律監督和實施機制薄弱，主要體現在缺乏對農村醫療保障資金運營過程的監督，透明度低；同時基金監管部門執法無力，這就嚴重影響保險基金的管理，使得違規投資運營基金現象在相當多的地區大量存在，這些現象的存在使得農村醫療保險基金收支運營缺乏有效的約束和監督?，F階段中國農村醫療保險的法律實施機制包括籌資機制、支付機制、管理機制、投資運營機制、監督機制等相關法律制度；但是實施機制的規定籠統分散、協調性差和缺乏完善的法律責任和法律制裁措施，使得在現實中最為突出的貪污、擠占、挪用、截留農村社?；鸬倪`法行為現象得不到有效、及時的懲治。此外，中國刑法尚沒有將社會保障基金列入特定款項的保護范圍，從而在某種程度上弱化了農村社會保障的實施機制。
3 農村醫療保險法律救濟制度尚屬空白。法律救濟是一部法律的的保障線。而農村醫療保險法律救濟制度在中國處于缺失狀態；使得農村醫療保險爭議通過勞動爭議處理程序予以解決，使其不具有針對性，實施效果不佳。在此背景下使參保人(農民)、社會保險經辦機構以及相關醫療機構的權利受到侵害時無法尋求救濟，也就是其該主體無法及時可行地維護自身權益，使得違法行為得不到懲處，成為中國醫療資源浪費和醫療事業發展的主要障礙；從制度層面上講，法律救濟制度的缺失削弱了農村醫療保險制度在中國的實施效果，并且不利于維護法律制度的性和嚴肅性。同時，中國對新型的農村合作醫療保險制度缺乏多角度、多方位的監督約束機制，從而使得一些社會保險經辦機構為一些不合理行為買單，這種現象造成公共利益受損。諸如，對于參保人(農民)與相關醫療機構互相惡意串通偽造病歷、虛開處方或開大處方、濫用抗生素甚至辦理假住院以及造假列支醫療保險的結算費用等違規違法行為套取社保基金，這種行為就是損害廣大農民利益，使個別農民獲取不正當利益。并且對于違反農村合作醫療保險法的承擔責任規定的缺失，缺乏給予主要負責人和相關責任人員進行行政處罰的法律依據，使得一部分合作醫療保險基金機構支付較高的管理成本，同時還易滋生挪用、貪污合作醫療保險基金的違法行為；對于嚴重違反農村新型合作醫療保險法律的行為(具有嚴重社會危害性)需要追究其刑事責任的，可是中國現行刑法并沒有相關條文，而只能參照性地做出定罪量刑，從而喪失了其作為最嚴厲制裁的巨大震懾力。
二、完善中國農村保險法律制度的對策
(一)提高立法層次，構建以“農村醫療保險法”為中心的法律體系
農村醫療保險制度是中國農村社會保障體系的重要組成部分，并對促進農村社會保障制度的建立和新農村建設具有重大作用?？墒悄壳爸袊r村醫療保險法律制度大多是單行條例、部門規章等較低層次的法律規定，至今中國人民代表大會及其常務委員會還沒有制定出一部關于調整農村醫療保險方面的法律，國家應加強中央立法，提高立法層次，制定與中國農村經濟和社會發展狀況相適應的農村社會保障的法律法規，建立完善法律體系，從而保障中國農村醫療保障制度的發展，使其保障工作走向健康的軌道。因此，這就需要我們既要從中國實際出發，又要借鑒國外先進經驗，制定出符合中國國情的“農村醫療保險法”。同時還應以全國人民代表大會
常務委員會制定的“農村醫療保險法”為主體，以國務院農村醫療保險制定的行政法規為主要組成部分，以有立法權的各部委、地方人大及常務委員會、地方人民政府制定的地方性法規和部門規章為補充，形成中國特有的、協調、統一、、高效的法律體系。與此同時，立法權力機關還應加快修訂與此相關的法律法規，如勞動法、財稅法、侵權法、刑法等，從而為農村社會保障體系的構建和健康和諧發展提供強有力的法律支撐。
(二)強化農村醫療保險相關機構的法律職責
為確保農村醫療保險法律制度的實施，中國在設立相應的社會醫療保險相關機構上要完善和健全其法律職責，從而保障社會醫療保險相關機構切實實施法定職能、有效履行法定義務，同時對農村醫療保險相關機構合法行使職權進行有效監督，形成外部約束與法律規制，這樣使中國農村醫療保險順利有效地開展。首先，合理設定政府醫療保險管理部門職責權限。農村醫療保險的主管部門應為衛生部門與勞動與社會保障部門，并且法律明確界定兩部門的權限，各行其職，避免互相推諉。其次，建立統一、高效的社會醫療保險經辦機構和健全的社會保險基金監督組織，實行政事分開、管辦分離的管理體制。農村醫療保險經辦機構負責承擔醫療保險基金的收取、支付、審核、運營等具體業務；社會醫療保險基金組織負責承擔監督醫療保險基金的收支和管理。這樣使這兩個機構既互相獨立，又互相制約和監督，從而能夠使醫療保險機構和醫療服務機構更好地發揮自主經營權，更好地保障醫療保險基金的有效利用，更好地維護農民權益。，健全和完善農村醫療保險基金的征繳、籌集以及支付的運營管理的法律制度，建立有效的法律職責機制來明晰社會醫療保險經辦機構的權限，從而達到依法行政的目的。
(三)健全農村醫療保險監督管理機制
中國農村醫療保險事業可持續發展的兩個關鍵性因素：一是監督；二是管理。但目前中國農村醫療保險的監督制度還很不健全且存在缺陷，因此，我們應盡快加強和完善農村醫療保險監管機制。首先，中國的民政、衛生、審計及相關的行政監督管理部門要定期和不定期地對農村醫療保險資金的管理和使用情況進行監督檢查，發現問題及時尋找有效解決途徑和整改措施，糾正錯誤。其次，參保者(農民)要樹立監督意識。因為參保農民是農村醫療保險法律關系的主體，是農村醫療保險的使用者和收益者，因此，各級政府要在國家方針政策指導下，結合本地實際情況，成立農村醫療監督委員會。該委員會人員由政府相關職能部門選派的工作人員和參保農民選舉的代表共同組成，實施定期和不定期檢查、監督農村合作醫療基金運營狀況。，建立重大信息披露制度和充分發揮社會輿論監督作用。農村醫療保險經辦機構應定期向社會公布農村醫療保險基金的具體運營情況，保障相關利益主體的知情權和社會公眾的參與權，確保保險基金?？顚Ｓ?，并對當前中國醫療資源配置的低效和無序狀況進行有效調節。
(四)建立農村醫療保險法律責任制度
法律責任通過使當事人承擔不利的法律后果，保障法律上的權利、義務、權力得以生效，從而達到該法有效實施的目的。具體來講，行政機構責任的追究應以行政處罰和行政處分作為承擔方式。對于私自挪用、貪污保險基金的行為，由其上級機關責令該機關歸還被侵占、挪用的經費，并根據情節分別給予主要負責人和相關責任人員行政處分和經濟處罰，如果涉案金額巨大，情節嚴重，構成犯罪的，根據《刑法》追究其刑事責任。對于醫療定點機構，若有違反國家和地方有關農村醫療保險費用的定價規定而實施亂收費、大處方、濫檢查等損害群眾利益、浪費醫療資源的行為，衛生部門應對其通報批評和采取相應的行政措施，同時還可以轉報上級主管部門，作為對此醫療機構以后的信用等級和醫療服務等級評價的依據；情節嚴重的，可取消其定點醫療機構資格。對于參保者(農民)“小病大醫”及無正當理由越級治療等違法行為，可責令其退賠費用、批評教育并列入不信任名單，情節嚴重者要提高自付比例。
農村醫療保險論文:遼寧省農村醫療保險問題分析
摘 要：遼寧省農業人口遠遠多于城市人口，所以保險保障僅僅在城市開展是不夠的。使廣大農民享受到保險保障已經成為我省經濟建設的重要環節之一。就遼寧省農村醫療保險發展的必要性，以及我省農村醫療保險存在的問題進行了分析，并就問題提出了對策。
關鍵詞：農村；保險；醫療保險
1 農村醫療保障建立的必要性
（1）城鄉收入差別加大。遼寧省由于農民多，農業生產力落后，農村缺乏社會保障，這給勞動力的自由流動、農業資源合理配置和農業現代化造成嚴重障礙。加上歷史和現實的原因，我省經濟呈現出極不均衡狀態，二元性特征突出，城鄉差距較大。城鎮居民收人始終高于農村居民，并且有不斷擴大的趨勢。并且由于中國實行城市福利制度，城鎮居民享受大量隱性補貼，如住房、醫療福利、財政價格補貼等，實際收入差距更加巨大。
（2）農民醫療負擔逐漸加重。由于受經濟條件的制約，在我省農村，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，目前因病致困返貧現象嚴重，農村需住院而未住者達到41％；農村的貧困戶中70％是因病導致的。雖然自1985年以來，農村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小于城鎮居民。如果剔除物價因素，農村居民實際收入增長基本處于停滯狀態。但與此同時，農民醫療支出則在大幅上升。
（3）農民被排擠在保障體系之外。農村社會保障始終處于我省社會保障體系的邊緣，有相當部分社會保障的內容將整個農村人口排擠在保障體系以外。我省農村的經濟發展水平仍然非常低下，多數農村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對于城鎮社會保險改革進度而言，農村社會保險僅局限于部分富裕地區試點階段，家庭保障仍是農村保險保障的主體。我省當前進行的醫療保險改革并不是全民醫保，而只是城鎮職工的醫療保險改革，目前只能解決公費醫療負擔過重問題，保障基本醫療服務。而農村合作醫療制度雖然曾在農村被廣泛實踐過，但幾經周折，最終由于各種原因而解體。
2 我省農村醫療保險存在的問題
（1）農村原有合作醫療保險制度在短期內難以恢復重建。二十世紀七十年代以來，隨著農村聯產承包責任制的推行，基層合作醫療制度逐漸流于形式或自行解體。（1）資金來源有限，但支出具有明顯的失控現象。（2）干部和村民享受醫療保健服務不平等，是合作醫療難以恢復的原因之一，但更重要的是收入機制的轉變，徹底打擊了合作醫療賴以存在的基金籌資基礎。
（2）城鄉之間醫療保健資源分配不均，衛生資源配置不合理。在我省，醫術較高的醫務人員多聚集在大醫院，農村大多數人經常利用的衛生資源是村衛生室或個體鄉村醫生。然而村里的衛生人員多半沒有參加過正規的培訓，并且有相當一部分村衛生室沒有必要的消毒設備。農村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病?；即祟惒《鄶禃е录彝ナ杖胂陆担踔料萑胴毨?。而這些疾病的發生原本可以通過保健知識的傳播和普及而降低，但由于政府在農村的設施和預防工作投資不足，難以開展有效的宣傳活動?？h級的衛生醫療機構，除縣級醫院外，還有中醫院、衛生防疫站、婦幼保健站、計劃生育指導站，以及地方病和傳染病防治機構等，這些機構大多都自成體系，自己進行小而全的建設，不僅造成醫療衛生設施的低水平重復建設和衛生技術人員的浪費，而且增加了大量的非專業人員，提高了機構的運行成本，因此必須打破部門體制限制，促進城鄉醫療衛生資源的流動和重新組合。
（3）農村合作醫療政策不穩定。經濟體制改革以后，我省對合作醫療采取了放任自流的態度，合作醫療從國家政策變成了地方政策，這就使得發展農村合作醫療失去了國家政策的“強制性”威力，主動性大大下降，沒有足夠的動力推動合作醫療政策的實施。再者，二十世紀90年代以后，國家為減輕農民負擔，取消了強制性“合作醫療”項目，這一政策與國家扶持發展農村合作醫療的政策相沖突，因而加大了發展農村合作醫療的難度。
（4）農村醫療缺少保險立法。由于沒有專門的法律法規保障農村的合作醫療制度，因此我省的農村醫療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得合作醫療的性質不能地確定下來，其在整個社會保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩定性和持續性，容易產生混亂。農村醫療保險立法必須符合我省現階段經濟發展狀況和農民需要，如果不能切實減輕農民醫療負擔，以強制為原則，必然會引起農民反感。
3 建立與完善我國農村醫療保險的對策
（1）政府的政策要向農村傾斜。在2002年10月底《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中就提出了農村衛生工作的目標，到2010年在全國確立農村衛生服務體系和農村合作醫療制度。要把此項工作落到實處，我省必須從財政上劃撥資金，加強對農村醫護人員的培訓，重點支持鄉鎮兩級衛生機構，利用有限的資源提高效率。
（2）建立新型農村合作醫療制度。根據中共中央、國務院及省政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見的有關精神，農民大病統籌工作改稱為新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉鎮財政補助5元，農民籌資15元。目前，新型農村合作醫療制度建設工作正在試點推進。真正讓農民看得起病，看好病，使醫療服務真正做到便民、利民、取信于民，促進農村醫療工作的健康發展。以保障農民健康為根本宗旨，通過合作醫療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫療基金，為農民提供基本的醫療預防保健服務，滿足農民的基本醫療服務需求，減少因病致貧，達到保障和增進農民健康的目的。
（3）建立農村醫療保險基金籌集機制。目前，我省農村醫療保險制度存在著籌集資金數額少，集體與政府補助不足的問題，難以解決農民“因病致貧”、“因病返貧”問題。因此，必須建立科學合理的籌資機制。應采取個人交納為主，集體補助為輔，政府予以支持的辦法。應注意將經濟困難戶也納入到保險范圍內。由于我省農民收入很低，只有確定好合理的交費比例，才能使個人沒有負擔感，如果負擔過高，農民就不會愿意參加醫療保險。
（4）防范醫方和患方的道德風險。應當在不斷總結經驗及科學計算的基礎上確定一個比較合理，并且相對穩定的報銷比例來避免道德風險。各地方政府所制定的地方性規章應當加以確定，以保障其相對穩定性。
（5）建立解決農村醫療人才缺乏的長效機制。人才問題是制約農村衛生服務質量的瓶頸，農民看病最講究實惠，較大的愿望是就醫方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現實條件下我們所能提供的服務相比還有很大差距，關鍵是缺乏能夠為農民解決實際問題的專業技術人員。我省鄉鎮衛生院擁有衛生技術人員中，本科學歷的占1 .6%，大專學歷的占17 .1%，中專學歷的占59 .5%，高中及以下學歷的占21 .8%.大專以上學歷的衛生技術人員又主要集中在交通便利，經濟相對發達，醫療條件較好的中心鄉鎮衛生院，而面向最廣大農民群眾的一般鄉鎮衛生院高學歷人才微乎其微。由于農村條件的限制，城鄉差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農村人才缺乏問題，為了解決這個問題，我省制定了一系列優惠政策，試圖吸引高素質衛生人才向農村流動。解決農村衛生人才問題必須靠政府組織、支持，并建立長效機制。
農村醫療保險論文:完善我國農村醫療保險制度的有效對策
摘要：建立健全并完善我國農村醫療保險制度是我國新時期醫療衛生改革的重要組成部分，為此，應加大政府政策傾斜力度；建立新型農村合作醫療制度；建立科學有效的農村醫療保險基金籌集機制；注意防范醫方和患方的道德風險；建立解決農村醫療人才缺乏的長效機制等。
關鍵詞：農村醫療保險；政策支持；醫?；?
我國農村的合作醫療走過了一條艱難的歷程。伴隨著社會主義新農村新氣象的種種先進思想和良好社會制度的優越性，在農村醫療衛生事業發展方面理應有全新的突破。當前，除了少部分經濟發達的富裕農村外，大多數農村地區合作醫療開展的實際效果并不理想，因病致死，因病返貧的問題仍然是各級政府關注的焦點。
一、對邊遠農村繼續加大政策性支持力度
目前，合作醫療在很多地方陷入低谷，難以重建，這主要是因為財政支持少。據中國統計年鑒，“政府衛生支出2000年為39.4%，且主要集中在城鎮，占80%的中國農民只消費不到20%的衛生服務”。2000年世界衛生組織在對191個成員國進行的醫療衛生評價中，我國排在較后的位置上。有資料顯示，從1999年開始正式實行的社會保障改革，至今已使10895萬人受益，其中近65%都是在城鎮的企業職工和退休人員，而我國農村醫療保險享有率僅為12%。盡管1997年農村合作醫療有了一定程度的恢復，但合作醫療的覆蓋率也僅占全國行政村的17%，農村居民參加合作醫療的僅為9.6%。1997年之后由于農村經濟發展遲緩，農民收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫療制度又陷入停頓甚至萎縮狀態，90%左右失去了醫療保險的農民，由于醫療費用的攀升，越來越多的農民無力支付日益增長的醫療費用。在2002年10月底《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中就提出了農村衛生工作的目標，到2010年在全國確立農村衛生服務體系和農村合作醫療制度。要把此項工作落到實處，國家必須從財政上劃撥資金，加強對農村醫護人員的培訓，重點支持鄉鎮兩級衛生機構，利用有限的資源提高效率。
二、結合當地實情改革新型農村合作醫療制度
根據中共中央、國務院及自治區政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見的有關精神，農民大病統籌工作改稱為新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉鎮財政補助5元，農民籌資15元。目前，新型農村合作醫療制度建設工作正在試點推進。真正讓農民看得起病，看好病，使醫療服務真正做到便民、利民、取信于民，促進農村醫療工作的健康發展。以保障農民健康為根本宗旨，通過合作醫療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫療基金，為農民提供基本的醫療預防保健服務，滿足農民的基本醫療服務需求，減少因病致貧，達到保障和增進農民健康的目的。
三、建立科學有效的農村醫療保險基金籌集機制
目前，我國農村醫療保險制度存在著籌集資金數額少，集體與政府補助不足的問題，難以解決農民“因病致貧”、“因病返貧”問題。因此，必須建立科學合理的籌資機制。應采取個人交納為主，集體補助為輔，政府予以支持的辦法。應注意將經濟困難戶也納入到社會保險范圍內。如何確定合理的分擔比例使社會醫療保險機制有效良性運行又不至于使個人產生極大的負擔感呢？首先，中國農民收入很低，農民個人負擔社會醫療保險方面應盡量減少，好控制在每人每年5元到10元之間。如果負擔過高，農民就不會愿意參加社會醫療保險，那么其社會保障的功能就會喪失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央財政投入，另外一部分由地方財政投入，并且可以讓一部分盈利很好的企業加入到社會醫療保險中。
四、合理把握并預防醫患雙方的道德風險
應當在不斷總結經驗及科學計算的基礎上確定一個比較合理，并且相對穩定的報銷比例來避免道德風險。人才問題是制約農村衛生服務質量的瓶頸，農民看病最講究實惠，較大的愿望是就醫方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現實條件下我們所能提供的服務相比還有很大差距，關鍵是缺乏能夠為農民解決實際問題的專業技術人員。2003年底，全國鄉鎮衛生院擁有衛生技術人員90.6萬人，其中大學本科學歷的占1.6%，大專學歷的占17.1%，中專學歷的占59.5%，高中及以下學歷的占21.8%，大專以上學歷的衛生技術人員又主要集中在交通便利，經濟相對發達，醫療條件較好的中心鄉鎮衛生院，而面向最廣大農民群眾的一般鄉鎮衛生院高學歷人才微乎其微。
由于農村條件的限制，城鄉差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農村醫療衛生人才缺乏的問題，為了解決這個問題，國家制定了一系列優惠政策，試圖吸引高素質衛生人才向農村流動，如“三定”政策，城市支援農村的政策，城市醫生職稱晉升前必須到農村服務半年或一年的政策，高等醫學院畢業生到農村服務提前轉正定級提高工資的政策等等。解決農村衛生人才問題必須靠政府組織、支持，并建立長效的引導和管理機制，才
能從根本上起到效應。
（作者單位：內蒙古烏蘭察布市衛生局）
農村醫療保險論文:淺談中國農村醫療保險存在的問題及解決對策
摘 要：新型農村合作醫療制度的建立，為解決農民看病難，看病貴，農民因病致貧，因病返貧起到了重要作用。但制度本身還存在一些深層次的問題，解決“新農合”制度深層次的問題，實際上就是向建立城鄉一體化的醫療保險制度的終極目標邁進。本文通過分析中國農村醫療保險中所存在的問題，為建立和完善農村醫療保險制度是中國醫療衛生改革的重要組成部分提出了一系列的解決途徑。
關鍵詞：農村醫療保險
合作醫療
農村合作醫療
新型農村合作醫療制度開始在全國各地試點實施以來，推行的速度較快。
受到社會的廣泛關注，各地在實踐中不斷完善運行機制，取得了較好效果，為向城鄉一體化的醫療保險制度邁出了堅實的一步。據國家衛生部2004年6月30日統計，全國已有30個省、直轄市、自治區在310個縣（市）開展了新型農村合作醫療試點，覆蓋農業人口9504萬人，實際參合農村居民6899萬人，參合率為72.60%.全國共籌集資金30.21億元，其中，各級財政補助為15.01億元，農村居民個人繳費10.88億元，集體和社會贊助4.32億元，已有4194萬人次的醫藥費得到了報銷，報銷金額為13.94億元，占籌資總額的46.14%，其中住院醫藥費用平均有27.25%得到報銷。
政策目標是正確的，政策實施階段是明確的，制度試點初始階段的情況也是較好的。那么，這是不是意味著新型農村合作醫療制度后的發展也會走上正軌，而不會出現春辦秋黃、大起大落的現象呢？
1.新型農村合作醫療實施中存在的問題
新型農村合作醫療制度的實施，有著非常重要的作用，受到農民的普遍認同，歸結起來有以下四個方面：一是可幫助農民抵御重大疾病風險，減輕醫療負擔，緩解因病致貧、因病返貧；二是農民個人受益，參加合作醫療等于用30 元錢買一個保險，交錢少報銷多；三是未住院者還可享受一次免費體檢，做到無病早防，有病早治；四是有利于保護農村生產力，密切黨群、干群關系，促進農村經濟發展和社會穩定。在我們看到新農合取得的巨大成績的同時，在調研中也發現在新農合制度實施過程中也存在著一些不容忽視的問題，這些問題主要表現在以下幾個方面：
1.1 政策上的自愿原則與實際做法上的半強制在一定程度上影響了干群關系?！罢咭龑Вr民自愿參加”，這是新農合的基本政策要求，但在動員、組織農民參加新型合作醫療時，各地各級政府官員將其作為政績來體現，一些地方政府將農民“參合率”作為考核的目標之一，農民“參合率”指標級級下達，使得一部分基層從事這一工作的干部在實際工作中不得不采取各種方式和方法動員、甚至強制農民參加。有的鄉鎮為了達到完成“參合率”目標，甚至硬性規定，哪一個村完不成任務，就從哪個村的村干部工資中扣除。村干部為了完成任務，不得不采取種種手段來完成參合率，從而引發一些社會矛盾。
1.2管理成本太高。這主要體現在對農民參合收費成本和對定點醫療機構的監管成本上。從收取“參合費”方面講，一般每年農民自籌參合經費是在上年的10 月到次年的2 月由村委會干部每家每戶上門收取，以前每人10 元錢還好一點，現在的每人30 元，如遇到人口較多，但家境不太好的農戶一時也交不起這些錢。在調查中鄉鎮干部和村委會干部反映，這四個月的基本工作就是收錢，有的農戶一次沒有兩次，多的一戶跑過十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。特別是一些年輕人，對村干部這種半強制性收費，意見很大。
1.3管理機構無編制，人員臨時抽調，經費緊張，管理積極性受到嚴重影響。據調查了解到目前為止，江西省所有縣級新型農村合作醫療管理機構——新農醫中心，都是掛靠在縣衛生行政管理部門之下，由衛生局副職任主任，臨時從各單位抽調人員組成管理機構。有的縣連辦公用房也是臨時租借的。新農合制度已經由過去的試點到現在實施，試點縣已經有六七年的歷史，但到目前為止，還是一個臨時性機構，沒有機構編制，沒有干部職數。這種狀況與其工作職責極不相稱。我們知道，新型農村合作醫療是一項民生工程，社會關注度高，管理機構職責重大，其工作性質：政策性極強，專業性要求很高，事務性非常突出。因此在人員配置上要求很高，既要懂政策，又要有醫、藥、財會、審計等方面的專業知識，還要做大量如審核、審查、監管、與定點醫療機構結算等事務性的工作。但現在由于屬于臨時機構，人員也屬臨時抽調，這顯然不利于監督、管理工作的開展。加之經費緊張，管理人員的積極性勢必會受到影響。
1.4實施范圍窄，覆蓋面小 我國農村醫保體系的建立還處于起步階段，保障覆蓋面小，參保率低。目前，只有極少數地區單兵突進初步建立了覆蓋面較廣的新型農村醫療保障體系，其它大多數縣區不同程度實施了醫療救助制度，但一般農民都沒有受益。據初步測算，我國農民患病后應就診而未就診和應住院而未住院者均超過30%。貧困戶中31%是因病致貧或因病返貧。
1.5保障功能差，保障水平低 目前，我國農村醫療保障僅在小范圍內實行，保障基金調劑范圍小，合作醫療在一定程度上雖然減輕了部分農民的醫療負擔，解決了部分農民“病有所醫”的問題，但因為投入財力有限，住院醫藥費起付點相對較高，較高報銷額相對較低，對大多數農民來說，患小病時得不到補償，影響其參保的積極性，而在患大病家庭遭受重大經濟損失時，又很難得到強有力的醫療保障和救助。這種狀況不僅削弱了醫療保障制度對患病農民的保障作用，而且在一定程度上阻礙了農村社會醫療保障事業的發展進程。
1.6籌資模式有待完善 目前，農村醫療保障籌資模式基本采取中央、省、縣、鄉鎮四級財政共擔的方式，從短期看，這一做法對提高農民參保積極性，逐步引導農民增強參保意識，擴大農村醫保覆蓋面，起到了積極的作用。但從長遠看，這種福利模式的做法，往往容易使農民產生依賴思想，不利于建立適合農村經濟特點的，以自我保障為主的社會保障機制，一旦經濟滑坡，就會面臨瓦解的境地。
2.針對我國農村醫療保險存在問題的建議
2.1積極穩妥，逐步提高覆蓋率 目前，我國經濟發展不平衡，不同地區農村集體經濟和農民個人的經濟能力以及保障意識有較大差距，同一地區的經濟發展水平也不盡相同，短期內讓全體農民普遍參加進來是不可能的。所以在實際工作中，應該以富裕地區農村社會保障制度的建設作為突破口，逐漸摸索建立起一套較為完善的農村醫療保障制度，通過如此試點實踐，找到有關農村醫療社會保障制度建設的一般共性原則和規律性，總結經驗教訓，然后結合各個地區、不同類型農村的具體情況由點及面，逐步推廣。
2.2因地制宜提高保障水平，增強保障功能。從目前情況看，雖然部分地區農村開展了醫療和救助工作，但從總體上看，保障水平差，標準較低，沒有做到應保盡保。今后應該根據各地區的具體情況，因地制宜采取多種形式解決醫療保障問題。如合作醫療、醫療保險、村里或企業發展醫療補貼、大病統籌等形式。另外，要抓好農村衛生服務體系建設，加強對基層衛生機構的監管，規范醫療行為，讓務實的農民從中得到實實在在的服務。
2.3規范運作，確?；鸨Ｖ翟鲋怠Ｔ谵r村搞社會醫療保險，必須堅持“實帳戶”，不能搞個人空帳。要不斷強化醫?；饍炔抗芾砗屯獠勘O督機制。真正做到科學管理，民主監督，專戶儲存，?？顚Ｓ茫瑘詻Q杜絕擠占、挪用現象發生，使農民真正受益。要切實完善制度，做好保值增值工作，條件成熟時可以在目前存銀行和購買國債的基礎上，適當放寬投資領域，進一步提高盈利率。
2.4進一步明確政策導向，強化政府的主導作用。在農村醫保體系建設中，政府應發揮主導作用。政府的主導行為包括：①輿論引導。利用下發文件、廣播、電視、報紙等喜聞樂見的形式向農民廣泛宣傳參加醫保的好處，提高農民自我保健意識、互助共濟意識和健康風險意識，讓農民自覺自愿參保。②健全網絡。健全各級醫保隊伍，尤其是穩定縣、鄉、村三級業務經辦機構及人員，提高人員專業素質是開展農村醫保工作的基礎。③規范政策。已經實施醫療保障的地區要明確各級財政負擔的比例，其目的除強化政府責任外，更重要的是希望借此調動農民參與的積極性。但能否取得預期效果，關鍵在于中央和地方各級財政資助能否及時足額到位。
2.5建立多層次的社會保障體系。我國經濟發展不平衡，即使同一鄉鎮村莊之間，同一村莊相鄰農戶之間的收入水平、消費水平也存在不同程度的差異，單一層次的社會保障體系很難照顧到各方面的要求。所以，應根據各地的實際情況，積極探索多種形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社會醫療保障為主體，鄉村集體保障和家庭儲蓄保障等并存的多層次的農村醫療保障體系。在具體操作中也可以借鑒有些省市的先進經驗。
搞好合作醫療，有利于保障農民獲得基本醫療服務，不斷完善社會保障體系；有利于減輕農民負擔，緩解農村因病致貧，因病返貧現象；有利于促進農村衛生事業的發展，是實現小康和現代化目標的重要組成部分。在實施的初級階段，雖然我們遇到了許多困難，但我們只要提高對合作醫療的認識，正確對待存在的問題，不斷完善和發展新型農村合作醫療制度，用事實來打消農民心中的疑惑與困惑，相信這項為農民服務的政策必將深入民心，從而推動社會主義事業向前發展。
農村醫療保險論文:哈爾濱市農村醫療保險存在的問題及對策分析
摘 要： 我國政府總結傳統合作醫療制度的經驗后，提出建立新型農村合作醫療保險制度，于2007年開始在部分地區開始試點工作。自此哈爾濱市對農村合作醫療制度進行了廣泛的探索，經過各方的不懈努力，農民存在的“醫療難”“住院難”“看病難”“看病貴”等問題，得到有效的解決，本文對哈爾濱市新型農村合作醫療制度的運行進行具體的分析，提出存在的問題并對新型農村合作醫療制度的健康發展提出了相關對策。
關鍵詞： 保險；新農村醫療保險；哈爾濱市農村醫療保險
哈爾濱市當前農村醫療保險存在的問題：
1 農村合作醫療保險制度基礎設施薄弱
自1976年以來，在農村聯產承包責任制實施開始，基層合作醫療制度逐漸解體或流于形式。首先，政府財力有限，而且出現明顯的財政“赤字”現象，其次，干部和村民不平等的衛生保健服務，是難以恢復的關鍵問題所在，但更重要的是，收入變化的機制的轉變，嚴重破壞了合作醫療資金資助基礎。
2 城鄉之間醫療保健資源分配不均
比較專業的醫務人員主要聚集在城市大醫院，農村大多數人使用的醫療資源是鄉村“赤腳醫生”或在農村地區開設村衛生室的醫生，然而，大多數的村衛生工作者沒有參加過正規培訓，醫學知識相對較弱，村衛生室的治療器具，大多沒有進行嚴格的消毒。
哈爾濱農村人口居前三位的疾病分別是，癌癥，呼吸系統疾病和腦血管疾病。大多數這些疾病都可以導致家庭收入嚴重下降，甚至陷入貧困，而這些疾病本來可以通過健康知識的普及，而減少傳播和病發，但政府在農村地區的基礎設施建設投資不足，因為政府的預防工作，讓人難以及時有效地開展。除了縣級醫院，縣級醫療保健機構，衛生防疫站，醫院，計劃生育指導站，孕產婦和兒童保健站，以及地方病和防疫機構，這些機構的自成體系，本身小而全建設，但都不是很精通，這些情況不僅導致衛生工作者和衛生設施的低水平重復建設的浪費，并增加更多的非專業人才，提高了機構的運行成本，現在必須打破下面部門制度約束，進行體制創新和改革，才能促進城市和農村醫療衛生資源的流動和重組。
3 農村合作醫療政策的不穩定
經濟改革后，哈爾濱市委，市政府采取放任合作醫療的態度，以致合作醫療從國家政策轉變成地方政策，這使得農村合作醫療的發展，失去了國家政策“強制性”的約束，中央人員擁有的主動權大為減少，沒有了足夠的力量來推動合作醫療政策的實施。 20世紀90年代，國家為了減輕農民的負擔，削弱了農民加入“合作醫療”的力度，造成農村合作醫療保險覆蓋范圍的不進反退，而這種結果與國家支持開展農村合作醫療的宏觀政策相矛盾，從而增加了農村合作醫療的向前發展的困難程度。
4 缺乏農村醫療保險的相關立法
沒有法律制度的保護，使合作醫療制度的性質，不能確定下來，與此同時沒有具體的法律保護，會導致農村醫療保險的發展時機延誤，不能步入正軌，逐漸影響社會安定。由于其缺乏連續性和穩定性，以致其在社會保障體系中的作用難以清晰地表述清楚，很容易發生混淆。農村醫療保險立法必須滿足廣大農民的需要和符合當前經濟發展的趨勢，如果國家不能采取有效政策，減少農民醫療負擔，以其法律的強制性驅使執行，會引起農民強烈的不滿，影響農村醫療保險制度順利實施。
據以上存在的問題，提出以下完善農村醫療保險的對策：
4.1加強政府扶持力度
在2002年10月底，《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的意見》中，明確提出到2010年在全國建立農村合作醫療制度和農村衛生服務體系。這項工作必須貫徹國家的相關政策，撥出一部分資金從財政上加強農村衛生基礎設施的建設，對醫務工作者進行嚴格培訓，使其掌握扎實過硬的醫學知識，重點是利用農村衛生機構使用的有限資源，造福更多的人，提高資源利用率。
4.2推進新型農村合作醫療制度
根據黨中央，國務院和省委，省政府關于建立新型農村合作醫療制度實施意見的具體指示，農民大病統籌工作改稱為新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療實行個人繳費，集體扶持和政府補貼相結合的綜合籌資機制，籌資標準不低于30元/人，包括農民個人出資15元，縣財政補助10元，鄉鎮財政補貼5元?，F在，新型農村合作醫療制度建設工作正在試點推進。真正讓農民買得起醫療，看得起病，看好病，使醫療服務真正做到，便民，惠民，利民，改善民生，促進農村醫療工作的健康發展。
4.3建立農村醫療保險基金籌集機制
目前，哈爾濱市農村醫療保險制度的存在，集體和政府補貼不足，籌集資金困難，難以解決“因病返貧”“因病致貧”等問題，因此，我們必須建立一套科學合理的融資機制。應該采取個人交納為主，政府補助為輔，哈爾濱市政府應該拿出具體方法來支持這一政策。如何確定一個合理分擔比例的社會醫療保險制度，使之有效并良性運行而不會造成巨大的個人負擔感呢？首先，農民的收入很低的，農民個人繳費應盡可能減少，好控制在每人每年10元。如果負擔過高，農是民將不愿參加醫療保險，社會保障制度將無法實施。其次，部分市政府投資，部分由中央政府投資，另一部分由地方財政投入，也可以讓一些盈利好的企業加入到農村醫療保險中去。讓這個社會大家庭相互扶持。
4.4建立農村醫療機構人才培訓體系
對市級醫院，縣級醫院在農村鄉鎮衛生院，縣級醫院，鄉鎮衛生院在農村的村衛生室的增加支持力度，積極幫助培養實用技術人才和技術骨干，提高農村基層衛生人員的質量，力爭對農村醫療衛生事業后備力量進行長效發展。通過市級醫院選派有實踐經驗的專業技術人員，對鄉鎮衛生院基層工作者進行面對面，手把手地教學指導，傳授診斷和治療農村常見病，多發病的經驗技術，迅速提高農村衛生技術人員的技術水平。支援鄉鎮衛生院的必須是具有多年實踐經驗的專業人員，凡是大專以上畢業，分配或錄用到縣以上醫院并工作兩年以上的住院醫生，在晉升主治醫師前，必須到鄉鎮衛生院工作1～2年；主治醫師在晉升副主任醫師前，必須在鄉鎮衛生院工作半年。
農村醫療保險論文:普惠和公平視角下的中國農村醫療保險制度改良探究
摘 要：“新農合”是中國醫療保障制度的創新與歷史性進步，但公平性缺失、效率不高，以及合作性不強等，其主要成因是城鄉分設的醫保制度安排。建議從整合城鄉二元制度入手，實行醫保集中、問責制管理;調整與優化衛生資源配置，構建衛生生態財政;開發與基本醫保無縫對接與整合的商保產品;倡導適合健康公平需要的協同政策;科學立法，保障一體化制度普惠、公平運行。
關鍵詞：普惠;公平;新農合;城鄉二元制度;哈特反比保健定律
中圖分類號：F323.89 文獻標識碼：A 文章編號：1003-3890（2015）01-0025-06
“人人享有衛生保健”是每一個人的基本人權，橫向和縱向的公平是法制社會所追求的基本價值之一。舊有的中國醫療衛生體制近乎于一種權貴階層與富有城鄉群體享有的等級制度和壁壘界限。在世界經濟一體化快速發展的情境下，社會保障、污染防治、食品安全、醫療改革、收入分配等民生問題一直是世界各國關注的熱點議題。截至2013年末，全國大陸鄉村人口62 961萬，占總人口比重46.27%。由于歷史上的城鄉、區域、人群等壁壘的遺留效應，農業人口占總人口的比例更高。農民的健康問題直接制約著經濟和社會的協調發展，另一方面，人權最基本的權利是生命健康權，因而，農民的健康問題成為“三農”問題的關鍵。中國已經搭建起主要由城鎮職工基本醫療保險、居民基本醫療保險和農村新型合作醫療等三大基本醫保制度構成的全民醫保的框架，但其多元化、碎片化特征和階層差距與和諧社會的愿景相悖[1]。和諧社會的構建內含建立公平、可持續的社會保險制度，使全體民眾享受到醫療保險的實惠和實質公平。中國到2020年的衛生發展目標是“人人享有基本醫療衛生服務”，相應要求政府在保障人人享有實惠和公平的基本醫療衛生服務。為此，政府的要務是推動全民醫保進程，以化解“看病難看病貴”的積弊，并從整體上促進公平與提高效率。
基于上述情境，本文以普惠與公平為視角，考察農村醫療保險制度的演變及城鄉分設的基本醫療保險制度的公平性，探究破除城鄉“二元”格局，建設普惠、公平的城鄉一體化基本醫療保險制度的方略。
一、農村合作醫療制度變遷概況
在西方先行工業化國家，城鄉并非涇渭分明的“二元”世界，沒有分立的農村醫療保險。中國的國情較之迥異，是個尚處于工業化中期的農業大國，農村社會保障長期處于社會保障體系的邊緣。相對于城鎮社保改革，農村社保局限于部分富裕地區試點，家庭保障曾一度是農村社會保障的主體。作為農村社會保障一部分的農村醫療，主體形式是合作醫療。
上世紀，農村合作醫療（簡稱“農合”）歷經了萌芽（1940s）、創始（1950s）、鼎盛（1960s-1970s）、衰落解體（1980s）、恢復（1990s）等幾個重要階段，代表性地出現有戰時管制型、“隊社福利型”、“新福利型”、“風險型”、“福利?風險型”、“醫改型”等合作醫療模式，以及改革開放后在一些經濟較發達地區（如蘇南）開發的“既保小病又保大病”的“福利?風險型”合作醫療模式等。這些模式分別植根于時代和地區相結合的土壤，在各自所處的時期和地區發揮了一定的功效。隨著社會發展和科技進步，這些“舊農合”模式逐漸失卻其生境，加之各種模式各自的缺陷，其更新或更替處于漸進式的演變與改良中。到1996年，且不論公平，參加“農合”的行政村只占全國的17.7%左右[2]，與“普惠”存在很大的差距。
2002年政府重新確定了要在全國范圍內建立新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”），2003年在全國陸續開展試點并平穩發展。截至2010年初步建立農村醫療保障體系。2004―2012年“新農合”的運行情況如表1所示。由表1可見，考慮城鎮化吸納農民成城鎮居民的因素，“新農合”從試點以來，參合人數、參合率與受益人數連年增長，覆蓋面迅速擴張。
2013年，參加“新農合”人數為8.02億人，參合率達到99%，參加“新農合”的農民人均籌資達到370元（其中政府補助280元，農民自己負擔90元），匯集形成了以縣級為單位的“新農合”基金，全國累計19.4億人次受益。2014年，新增加了兩個病種納入到“新農合”大病保障范圍，并將繼續推進22種重大疾病就治保障，推動建立多層次的重大疾病保障體系。
二、“新農合”的功效與不足
（一）“新農合”的功效優勢：比較“舊農合”
“舊農合”在20世紀70年代曾一度覆蓋了90%以上的農村。世界銀行和國際衛生組織因此把中國的合作醫療作為范例來指導發展中國家解決衛生經費。但是，“舊農合”帶有計劃經濟體制下濃厚的“大鍋飯”特征和高福利色彩，存在一些局限性：其一，它實質上只是一種社區居民福利制度，而非社會保障;其二，它沒有國家財政的支持，不是一種國家強制性變遷制度，也不屬于國家收入分配與再分配的一種形式;其三，社區保障程度的差異體現社會保障的橫向不公平。
區別于“舊農合”，“新農合”集體不必出資，嚴格而言不屬于“合作醫療”，政府在資金籌集、管理、監督等方面擔負物質保障與組織保障等責任，有助于共享理念的具體化。其次，它以縣為單位，突破了村的社區界限，具有社會保障的性質，有助于縮減過大的城鄉差距，有助于社會對農民的有效反哺。再次，它側重化解大病重病的危困，設置了醫保起付線、封頂線和風險分擔機制，也設置了醫療救濟、第二次補償等，兼顧了效率與公平。
（二）“新農合”實施過程中展現的不足
做為一項社會保障制度，“新農合”應該是公平與效率的統一體，但是，隨著“新農合”的落實與發展，理論界和實務工作者在探究中都發現，制度上的一些弊端漸漸暴露出來，不同程度地體現在機制管理、定點醫療機構、籌資、資金補償和監督管理等方面，顯露出制度公平性缺失、效率不高與合作性不足。其一，法制沒有明確規定有關工作人員的編制和經費等問題，容易導致其運行過程的低效率。其二，醫療衛生體系不夠健全，定點醫療機構資源分配不均衡，基層的醫療機構量少質劣。其三，自愿的“人頭稅”的繳費形式導致農民參與機會的不公平，制度設計上保大病的目標定位，易導致參與合作醫療的機會不公平和過程的不公平;出資主體的出資責任不明確等因素導致籌資機制不穩定、運行成本偏高及合作性不足。其四，最初根據一些經驗數據制訂資金補償實施細則，并未采用科學測算的方式厘定補償比例、起付點和封頂線等，導致逆向補助與累退性負擔明顯。其五，法律未明晰“新農合”經辦、監督管理、醫療等機構主體的權利和義務，以致監管缺位或監管失效或無效。
在“新農合”醫療公平性問題層面，王翌秋（2011）[3]歸結中國學者的實證研究結論有三種觀點：宋明山等（2005）、車剛和趙濤（2007）、王衛忠（2008）、胡敏等（2008）論證指出，“新農合”具有累進效應，在改善因疾病產生的經濟負擔與收入分布的不公平方面有相當程度的作用，低收入人群受益更多。汪宏等（2005）、田慶豐等（2006）、申曙光等（2009）則論證，“新農合”具有累退效應，高收入人群受益更多。方麗霖等（2006）、陳在余、蒯旭光（2007）、孟慶躍等（2008）則持第三種觀點，即“新農合”對醫療服務公平性無顯著影響。王翌秋本人從醫療服務需求角度論證，貧困居民、身體健康差和疾患嚴重的人更多地從新農合中受益;“新農合”門診補償的公平性優于住院補償的公平性;“新農合”制度收入再分配效應效果有限。而吳聯燦、申曙光（2011）的實證又指出：“新農合”尚缺制度公平，落后地區更需關注，穩定的籌資增長機制尚未建立;基金補償平衡方案尚須改進;農民受益面偏窄[4]。
學術界與實務工作者的探討與爭論一方面闡述了他們的主觀判斷，另一方面也說明了問題的客觀存在。
三、“新農合”與其他基本醫療保險制度引致的公平性比較
迄今，中國傳統的國家單位式醫療保障制度已進化為以城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保和“新農合”為主的社會化醫療保險制度，但似乎并沒有促進醫改績效和公平性[5]。Samuel E. D. Shortt（2002）[6]、Evelyn L. Forget等（2002）[7]論證得出相似的觀點，即中國醫療保險改革不利于健康公平和總體效率的提高。國內外學者對醫療保障公平的核心理念一致，即籌資應呈現累進性，體現“富人補貼窮人、低風險人群補貼高風險人群”的再分配原則[8]。在2000年的《世界衛生報告》中，中國衛生系統的整體績效排名和在“籌資貢獻公平性”指標上的排名相當落后，發人深思。
在城鄉分設的制度安排和分割的部門管理下，個人參保、財政補助、待遇享受、經辦機構和信息系統建設等領域的重復問題被社會垢病[9];公共衛生資源傾向于向人口密度大、購買力高的大城市，盈利水平高的治療，價格高的藥品和服務聚集;城市與農村之間的政府衛生費用支出比率基本上超過3倍，自2007年以來有所下降，但到2012年該比率仍幾近3倍（圖1）。
在醫保報銷層面，存在著包括城鄉、在職與失業以及不同地區之間的差異：“新農合”醫療費用報銷的比例取決于所用的藥物是否屬于基本藥物范疇之內以及所選的醫院類別;城鎮居民基本醫療保險起付標準和報銷比例按照參保人員的類別確定不同的標準;職工醫保報銷比例基于不同地區經濟發展情況不同有所差異?？傮w而言，“城鄉職工”、“城鄉居民”與“農民”三者報銷比例由高到低，并在總額上遞減。這種由社會化的醫療保險制度本身缺陷引起，而不是生物學的或其他自然的、不可避免的因素引起的不同醫保制度的不同報銷比例的不平等是一種不公平[10]。
健康、醫療衛生的公正和公平的分配是社會正義的本質要素。健康和醫療衛生應被視為每個人享有的特殊品，不應該按“付費取酬”、按收入或貢獻（例如付更多保險金或對GDP貢獻更大）來分配。由于社會安排問題而不是個人選擇因素致使患病得不到治療、健康得不到維護，是嚴重的社會不公正[11]。促進健康公平需要建立全民統一的基本醫療保險框架[5]。
四、公眾對基本醫保滿意度的評價與意愿
滿意度能反映消費者對付出代價與獲取收益之間的權衡，一定程度上評判制度的公平優劣。不少學者實證探究了公眾對城鄉分設的基本醫保制度的滿意度：徐強（2012）發現，個體文化程度正向影響公眾對基本醫保制度的肯定態度，制度層面的報銷比例及減負能力與滿意度正相關[12];翟紹果等（2013）發現，居民基本醫保受益程度不高，滿足率、差異度及滿意度一般，地區、人群間滿意度差異大[13];翟紹果等（2013）的實證研究還發現，醫保經辦服務整體滿意度較低、醫保經辦管理主體混亂、各地經辦服務水平參差不齊等[4]。由此，翟紹果等（2013）指出，提高城鄉居民醫保受益程度的路徑在于，改善保障項目、保障范圍、保障水平及受益條件，提高醫保關系轉移接續便捷性，推進基本醫保城鄉統籌，平衡地區、人群間基本醫保利益[13];并建議整合醫保經辦機構，落實醫保關系的轉移接續，加強醫保系統信息化建設等[14]。
而在城鄉基本醫保一體化意愿的實證剖析方面，郝佳等（2011）發現，參保人員的文化層次負向影響基本醫保制度整合意愿，而經濟發展程度對整合意愿具有正向影響效應。為此，建議政府在整合醫保時應兼顧財力與公平[15]。
五、普惠及公平的對策：城鄉醫療保險制度一體化建設
（一）從形式普惠到實質公平是全民醫療保障的進步和憧憬
當前中國的社會福利以選擇性的制度福利為主體、全民性和選擇性的剩余福利為補充。傳統城鄉分割的二元基本醫療保險制度，即城市公費醫療和勞保醫療以及農村合作醫療，已被城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和“新農合”的架構代替，已基本形成形式普惠的醫療保障體系。但城鄉分設的醫療保障容易產生“負福利”，造成各領域的負面影響，成為惡化城鄉關系、激化社會矛盾的潛在因素。
2009年中共中央國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》倡導追求“均等”、“公平”、“公正”、“正義”。全民醫療保障從形式普惠進化到實質公平成為政府應該履行的責任，也是全社會的共同憧憬。
實踐中具體的基本醫療保險未能如愿地兌現這些理念。消除不平等、維護公平、構建“人人享有基本醫療衛生服務”的衛生和諧社會，客觀需要醫療保險制度城鄉一體化。
2014年7月30日國務院明確了要建立城鄉統一的戶口登記制度，這標志著“農”與“非農”二元戶籍管理模式將退出歷史舞臺，政府將穩步推進城鎮基本公共服務覆蓋全部常住人口。順應城鎮化、工業化、信息化、市場化、國際化進程，城鄉居民基本醫保制度的理性作為是進行一體化整合，并已呈不可扭轉的推進趨勢。
（二）從整合城鄉制度入手建設普惠、公平的城鄉一體化醫保制度
1. 他山之石。繼德國19世紀末建立社會醫保制度之后，一些發達國家相繼建立社會醫保體系，形成了社會醫保（如德國）、國家健康保障（如英國）、儲蓄醫保（如新加坡）、商業醫保（如美國）等模式。從全球全民醫保發展的進程來看，大體上都歷經了先城市后農村逐步實現一體化的路徑，由僅涉及貧困人群的醫療救助制度和少數產業工人的點域或面域上的醫療保險制度等逐步發展到針對各類不同人群以及不同需求的各種不同制度的組合的全民醫保。
2. 總體思路?；踞t保城鄉分割的格局客觀上成為全民醫保體系建設健康運行與發展的桎梏。為解除這一桎梏，促其科學發展，根本途徑是統籌城鄉發展。為推進城鄉基本醫療保險一體化建設，及時，必須確立醫保城鄉統籌發展的理念，并付諸醫保制度安排的具體實踐。第二，基于“二元”局面是傳統體制自上而下誘致變遷形成的國情，必須做好統籌規劃與頂層設計，自上而下地推進一體化建設。第三，應當按照集中管理與行政問責相結合的原則，理順行政管理體制，整合服務實施機制，為推進社會保障體系城鄉一體化提供組織保障。第四，循序漸進推進基本醫保制度一體化的同時，要完善其他社會保障制度安排，適時促進各項補充保障機制的建設與發展。
3. 應循原則。建設普惠、公平的城鄉一體化醫保制度要從構建多方位、多層次、城鄉銜接、區域互通的城鄉一體化體系入手，需要遵循以下原則：及時，基于馬斯洛（Maslow）需求層次理論，首先考慮滿足城鄉居民基本醫療衛生需求。第二，模式的構建與發展要與經濟發展水平、社會歷史文化傳統、政治意愿和社會價值取向等因素適應。第三，逐步打破和消除城鄉“二元”格局，漸進地進行誘致性制度變遷，推進“五化”（工業化、信息化、城鎮化、市場化、國際化）進程。第四，政府主導與多元主體參與相結合，由政府、醫保供需雙方及醫療服務第三方聯動，以政府干預這只“看得見的手”和市場調節這只“看不見的手”作為雙槳，制衡醫保之舟劃向“公平島”。
4. 實施措施。（1）整合城鄉醫保多元分割體系為統一體，建立社會經濟發展與基本醫保發展的動態協調機制，實行基本醫保集中、問責制管理。首先要在政策設計和管理制度上實現“新農合”和醫療保障制度的無縫銜接。由于“新農合”與城鎮居民基本醫療的主要區別與阻礙是管理部門的城鄉分割，可優先整合這兩項制度。2014年戶籍城鄉壁壘業已打破，應同時考慮農民工基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險的整合。對于失地農民，借鑒歐盟社會保障立法中的“合并原則”，可擇一納入其他基本醫保，或專門建立失地醫保。在上述基礎上，將整合后的醫保與職工基本醫保制度進行整合，最終建立統一的全民醫保制度。其次，在整合多元醫保制度的同時，建立社會經濟發展與基本醫保發展的動態協調機制[16]，建立健全縱向與橫向的財政轉移支付制度，協同化解人口老齡化可能帶來的風險。再次，應深化機構改革，調整部門職能，實行基本醫保集中、問責制管理[17]。
（2）調整與優化衛生資源配置，構建衛生生態財政。對貧困者轉移支付和緩解社會不平等是社會保障的基本原則之一。在普遍存在“哈特反比保健定律”作用的醫療衛生服務領域，應將追求公平作為一體化制度的價值取向，扭轉基本醫保資源“城市偏好”、“富貴偏好”等不平等局面，優化財政轉移支付制度，協調平衡不同收入人群、不同經濟發展水平區域之間的消費能力，支持城鄉一體化醫保制度的構建與發展[18]。
（3）開發與基本醫保對接與整合的商業保險產品。基本醫療保險屬于公共物品，由自由市場價格機制引導會“市場失靈”，由政府計劃指導會供給不足，商業保險參與這一公共品的供給，是政府與市場的共同選擇。當前商業保險介入“新農合”存在委托代辦型、團體保險型和共同經營型等模式，并顯現出這一制度安排具有專業化服務與管理、節約治理成本、減輕財政負擔等優點。商業保險以其技術和網點等優勢介入基本醫保，在信息不對稱的情境下，可能使得消費者為醫療服務付出更高的代價，而如果政府切實負責營造信息的情境，科學進行醫療價格與保險合約等規制，則可以補充和增益民眾基本醫療保障，提升社會總福利[19]。為此，應開發或拓展與社會醫保不沖突的、具有給付性質的醫保產品，如一些重大疾病保險、失能保險、長期護理保險等，并與基本醫保對接，有機整合兩者的保障性與經營性。
（4）倡導更多的適合健康公平需要的協同政策。實現健康公平需要更多的協同政策共同努力，應倡導基本醫保之外的社會救濟、社會福利、優撫安置、社會互助等保障措施，推動政府救助和社會互助聯動，妥善處理醫?，F付制與后付制的關系，大力推行醫療救助、強調社會共濟互助的同時也強化傳統的家庭保障，探索“家庭賬戶與互助共濟賬戶相結合”的合作醫療制度，探索社會化、多樣化衛生籌資渠道，逐步實現覆蓋全民的一體化醫療保障體制。
（5）科學立法，醫保法治，保障醫療保障普惠、公平、穩定、持續運行。環視世界上建立社會醫保制度的國家中大多是先立法再實行。中國現行的社會保險法偏宏觀性、原則性，而以政府文件代替法律缺乏科學性與公平性。法律的制約比行政權力的制約更加、穩定、公平。因此，必須科學立法，在法制上作出明確的、操作性強的規定，尤其是在統籌的核心、目標、主體、路徑和任務、以及籌資機制、公共醫療資源分配等問題上要賦予嚴格的法律保障，為構建普惠、公平的城鄉一體化醫療保險制度保駕護航。而惟有醫保法治，對于整合后的城鄉基本醫保制度的管理權，無論歸屬哪一部門，才能在法制軌道內穩定、持續運行[20]。
農村醫療保險論文:淺析國內新型農村醫療保險模式
摘要：自2009年新醫改以來，我國在多個省市地區開展了新型農村醫療保險（即新農合）的試點工作，在一定程度上使農村地區的醫療保障得到了改善。本文選取了兩個典型的新農合模式：湛江模式和晉江模式，并就新農合的發展模式提出了一些的建議。
關鍵詞：新農合；湛江模式；晉江模式；醫療保險
一、廣東湛江模式
自2001年始，湛江市公務員補充醫療和企事業單位城鎮職工大額業務先后由中國人壽（4年）和太平洋壽險（2年）承辦。2009年1月，湛江市城鎮居民基本醫療與新農合合并，建立城鄉居民醫療保險體制，由湛江市社會保險基金管理局管理。2012年，湛江市城鄉居民參保人數為637萬人，醫保覆蓋率達到98.7%。住院費用報銷比例的一、二、三類醫院分別為75%、65%、50%。這便是當時引起轟動的“湛江模式”。隨后，湛江市沿用大額補充醫療保險的方法，采取政府主導、商業保險機構承辦，建立了大病醫療補助保險制度。其具體做法為：按照參保人每人2元（637萬參保人）的籌資標準，從結余的醫?；鹬袆澇?200余萬基金作為大病醫療補助基金。這1200余萬交由保險公司封閉運作，自負盈虧，存在風險。
大病醫療補助是對參保人自付部分進行再保險，這是對參保人具實惠意義的舉措。湛江市經濟雖然不發達，但是擁有780萬左右的人口，按照大數法則，具備有利因素。經濟欠發達地區在人力和財力有限的時候，需要充分利用社會資源。把一些事務交給商業保險機構，不是削弱，有時候反而是強化。承辦大病醫療補助保險后，人保健康公司在湛江的業務增至四項，此前已經承辦了湛江市公務員補充醫療保險、城鎮職工大額補充醫療項目以及城鄉居民大額補充醫療保險。公務員補充醫療保險和城鎮職工大額補充醫療保險兩個項目每年都有較大結余，而城鄉居民大額補充醫療業務出現了虧損，累計約700多萬元，政府為了穩定商業保險公司最終回補1200萬元。從這三個項目總體來看，人保健康通過專業化管理，尤其是通過強化事中診療行為監控，減少了大量的不合理醫療費用，三個項目總體賠付率約為85%，在扣除人力成本和信息系統等12%左右的成本后，每年仍有3%的持續盈利，實現保本微利。
人保健康湛江中心支公司配備了一支專業管理隊伍，通過其高效管理，使醫療資源得到充分利用。一方面，通過定點醫院的評價選擇機制和對參保群眾就醫行為的全程監控，強化對醫療服務的約束和監督。人保健康開展醫療行為監控后，參保群眾人均住院費用下降15%。另一方面，實行“總量控制、按月預付、年終清算”的支付方式。人保健康承辦住院醫保后，積極采用先進的醫保支付方式，實行總額預付制下的多種支付方式，控制住院費用過快增長。商業保險公司的作用遠不止此，對于不被關注的健康管理領域，可以借助商業保險公司的力量，建立起疾病預防的機制。
二、福建晉江模式
在福建省晉江市，凡沒參加城鎮職工醫保的晉江市戶籍居民，均可參加“新農合”，按照個人、單位、政府三者共同籌資的方式，其中個人只要交30元，年度內較高可以領取10萬元補償款。晉江市“新農合”政策規定，晉江市在福建省率先實現城鎮居民也參加“新農合”的“全民醫?！?。
晉江市是國家新農合重點聯系點之一，晉江市新農合工作遵循“政府領導、統一籌集、監管分離、專款專用、定額補償、收支平衡”的原則，實行“籌、監、管”相分離的運行模式，即統籌協調工作由黨委政府（市鎮兩級分別成立新農合領導機構）負責；監督管理工作主要由新農合管理中心（掛靠衛生局）負責，業務管理工作主要由新農合服務中心（委托太平洋壽險晉江支公司設立）負責。新農合基金?？顚簟⒎忾]運行，管理中心和服務中心運行經費由市財政預算專項核撥。在建立健全監測、評估和預警機制，加大定點醫院監管力度的同時，積極探索精細化管理，實行部分單病種限額付費，對市內定點醫院按照“以收定支、總量控制、定期考核、按比付費”的原則實行考核結算的支付方式，確?；鸸芸睾侠?、有效、安全。委托商業保險機構參與經辦后，市委、市政府并沒有當起“甩手掌柜”，而是始終把新農合工作牢牢抓在手上。每年，市委、市政府都根據新政策、新動態、新情況，對實施方案進行調整優化。投入也逐年加大，確保足額、及時到位。
簡言之，晉江模式就是晉江市新型農村合作醫療采取政府與太平洋壽險公司合作，實行“托管”模式，管理農民的醫療保障基金。2012年，晉江新農合政府補貼每人260元，凡沒有參加城鎮職工醫保的晉江市戶籍居民，個人只要繳納50元，年度內較高就可以領取17.5萬元的補償款（其中意外險較高補償7.5萬元）。對晉江市參合農民而言，有效緩解了看病貴的問題。2012年，晉江全市當年參合人數97.07萬人，管理基金規模2.91億元。從2006年4月至2012年底近7年時間里，晉江新農合共結報40.57萬人次，補償支付8.27億元，受益人次累計超過41.82%，受益戶次數累計超過99.99%。參合群眾得到來實實在在的好處，參合率從2006年的80.78%提高到2012年的99.99%，2013年有望達到。
三、結論
委托商業保險機構參與新農合經辦工作是可行的，并且實現了多方的共贏：有利于政府實現職能轉變，從結報補償等日常性事務工作中解脫出來，更專注于宏觀層面的政策制定、規劃指導、監督管理工作；有利于政府提高決策的科學性和風險管控能力；有利于提高對參合群眾的服務標準和質量；有利于提高對定點醫院的監管效能；有利于節約運作經費。
