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篇1
1、危機：危機往往在資本主義經濟發展最繁榮時爆發。
2、蕭條：在蕭條階段，商品供給超過有支付能力需求的現象有所緩和。
3、復蘇：蕭條階段之后，市場情況有所好轉，生產開始逐步回升，蕭條階段過渡到復蘇階段。
4、高漲：由于市場的擴大，價格開始上升，利潤漸有回升，從而刺激著資本家增加投資擴大生產，進入高漲階段。
（來源：文章屋網 ）
篇2
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取在2015年2月至2016年2月在我院骨科住院治療的164例膝關節疾病的患者，其中男性88例，女性76例；患者年齡均在8～79歲之間，平均年齡為（44.3±8.7）歲；左測膝關節疾患83例，右側膝關節疾患81例；半月板損傷79例，前交叉韌帶損傷25例，骨關節炎32例，單純游離體13例，痛風性關節炎15例。
1.2 治療方法
對患者行硬膜外麻醉后，進行消毒，鋪好無菌孔巾，清點手術器械，連接關節鏡，準備手術。去患者仰臥位，在患者大腿中上部幫上止血帶，采用常規的膝關節關節鏡手術入路進入，一般選擇膝關節前內側、前外側及髕底外上點或髕底內上點，若患者膝關節受損部位比較特殊，可以根據患者的實際病情選擇合適的手術入路進行操作。為了方便關節鏡操作，充分暴露手術視野，需要用生理鹽水對膝關節進行灌注，然后按照髕上囊-髕股關節-內側隱窩-內側間室-髁間窩-外側間室-外側隱窩的順序[2]，來探清患者病變部位與程度，由此來選擇手術的方式。給予79例半月板損傷患者半月板修整、切除或縫合術，其中半月板修整38例，半月板全切32例，半月板縫合9例；給予25例前交叉韌帶損傷患者半腱肌腱重建前交叉韌帶術；給予32例骨關節炎患者鏡下清理術，去除不穩定的骨贅及游離體，清理增生肥厚的炎性組織；給予13例單純游離體患者鏡下游離體摘除術；給予15例痛風性關節炎患者滑膜切除術。在完成手術后，用大量生理鹽水請膝關節腔，并注入1%透明質酸鈉，起到關節、防止粘連的作用。在解除大腿止血帶之前，加壓包扎膝關節，用彈力繃帶固定。一般在手術后一周左右拆線，在術后2天后便開始膝關節屈伸訓練。
1.3 臨床療效評價
根據Ogilvie-harris評判標準，從疼痛、腫脹、屈伸不利、功能障礙四個方面進行評價，每個評價項目分為五個層次，即0～4分，將四個項目得分相加，優：13～15分；良：8～12分；中：4～7分；差：0～3。
2 結果
在治療后患者愈后優良率為95.1%、6個月后優良率為92.1%、1年后優良率為90.4%、2年后優良率為86.5%、3年后優良率為83.7%。如下表一。
3 討論
關節鏡在膝關節疾患的運用中，不僅可以診斷疾病，還可以進行微創治療，在手術的過程中不用講關節全切開，只需在膝關節上從三個切口（一般為膝關節前內側、前外側及髕底外上點或髕底內上點）進入關節腔內進行操作，能夠最大程度上保護關節受最小的創傷。雖然在關節鏡下操作，不能直觀的看清關節的病變部位和程度，但是利用關節鏡的鏡頭可以探查清楚關節的受損情況，完成手術治療，甚至可以完成暴露全關節下不能進行的手術操作，并且術后創傷小，并發癥少，容易恢復。
關節鏡微創手術后，要盡早進行膝關節功能鍛煉，能夠保護新的移植韌帶的功能穩定，加強其余周圍組織的協調性，幫助膝關節盡可能的恢復功能。本次研究囑患者在術后兩天做屈伸訓練，并下床進行踝關節、股四頭肌的鍛煉，有助于膝關節功能恢復。
總而言之，臨床上，利用關節鏡對膝關節疾患進行診斷與微創治療，能夠提高診斷的正確性及有效性，并且可以改善患者膝關節的功能，手術中傷口小，并發癥少，且治療效果佳，因此，關節鏡手術是一種安全的診斷及治療手段，值得在臨床上大力推廣應用。
篇3
1.縣域經濟發展階段：山東的經驗
縣域經濟在由農村經濟向城鎮經濟發展的過程中表現出一定的階段性。以山東省2002年縣域經濟發展現狀為基礎，以GDP總量和人均GDP為標準可以清晰看出縣域經濟發展的階段性。
1.1落后階段：GDP＜50億元，人均GDP＜10000元
表1說明山東2002年縣域GDP的平均規模為50多億元。在調研和分析過程中，發現當縣域GDP處于低于50億元的水平時，該縣域經濟基本上處于落后狀態。當低于20億元時更是處于絕對落后狀態。表2中總結了2002年山東處于50億元左右的縣市的一些基本情況，它們表現出較大的共性。
經濟具有突出的農村經濟特征，農業占據主要地位且基本上以傳統種植業為主；工業缺乏基礎且不成規模；三產構成上，第一產業占的比重較大，在30％上下。第三產業的比重相對較小，約在30％以下。第二產業基本上是一些勞動密集型產業和加工業，形成時間上較晚，多數為原有國有或鄉鎮企業發展而來且總體數量較少；財政完全是“吃飯財政”，且收入低于財政支出，缺口較大；城鎮居民年度可支配收入基本在6000元，農民年度純收入基本在3000元以下，城鎮建設落后；除在某些自然資源（如土地、勞動力、水以及礦產資源等）上具備一些優勢外，沒有其他吸引外來投資的優勢。
1.2初步發展階段：150億元＞GDP＞100億元，15000元＞人均GDP＞10000元
當縣域GDP達到100億元左右時，縣域經濟呈現出初步發展局面。表3總結了2002年山東省縣域GDP在100億元左右縣市的一些基本情況。
縣域經濟的主導力量已經轉化為工業，工業經濟特征已經較為明顯；三產構成中，第一產業的比重在20％以下，第二產業達到50％左右，第三產業的比重在30％以上；產業選擇上，不僅有勞動密集型產業，而且產業的科技含量在提高；財政收入低于財政支出，且有1億元左右的缺口，開始擺脫“吃飯財政”的困境，財政收入與地方政府承擔的必須支出基本上能夠達到平衡狀態，超支主要體現為基本建設投資和城市維護建設等發展地方經濟所需要的基礎設施建設上；農民年度純收入接近4000元；基本形成了較好的吸引外部投資的軟硬環境，產業具備一定基礎，城鎮等基礎設施正在完備中，當地環境和資源的承載力還有一定空間。
1.3相對發達階段：GDP＞150億元，人均GDP＞15000元
當縣域GDP超過150億元時，縣域經濟基本達到了相對較為發達的水平。表4總結了山東省2002年縣域GDP超過150億元的縣市的一些基本情況。
工業在縣域經濟起著絕對主導的地位，存在著多個具備一定規模的主導產業和主導企業，區域經濟特色較為鮮明，部分產業具備了產業集群的雛形；三產構成中，第一產業的比例下降至15％及其以下。第二產業占有絕對主導的地位，基本上達到50％以上的比例，第三產業保持在30％左右的比重，第二產業的科技含量在提高，在競爭模式上開始由基于資源的低成本模式向技術決定的低成本模式轉變。農業中定單農業和有特色的養殖業占有重要地位；財政收入主要源自第二和第三產業，已由吃飯財政轉變為建設財政，但財政收入繼續低于財政支出，且缺口在擴大。財政支出中用于建設和基礎設施投資的比重在提高，缺口也主要源自建設投資。縣市所在地和其他城鎮建設已經達到一定的現代化水平，城鎮人口的比重在不斷上升。對教育、農村基礎設施和農業基本建設的投資較為充足；城鎮居民年度純收入7000元左右，農民年度純收入在4000元以上；投資環境較為成熟，對外來投資已經開始根據區域發展定位和環境、資源的承載力進行篩選。同時也具備了一定的對外投資能力，開始進行部分勞動力密集型產業的對外轉移。
在相對發達階段之后，還有更加高級的階段。如2002年國家統計局農調總隊公布的全國百強縣的前10名為廣東順德、廣東南海、江蘇昆山、江蘇張家港、江蘇江陰、江蘇常熟、浙江蕭山、浙江紹興、江蘇太倉、江蘇吳江，其中多數GDP達到或超過300億元，這些地區已經表現出明顯的工業化、城鎮化特征。不過由于山東2002年時還沒有年度GDP超過300億元的縣市，所以不再進一步闡述更高階段縣域經濟的表現。
2.縣域經濟發展過程中的瓶頸階段
總結上述發展階段，可以看出縣域經濟發展過程中存在著一個瓶頸階段，縣域GDP100億元構成了一個門檻。
這個門檻主要表現為：（1）第一產業中傳統種植業依然占據主導地位，尚沒有形成穩定的具備現代農業特征的第一產業盈利模式；（2）第二產業中工業基礎薄弱，幾乎沒有主導產業和主導企業。原有的國有和集體企業基本上陷入困境，等待輸血、改制。民營企業規模較小且可持續發展能力較差。第二產業與第一產業之間的橋梁――農業產業化程度較低；（3）第三產業集中在較為初級的集貿市場和運輸領域，很不發達；（4）整體上看，沒有一個產業能夠有效支撐地方經濟發展。表現在發展思路上是處于探索階段，要么沒有清晰思路，要么在多個思路之中搖擺；（5）地方財政不僅是典型的“吃飯財政”，而且連“吃飯”都不夠，根本沒有能力進行建設投入，沒有能力培育內部的經濟增長點，社會保障體系構建十分艱難；（6）產業缺乏基礎、基礎設施建設落后、觀念不解放，對外界投資的吸引力極為有限。
其中，地方財政入不敷出的狀況是一個關鍵約束。依賴第一產業的財政收入，不僅總額有限，而且增長空間有限。在取消和減免農業稅后，地方財政收入喪失了最為基礎和常規的來源。不成規模的第二產業不僅提供的財政收入較少，而且波動性較大。與財政收入低、空間有限相反的是，財政支出卻面臨著諸多硬約束。至少行政經費和教師工資等是財政必須保障的支出。這些由國家法律規定和維持地方政府運轉必須支付的費用，構成了地方政府支出的最低線。這是一個硬約束。縣域GDP低于100億元其財政收入基本上都不能滿足支出最低線的要求。更何況縣級政府還要滿足各級上級政府提出的眾多具有“一票否決”性質的達標要求，如計劃生育、地方治安等要求，更加劇了這些縣域政府的財政困難。縣域政府的財政困境，一方面使其沒有能力進行建設投資，改善基礎設施條件和提供社會保障，更重要的一方面是，在財政困境壓力下，政府行為往往會扭曲、變形，導致選擇那些不利于經濟發展的短期行為。如地方保護、對企業“吃拿卡要”、加重農民負擔以及縱容重污染項目等，都與地方財政困境相關。這些行為反過來進一步惡化了投資環境，甚至成為激化一些矛盾（農民負擔）的直接原因。此時的縣域經濟具有陷入惡性循環的內在沖動。
當GDP超過100億元時上述局面和困境會大大改善，地方財政收入基本上能達到滿足支付底線的水平，地方政府行為長期化的可能性大大提高。同時通過負債等方式，政府也逐漸有能力進行建設投資和對企業進行正向激勵，減少對私人產權的干預和侵占行為。投資環境不斷改善，不僅區域內投資旺盛而且外來投資活躍，推動縣域經濟進入良性循環軌道。之后，區域經濟特色將越來越突出，自我發展能力不斷加強。
因此在縣域GDP達到100億元前，縣域經濟整體上在縣域財政壓力下具有陷于惡性循環的潛在趨勢。而在超過100億元后，隨著縣域財政壓力的縮?。ㄉ踔料?，縣域經濟將走入良性循環的軌道。也正是在這個意義上，判斷說GDP100億元是縣域經濟的一個重要門檻，是縣域經濟發展過程中的瓶頸所在。
3.縣域經濟發展瓶頸的突破
那么，如何突破瓶頸，順利跨越發展門檻？總結2002年山東縣域GDP已經超過100億元（尤其是150億元以上）的縣域經濟的發展經驗，發現這些縣市基本上利用本縣市固有優勢作為突破瓶頸的著力點。這些優勢，主要是天然優勢，如區位（威海的縣市、青島的幾個縣市）、礦產資源（招遠、鄒城、兗州等）。
3.1利用外向優勢進行突破
山東沿海的煙臺、威海地區的百強縣典型地表現為這種模式。煙臺、威海兩市的縣區2002年進入百強縣的就有龍口、招遠、萊陽、萊州、蓬萊、乳山、榮成、文登，占山東百強縣的1/3還多。它們的共同模式是大力發展外向型經濟，利用沿海優勢，借助于海洋經濟和外商投資突破制約。主要特點有：
3.1.1外商（主要來自日韓）投資多、產品出口多、對外貿易多。蓬萊市2002年共引進項目298個。合同利用外資2.64億美元，實際利用外資1.2億美元，出口創匯達到1.46億美元。2003年，乳山市實際進出口總額為28689萬美元。榮成截止2003年年底，共吸引來自韓國、日本等近20個國家和地區的外商直接投資項目1141個。2003年完成進出口總額6.75億美元。
3.1.2經濟增長的主要動力源自外商投資和對外出口。2003年，在乳山市全年實現的工業增加值59.7億元中，港澳臺和外商投資企業就實現了11.5億元。2002年，萊州市完成進出口總額27699萬美元，外貿依存度為14.1%。文登市截止2000年底，共開業三資企業303家，完成工業產值112．5億元，銷售收入90．6億元，實現利稅1.01億元，實現自營出口創匯1.3億美元。
3.1.3充分利用沿海優勢，具有海洋、外向型經濟特點。榮成市是全國重點漁業市，年水產品產量、漁業總收入等主要指標連續20年位居全國縣（市）級之首，漁業是全市國民經濟的重要支柱。威海市截止到2002年底，漁業“三資”企業近200家，累計實際利用外資超過1億美元，水產品進出口貿易活躍。2002年該市共出口水產品23.5萬噸，創匯3.14美元。
3.2依托大都市進行突破
青島市下轄的膠南、膠州、即墨、平度、萊西和濟南市的章丘都呈現為這個模式。其主要特點都是依托所屬城市，借助于它們的輻射和帶動進行發展。
3.2.1經濟增長動力源自大都市的帶動力、輻射力。青島市是山東省經濟發展最好的城市，良好的經濟基礎對周圍縣市經濟發展提供了強大的帶動力。在第三屆全國縣域經濟基本競爭力百強縣市中，青島市郊五市膠南、膠州、即墨、平度、萊西全部上榜。在山東省確定的縣域經濟30強縣市中，市郊五市再次悉數入圍。
3.2.2充分利用臨近都市的區位優勢，承接都市城區產業、服務擴張需要，主動融入大都市圈。膠南市抓住青島市“挺進西海岸”的構想，確定了“東接、北擴、南展”的城市總體發展思路，重點開發建設青島臨港產業加工區，為青島西海岸的臨港經濟搭建了新的發展平臺。膠州市則把工業發展和城區建設的重心，轉向沿通往膠州灣海岸一帶的十幾公里大道兩側，還進一步規劃一個更大的“東部工業區”，不斷拉近與膠州灣的距離，拉近與核心城區的距離。章丘市抓住濟南“城區東擴，產業帶東移”的機遇，打破了過去城市漸進發展的模式，采取“板塊式規劃，組團式開發”，力促城區大跨度向西推進，加快與濟南對接。
3.2.3輔助都市、借助都市，共同發展。這些縣市都把輔助都市作為其戰略構想，充分發揮臨近都市的優勢，發展縣域經濟。平度市將平度建成青島大工業體系的配套基地和后方車間作為核心選擇。即墨市提出“面向青島、依托青島、融入青島、服務青島，搶抓五年戰略機遇期，建設大青島都市新區”的戰略構想。
3.3借助于資源優勢實施突破
招遠、鄒城、兗州等屬于這個模式，主要是以當地的自然資源作為經濟騰飛的動力，以資源來拉動產業及相關鏈條，帶動區域經濟發展。
3.3.1經濟增長的主要動力源自本地的自然礦產。兗州煤炭資源豐富，為全國煤炭開采區之一。電力供應充足，鄒縣電廠和濟寧電廠是其主要電力來源，工農業及生活用電一年四季充足。兗州建有一處大型石油庫，動力燃料有充分的保障。并且兗州還是山東省三大富水區中地下水唯一尚未大量開采的地區。
3.3.2以礦產資源為基礎的產業是當地的主導產業。招遠依托豐富的黃金資源，牢固樹立“大黃金”的發展觀念，不斷賦予黃金工業發展的新內涵，大力發展黃金相關產業，拉長產業鏈條，已形成集黃金勘探、采選、金銀制品加工、黃金交易及黃金機械、黃金化工、黃金旅游、設計研究等于一體的綜合性產業體系，并逐步帶動其他產業的發展，實現了經濟增長。
3.3.3國有經濟力量比較強大，并保持了傳統優勢。兗州2002年有工業企業1500多家，其中中央、省屬大中型國有企業30多家，形成了農副產品加工、林紙一體化、機電一體化、煤化工、醫藥等五大工業體系，主導產業的銷售收入占全市工業銷售收入的85%以上。鄒城是國家級歷史文化名城，新興能源工業城市。境內藏煤面積375平方公里，地質儲量41億噸以上，煤炭、電力和煤化工等是該市的支柱產業，全國特大型企業――兗礦集團、里能集團和全國最大的坑口電廠――鄒縣發電廠等國有企業是鄒城的核心企業。
3.4平衡發展、實施突破
壽光、諸城、桓臺等縣市屬于這個類型。這些縣市的農業、工業發展比較均衡，共同帶動了縣域經濟的發展。
3.4.1農業、工業等均衡發展。壽光是北方著名的蔬菜基地，其蔬菜供給量和市場覆蓋范圍是北方最大的，也是山東農業產業化的典型代表縣市。同時以晨鳴紙業集團、巨能電力集團等為支柱的工業在全國和山東都有一定的市場地位，尤其是晨鳴紙業集團是中國紙業的龍頭。農業和工業的平衡發展是壽光的突出特征?；概_是山東省糧食集中產區之一，素有“魯北糧倉”之稱，形成了高產、優質、高效、生態創匯農業。林業是桓臺縣新興產業，到2003年為造紙企業、人造板企業配套的速生豐產林已達10萬畝。全縣擁有較大規模的工業企業760家，形成了以造紙、輕紡、機械、化工、家具、建材、農副產品加工為主的，門類較為齊全的工業體系。
3.4.2工業主導產業主要源自內部培養，而不是外來投資。在農業產業化經營方面，諸城采取的是“農工貿一體化”戰略，以國際國內兩大市場為導向，以農產品加工經營企業為龍頭，以千家萬戶的家庭經營為基礎，通過社會化服務和利益吸引，使農工商貿結成風險共擔、利益均沾、互惠互利的經濟利益共同體。通過一體化戰略，不僅推動了農業的現代化，而且培養了大量本地企業。本地企業成為縣域經濟發展的主體。
3.5發展主導企業突破制約
鄒平、高唐等縣市屬于這個模式。主導企業構成了縣域經濟的主要來源，其形成的產業鏈條有效地帶動了縣域經濟的發展。
魏橋紡織集團是鄒平的支柱企業，2003年總資產達30億元、織機9300臺，是一個集棉紡、織、染、整于一體的大型綜合紡織企業，生產規模和經濟效益居全國同行業首位。在魏橋紡織集團的帶動下，紡織業成為鄒平的第一支柱產業。2002年鄒平縣的紡織業產值已占全縣工業產值的91%。
時風集團是高唐縣的支柱企業，連續三年居中國農機工業100強第1位。泉林紙業集團是高唐的另一個支柱企業，是山東省百強重點企業集團和國家高新技術企業之一。這兩個企業創造的稅收和產值構成了縣域經濟的主體，并帶動了其他產業的發展，推動縣域經濟突破瓶頸。
3.6實施農業產業化突破制約瓶頸
萊陽是該模式的典型代表。
3.6.1增長主要動力源自拉長農業鏈條，農產品加工企業是當地的主導產業，是GDP的主要貢獻者。萊陽的農業產業化的道路，一是培育壯大骨干龍頭企業。通過推行股份合作制、吸引外資等形式，對食品加工企業進行嫁接改造，發展出龍大、魯花、天府、春雪、鴻達等省級大型企業集團；二是抓好原料基地規模化建設。積極推進農業標準化生產，采取“公司＋農場”的生產模式，大力組織專業化生產、規模化種養，發展緊密型基地。
3.6.2農業生產的組織化和標準化程度較高。萊陽有組織地推行農村專業合作社，為農民和市場架起橋梁，提高經營的組織性，也提高了農戶的收入和交易地位。同時其農業生產的標準化程度也很高。果蔬生產中農產品質量監測體系、監督管理體系和示范體系建設，順利通過了國家級無公害農產品生產示范基地縣驗收；漁業生產推廣了立體高效養殖，水產品總量達到1.9萬噸；畜牧業推行了畜牧標準化生產。
3.7突破模式的總結
總結上述突破方式和路徑，可以清晰地看出外向優勢、依托都市優勢、資源優勢的形成具有強烈的外生性，當地政府主要作用在于把潛在的優勢加以利用和發揮，這些潛在優勢外地政府難以復制和模仿。工農業平衡發展、發展主導企業和農業產業化雖然在一定程度上具有內生性，與當地政府的發展戰略能力和努力水平有較為直接的聯系，但是這些突破路徑的形成也是建立在一定基礎上的，除去高唐，壽光、諸城、桓臺、鄒平、萊陽等縣市在歷史上就是經濟發展較好的地區，其農業和工業都具有相當的基礎。因此，上述這些優勢的形成，雖然不能說與地方政府沒有關系，但其中有地方政府所不能左右的因素，如資源基礎、區位、經濟基礎等，發揮了更大的作用。地方政府的作用主要體現為：在機會出現后，能否認識到機遇來臨以及能否抓住，而不是創造機會。進一步的推論是：如果缺乏這些潛在優勢僅靠縣域政府自身的努力基本上難以突破瓶頸，需要借助于外力的支持和推動才能實現突破。
也就是說，對于缺乏上述優勢的縣域來說，要靠自身力量實現瓶頸突破十分困難。而這恰恰是后進縣市面臨的普遍問題。所以對后進縣市來說，發展縣域經濟，不僅要靠自身深入挖掘具有的潛在優勢，更關鍵的是建立外部支持系統，推動其由惡性循環進入良性循環的發展軌道。外部支持系統的建立可以通過多個渠道進行，核心是培育落后縣域形成自我發展能力。其中最為關鍵的是――著力改變縣域財政入不敷出的局面，減緩財政壓力，使地方政府有能力擔當公共產品供給責任，為發展地方經濟進行基礎建設投資。改變縣域財政狀況的渠道主要有兩個方面：一是減少縣域政府責任，二是給予縣域政府更多的財政支持，總之是要改變目前中國財政體制“財權上收、事權下放”的現狀，使縣域政府的職責和財力相匹配。社會主義新農村建設的一個重要作用就在于，通過對縣域政府提供公共財政支持幫助其突破發展瓶頸。
除借助于新農村建設的支持外，上級政府還可以利用政策導向鼓勵先進縣域向落后縣域進行產業和投資轉移。如前所述，GDP超過150億元后縣域經濟在客觀上具有對外投資的內在趨向，部分產業在調整過程中有著向外傳遞的需要，所以上級政府可以鼓勵先進縣域向后進縣域在自愿和科學決策的基礎上進行投資。并在國家政策和法律許可范圍內營造縣域經濟發展的“政策特區”，為后進縣域經濟的發展提供強有力的外部支持，推動其早日進入經濟發展的良性循環。
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Arthroscopy Minimally Invasive Technique in the Value of Diagnosis and Treatment of Benign Bone Tumor
LONG Xiong-wu
Eastern Hospital Department of orthopedics， people's Hospital of Hunan Province， Yueyang City，Yueyang， Hunan Province，414000 China
[Abstract] Objective To evaluate the role of arthroscopy in the diagnosis and treatment of knee joint the method and curative effect of benign tumors. Methods Use and treatment of knee arthroscopy in 56 cases with benign tumor， 18 cases of synovial hemangioma， soft tissue chondroma 12 cases， 7 cases of tendon sheath giant cell tumors， cruciate ligament desmoid tumor in 5 cases， 4 patients with giant cell tumors in articular synovial sheath， cruciate ligament ligament tumor in 10 cases. Results In the minimally invasive surgery under 56 underwent arthroscopic knee joint in patients with benign tumors， 26 people feel satisfied， accounting for 46.43% of the total， 18 people feel satisfied， accounted for 32.14% of the total， 8 people feel generally， only four people feel dissatisfied. After six months of follow-up， discovered that all patients with preoperative refractory knee pain disappeared， activity recovery good joint flexion and extension， no tumor recurrence. Conclusion Arthroscopic technique has the advantages of the surrounding normal tissue protection， clear vision， convenient operation， and in recent years the development of technology is mature， no adverse indications， is worthy of clinical use.
[Key words] The knee joint； Benign tumor； Arthroscopy
骨關節良性腫瘤，傳統的治療方法為對病灶進行局部刮除及切除，便可獲得不錯的治療效果[1]。然而，目前，隨著微創技術的引入以及微創技術在關節鏡技術方面的飛速發展，進行微創技術治療骨關節良性腫瘤已經成為一種勢不可擋的趨勢，關于微創治療骨腫瘤的報道也是比比皆是[2]。四肢骨良性腫瘤在臨床上多采用開放手術治療，隨著微創技術的發展，該院采用了關節鏡下骨關節良性腫瘤的切除技術獲得了良好的治療效果。膝關節良性腫瘤在臨床上不是很常見，其缺乏特異性的臨床表現，與膝關節炎的鑒別不是很明顯，在沒有進行膝MRI影像學檢查時，誤診的情況很容易發生，在用關節鏡進行檢查時很容易發現已經有了腫瘤樣病變[3]。因此，在術前進行詳細的體格檢查并結合影像學MRI的檢查將有助于提高膝關節內腫瘤診斷的正確率。為探討關節鏡下診斷、治療膝關節內良性腫瘤的方法和療效，該研究對整群選取該院2011年4月―2014年4月收治的56例骨關節內良性腫瘤患者進行關節鏡下診斷與治療，獲得了良好的治療效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例來源于該院收治的骨關節良性腫瘤患者56例。病例納入標準：①符合第8版外科學骨關節良性腫瘤的診斷標準[4]；②經CT或MRI檢查及關節鏡檢證實；③臨床資料完整，符合醫學倫理學要求，患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①經病理學檢查為骨關節惡性腫瘤者；②精神失常患者不能進行正常溝通者；③患者身體體質差合并有感染者。所納入的56例患者均為膝關節內良性腫瘤，男34例，女22例；年齡7～57歲，平均（34.1±3.1）歲；病程1～24年，平均（11.2±2.4）歲；其中滑膜血管瘤18例，軟組織內軟骨瘤12例，腱鞘巨細胞瘤7例，十字韌帶內硬纖維瘤5例，關節囊腱鞘巨細胞瘤患者4例，十字韌帶內韌帶瘤10例。其主要臨床表現為：①疼痛，病人活動時出現膝前方疼痛感，休息時不疼痛；②關節腔內積液，30例患者關節內反復腫脹并積液，其中20例行關節腔穿刺，出現血性積液者5例；③局部組織腫塊，彎腰屈膝時可見膝前方出現隆起性包塊8例，觸及邊界清晰，有壓痛感，與周圍組織無粘連；④關節屈伸活動受到限制，8例出現關節伸直障礙，7例屈曲受限，且膝關節過屈過伸時有疼痛感；⑤其他癥狀，關節交鎖者7例，股四頭肌萎縮者9例；⑥膝關節正側位行X線檢查未見明顯異常；⑦15例病人在行MRI檢查時T1加權相可見低信號影，T2加權相出現高信號。
1.2 治療方法
囑患者平臥于手術臺上，然后進行硬膜外麻醉，手術前需備好止血帶及血袋，以備不時之需，并記錄手術操作時間。通常取髕骨下前內、外側入路插入關節鏡和器械，橫切口不能超過1 cm，將關節鏡頭及相關器械通過內外側入路插入關節窩內，按順序檢查患者的髕上囊、外內側間溝、髁間窩，通過關節鏡可以清晰地發現腫瘤的所在部位及其周圍的解剖學關系，鏡下可見18例滑膜血管瘤的患者的關節滑膜內沉積有含鐵血黃素，12例為局限型，有的位于髕上囊外側緣，有的位于髁間窩內側壁，鏡下可見位于髕上囊外側緣的其組織呈彌漫型分布，暗紅色，腫瘤表面可見血管擴張，組織隆起方向朝向關節腔，質地軟、壁薄，觸之不易出血；采用關節鏡髓核鉗在關節鏡監視下插入抓鉗抓取腫瘤，避免腫瘤蒂部切斷后，游離于關節腔內。用等離子刀切斷腫瘤蒂部，取出腫瘤時切口切忌太小，避免腫瘤組織取出時嵌入肌肉軟組織間隙。將所夾取組織送入病理室做病理檢查，用等離子刀灼燒、冷凝處理傷口，對病灶進行徹底清除，以防復發。4例關節囊腱鞘巨細胞瘤患者有1例位于前交叉韌帶前外側，呈橢圓形，色偏黃，質硬，與周圍組織界限清晰，無粘連，可以增加前外側入路，切除病灶。
術后處理方法：術后患肢采用彈力繃帶包扎72 h，囑咐患者對下肢肌肉進行等長及等張伸縮鍛煉，拆除繃帶后要佩戴護膝才能進行下地活動，術后3個月內不要進行膝關節的負重活動。
1.3 觀察指標
囑患者每3個月～半年進行定期隨診。隨診時間3～6年，觀察患者有無疼痛感，關節屈伸功能是否正常，關節屈伸活動是否受限及患者自身的滿意度。
1.4 療效評價
優：關節無疼痛，關節屈伸功能正常，患者感覺滿意；良：關節無疼痛或長時間活動后有輕度疼痛或不適感，關節屈伸功能基本正常，患者感覺比較滿意；可：關節輕度疼痛，關節屈伸功能輕度受限，患者感覺一般；差：關節疼痛明顯，關節屈伸功能明顯受限，患者不滿意。
2 結果
2.1 患者疾病構成比
在56例膝關節內良性腫瘤患者中，滑膜血管瘤18例，占總人數的32.14%，軟組織內軟骨瘤12例，占總人數的21.43%。見表1。
表1 患者疾病構成比
2.2 患者術后療效等級評價
在56例行關節鏡下微創手術膝關節內良性腫瘤患者中，有26例感覺滿意，占總人數的46.43%，18例感覺比較滿意，占總人數的32.14%，8例感覺一般，只有4例感覺不滿意。隨訪半年之后，發現所有患者的關節疼痛消失，膝前有包塊者包快消失，關節交鎖也消失，關節屈伸功能出現障礙的患者功能恢復正常，股四頭肌萎縮者肌肉開始恢復正常。見表2。
表2 患者術后療效等級評價
3 討論
臨床上膝關節良性腫瘤其發病機制不是很清楚，可能與關節內反復發生炎癥或是外部拉扯傷有關[5]。關節內良性腫瘤臨床表現缺乏特異性癥狀，與關節炎及其他關節性病變不是很好鑒別，通過普通的影像學檢查例如X線片、B超及CT通常無法確診[6]。因為缺乏確切的診斷，醫生往往對病人只能采取對癥治療及經常復查來確保病情的穩定，這樣患者的良性腫瘤就會遷延多年，嚴重者甚至有可能發生惡變。MRI作為術前首選的影像學檢查方法之一具有可以多平面成像的優點，且具有良好的軟組織對比度，在關節內良性腫瘤的鑒別診斷及定位方面有著一定的優勢[7]。但是其對于膝關節內腫瘤的定性診斷較為困難，對于影像學檢查無法明確診斷的病例，可進行病理活檢再行治療方法。
對于關節內良性腫瘤，關節鏡檢查具有診斷和治療的雙重重要意義，在其他相關影像學檢查無法進行診斷的情況下，采用關節鏡技術進行診斷是一項明智的選擇。在進行關節鏡下微創治療骨與關節內良性腫瘤時，我們應該嚴格明確手術的適應證及禁忌證。第一應該明確腫瘤的良惡性，并不是所有的腫瘤均能采用關節鏡下微創治療，對于惡性腫瘤，由于其具有組織粘連性，且容易復發，有向周圍組織轉移的傾向，我們不能采取關節鏡下微創治療，因為畢竟關節鏡下微創治療視野有限，對于惡變組織處理不干凈，容易造成腫瘤清理不力?？梢圆捎脗鹘y的開放手術治療方式，我們不能因為一味的追求微創手術而放棄了傳統的開放手術治療方式[8]。良性骨腫瘤采用傳統的開放手術進行局部腫瘤刮除再植骨可以收到很好的治療效果，有的骨腫瘤雖然很小，但是為了顯露病灶并進行探查，在骨干上進行開窗手術，在未到達腫瘤組織之前，就已經將腫瘤周圍的正常組織進行了破壞，如果正常組織損傷程度過大，術后患者的骨折發生率較高，且關節容易發生粘連，患者容易出現功能障礙。在X線或CT引導下進行關節鏡下檢查，可以避免盲目性的進行探查，可以做到定位準確，減少手術創傷，做到操作安全，避免為了顯露病灶而造成的周圍正常組織損害過多或是廣泛的剝離性損害[9-10]。達到最大限度的保護關節的正常功能及其周圍正常組織。
該研究結果表明，在56例行關節鏡下微創手術膝關節內良性腫瘤患者中，有26人感覺滿意，占總人數的46.43%。隨訪半年之后，發現所有患者術前的頑固性膝關節疼痛消失，關節屈伸活動恢復良好，未見腫瘤復發。表明了采用關節鏡下微創手術治療膝關節內良性腫瘤獲得了良好的治療效果。高艷英等[11]采用關節鏡下微創完成了股骨頭的腱鞘巨細胞瘤的切除術，獲得了良好的治療效果，并未發現腫瘤的復發及轉移。盧長巍等[12]采用CT引導下微創技術治療骨軟骨瘤18例，采用高速磨鉆清除軟組織病變，隨訪2年未見復發，獲得了良好療效。表明關節鏡下微創技術治療達到了良好的治療效果。
綜上所述，行關節鏡下微創技術具有保護周圍正常組織、視野清晰、操作方便等優點，且近幾年來技術發展成熟，無不良指征，值得臨床推廣使用。
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篇6
目前不典型肺結核診斷仍有困難，僅根據臨床癥狀、胸部X線征像、肺CT和純蛋白衍生物（PPD）試驗等方法診斷肺結核有其局限性，存在不同程度的漏診和誤診。筆者對78例肺結核患者的纖維支氣管鏡檢查進行回顧性分析，旨在探討經纖維支氣管鏡進行不同檢查技術對肺結核的診斷價值。
資料與方法
1.臨床資料
78例肺結核患者均為臨床診斷為肺結核的住院病人，男52例，女26例，年齡21～74歲，平均（48.30±16.20）歲。所有患者均有咳嗽，其中刺激性咳嗽5例，咳膿痰25例；咯血12例，均為小量咯血；發熱8例。體征：有濕性啰音16例，其余均未見異常。42例在纖支鏡檢查前均做3次以上的痰涂片抗酸桿菌檢查。PPD試驗強陽性6例，陽性5例，弱陽性3例。接受刷檢、BALF、病理活檢分別為67例、73例、48例，其中三項同時檢查43例，兩項同時檢查28例，7例僅接受一項檢查。
2.方法
采用Olympus P20型纖支鏡，按常規方法局麻和鏡檢，仔細觀察各肺段支氣管黏膜情況，根據患者的影像學改變以及鏡下表現進行相關檢查。在病變明顯的部位行組織活檢2～4次，或者在病變肺段進行經支氣管肺活檢2～4次，組織標本用福爾馬林固定后進行組織病理學檢查，留取少量組織標本玻片涂片3張。如果鏡下病變不明顯，則在肺CT所示病變的肺段用毛刷進行刷檢。然后將纖支鏡嵌入病變肺段進行支氣管肺泡灌洗（BAL），用長塑料導管順纖支鏡活檢孔插入支氣管遠端，經導管注入生理鹽水30 ml，迅速拔出導管，經纖支鏡吸引收集支氣管肺泡沖洗液（BALF）8～12 ml，少部分病例只進行刷檢或支氣管灌洗。收集的沖洗液以及上述標本立即送檢。采集標本病理學檢查發現結核病病理改變或（和）抗酸染色發現抗酸桿菌為檢查陽性，確診肺結核。
3.統計學處理
數據處理采用SPSS13.0統計軟件，組間陽性率比較的假設檢驗采用卡方檢驗，檢驗水準為P＝0.05。
結 果
纖支鏡檢查前42例痰涂片抗酸桿菌陽性1例，陽性率2.4%。78例肺結核患者不同檢查方法中，纖維支氣管鏡檢查抗酸桿菌或（和）活檢組織結核病理學改變陽性37例（47.4%）。78例纖維支氣管鏡檢查的患者中，接受刷檢、BAL和組織活檢任何一項檢查、其中兩項檢查或三項檢查者分別為7例、28例和43例，其中任何一項檢查陽性者分別為4例（57.1%）、9例（32.1%）和24例（55.8%），三種檢查技術比較，χ2＝4.101，P＞0.05。纖維支氣管鏡三種檢查技術陽性率比較見表1。表1 78例肺結核不同纖維支氣管鏡檢查方法結果比較（略）注：三種支氣管鏡檢查技術比較，χ2＝6.402，P＜0.05
討論
肺結核是一種常見病，對臨床癥狀不典型的患者診斷比較困難，主要原因是肺部X線片或CT片表現不典型，PPD試驗、血沉、結核抗體等易受多種因素影響，加上化療、免疫功能障礙，結核桿菌的某些生物學特性發生變異，常規痰涂片檢查往往不易發現結核桿菌；同時，痰菌含量少或呈L型結核菌，肺部病灶局限未與引流支氣管相通，主要是支氣管黏膜充血、水腫，肉芽組織阻塞近端支氣管開口，使帶有結核菌的壞死及分泌物不易排出體外［1］。痰涂片檢查抗酸桿菌陰性而缺乏肺結核診斷依據成為目前肺結核診斷中的難題，常造成誤診或漏診，本組僅有1例痰檢出陽性，痰檢陽性率極低。而支氣管鏡檢查是支氣管結核確診的重要手段，早期診斷治療意義重大［2］，可使支氣管狹窄的發生率降低。
支氣管鏡作為一種診斷技術已應用于肺結核的診斷，采用支氣管鏡檢查，不僅可在鏡下觀察到支氣管內膜的異常表現及部位，而且可在病變部位直接取分泌物涂片及病變部位組織活檢，使肺結核患者有可能獲得病原學或病理學的診斷。本組78例臨床診斷肺結核的患者中，經纖維支氣管鏡檢查抗酸桿菌或（和）組織病理學結核病改變陽性率47.4%，顯著高于痰涂片陽性率(2.4%)。而通過刷檢、BALF涂片、鏡下取活檢找抗酸桿菌的陽性率分別為25.4%、32.9%、47.9%，均低于陳東寧等［3］的報道。纖維支氣管鏡各項檢查技術的陽性率以組織活檢最高（47.9%），刷檢陽性率（25.4%）最低。造成這種不同檢查技術陽性率的差異可能與患者的鏡下表現有關。組織活檢者往往可以在纖維支氣管鏡下直接觀察到病變而進行組織活檢，或者患者的肺部病變范圍較廣而進行經支氣管肺活檢，這些情況下相對較容易獲得病變組織標本。支氣管刷檢除了應用于在纖維支氣管鏡下直接觀察到病變的患者之外，也用于鏡下表現正常的患者，后一種情況下所獲得的標本陽性率可能較低。雖然纖支鏡下組織活檢陽性率較高，但可取材患者僅48例，這與肺結核患者氣管、支氣管結核的發生率以及部分患者病變不適于進行組織活檢有關。
本組78例肺結核患者中，接受刷檢、BAL和組織活檢等三項聯合檢查的陽性率（55.8%）與兩項（刷檢+BAL、刷檢+活檢、BAL+活檢）聯合檢查的陽性率（32.1%）和一項檢查的陽性率（57.1%）差異沒有統計學意義，與其它文獻報道不同［3］，這種差異可能與本組研究樣本量較小有關。在纖維支氣管鏡檢查中采用何種技術取決于鏡下表現和影像學表現，因此纖維支氣管鏡的各種檢查技術應根據患者的不同纖維支氣管鏡表現靈活應用，多項聯合取材可能提高肺結核診斷率。
總之，纖維支氣管鏡檢查診斷肺結核具有重要的臨床意義。不同的纖維支氣管鏡下取材，得到的陽性率不同，組織活檢陽性率最高，刷檢的陽性率最低，而聯合取材陽性有望提高診斷率。如有可疑者應盡快行纖支鏡檢查，盡可能進行活檢、病理學、細胞學、細菌學檢查，避免誤診，達到早診早治。
參考文獻
篇7
Abstract: Management of start-up phase in project management process is related succinctly first in this paper. On this basis, aiming at ensuring smooth implementation of management activities of equipment maintenance material competitive procurement, management of start-up phase of equipment maintenance material competitive procurement is devised mainly from four aspects, appointing a project manager, organizing a project team, confirming a clear project goals and requirements, identifying persons relative to the project profits. The research has certain guidance meaning towards the competitive purchase work of maintenance material.
Key words: maintenance material; procurement; project management; management of start-up phase
項目啟動階段管理，是指在項目壽命周期中啟動階段對項目實施的一系列管理活動。簡單的講，實施啟動階段管理就是要在確定項目可行性后，為確保項目管理活動順利開展而進行一系列活動。從項目啟動階段管理的概念可以得出：裝備維修器材競爭性采購項目的啟動階段管理就是在維修器材競爭性采購項目啟動階段為保證項目管理活動順利開展而進行的一系列管理活動。
1項目啟動階段管理概述
項目管理的目的是實現項目的預定目標。啟動階段作為項目壽命周期中重要一環，對其的有效管理對于實現項目管理目標至關重要。不少人對啟動階段管理存在認識上的誤區甚至沒有啟動管理意識，個別人把“啟動”簡單理解為領導開個動員會，指定幾個人，項目管理工作就開始了。甚至為了所謂的趕進度，跳過啟動管理直接進入了計劃管理階段[1]。草率的啟動項目會給后續項目管理工作帶來許多問題，例如：目標與要求不明確將導致項目團隊成員對項目認識不統一，后期工作難度增大；利益相關者未經辨識將導致相關利益者的期望在有限資源條件下無從取舍，導致工作協調難度增大。因此，項目啟動階段管理務必應當引起項目管理人員的高度重視。通常，項目啟動階段管理主要內容包括選定合適的項目負責人，組建結構合理的項目團隊，明確項目的目標與相關要求，識別項目的相關利益人員等方面。
2基于項目管理的裝備維修器材競爭性采購啟動管理設計
為了規范裝備維修器材競爭性采購的啟動管理，各級維修器材采購管理部門應對啟動階段的工作內容、方法及成果提出明確的要求，形成相應的管理制度，這樣不僅可以使裝備維修器材競爭性采購管理人員明確應該做什么和達到什么樣的目標，而且也便于上級的監督與控制。本文將主要從任命項目負責人、組建項目團隊、明確項目目標與要求、識別項目利益相關者四個方面對裝備維修器材競爭性采購啟動階段進行設計。表1表示了在啟動階段管理工作內容、責任人、工作成果和完成活動的衡量標準。
2.1任命項目負責人
項目負責人是項目實施的領導者、組織者、責任人，通過對項目各項活動的計劃與控制，保證項目在規定的時間、成本、質量和范圍內完成[2]。項目負責人應在啟動階段盡早介入項目活動，以便較好地了解和把握項目的全局。項目負責人是裝備維修器材競爭性采購工作項目管理的具體指揮者，項目負責人的選擇對維修器材競爭性采購項目的成敗影響重大。任命項目負責人之前，必須建立項目負責人的選擇標準，標準必須遵循一些基本的項目管理理念。項目負責人應該具備多方面的能力，包括團隊建設、溝通、解決沖突、資源管理等方面能力；具備在沒有足夠的正式權力下，發揮項目權力和個人影響力管理團隊的能力；具備學習的能力。項目負責人不一定是技術方面的專家，但必須能通過學習以達到熟悉維修器材業務等專業領域的要求。因此，項目負責人可以優先考慮從那些具有在裝備采購領域、項目管理領域、維修器材業務領域及領導崗位交叉任職經歷的人員中選拔。
2.2組建項目團隊
在任命項目負責人后，項目負責人應著手組建項目團隊。在組建項目團隊過程中，必須考慮裝備維修器材實施競爭性采購所涉及的工作內容、所選人員的特點等諸多要素，要考慮的問題主要包括：預選人員從前的經驗分析，在職權范圍內挑選那些具備必需的技能、有過類似的經驗、有合適的時間能夠擔任競爭性采購工作的人進入預選名單。維修器材競爭性采購團隊應包括5類人員，他們是：需求分析人員、市場調查人員、技術領域專家、采購業務人員、采購相關領域人員，表2給出了5類人員的技能要求及來源。在確定具體人員時維修器材采購管理部門領導應與各維修器材使用單位和有關職能部門領導進行溝通。確定項目團隊名單后，在項目啟動會前應制定團隊的規則，包括工作規則、行為規范和角色分工。
2.3明確項目目標與要求
項目目標與要求分別是指項目完成時所能夠實現的項目結果和項目執行過程中的各項約束[3]。項目負責人在接受委托后，必須弄清維修器材采購管理部門對項目需要達到的目的、要求。將項目的最終結果區分為必須取得的成果和期望能夠取得的成果，只有達到了必須達到的目標才能算是成功的項目。與此同時，項目負責人還必須弄清維修器材采購管理部門對時間、費用、質量、風險等方面的要求。項目發起人對項目的許多方面往往并不十分明確，一般只有一個總體概念，如需要投入多少資源，要求何時完成等。因此，項目負責人應對項目要求進行詳細研究。在明確目標與要求的過程中，項目負責人可以進一步把握采購管理部門的意圖，也有助于維修器材采購管理部門自身更好地明確需求，從而為裝備維修器材競爭性采購項目管理工作的順利實施創造良好的氛圍。
2.4識別項目相關利益者
成功的項目管理只有在項目負責人把項目利益相關者的潛在影響考慮進去以后才能實現[4]。項目管理的目標是滿足所有項目干系人的期望，但由于資源有限，不可能滿足所有干系人的期望，這就要有所取舍。這就要求對項目干系人進行識別，找到項目主要干系人，并了解他們分別起的作用，然后對不同的干系人采取不同的應對措施。表3是維修器材競爭性采購工作中的干系人分析表。
在完成以上四方面工作后，維修器材采購管理部門應及時組織召開項目啟動會議。參加會議的人員應包括有關職能部門代表、維修器材使用單位代表及項目團隊成員。啟動會內容應包括：介紹項目的目標、內容、要求等；任命項目負責人及項目團隊成員；宣布團隊規則；團隊成員彼此熟悉；布置下一階段的工作。啟動會是個里程碑，它標志著啟動階段管理工作的結束和計劃階段管理工作的開始。
3結論
啟動階段管理是對裝備維修器材競爭性采購實施項目管理的一項重要工作。通過以上對維修器材競爭性采購項目啟動階段管理進行的設計，可以幫助組建合理的項目團隊，搭建牢固的項目管理平臺；可以幫助明確項目目標及要求，提高制定時間、成本計劃的合理性；可以清晰識別各干系人的個體需求，為良好的溝通提供基礎?？傊瑢ρb備維修器材競爭性采購進行啟動階段管理對競爭性采購的實施有著深遠的影響和意義。
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篇8
1青少年學生的消費
1.1消費行為分析
“80后”的一代青少年學生大多屬于獨生子女，成長環境相對優越，大多具有強烈的品牌意識，作為崇尚名牌的新一代，把品牌形象與本身心理因素、價值觀念相融合，喜歡名牌的產品，但因為沒有獨立的經濟地位，特別注重價格，當今青少年在人際交往消費方面，具有明顯的獨立性特征。
對品牌服裝的追求很強烈，也容易受同齡人的影響，他們在買衣服時首先選擇名牌服裝。因為在校園生活，所以運動和休閑服裝最多。一些學生購買服裝首先滿足心理的虛榮心，彰顯一種個人的獨特品位。為了買到名牌，多數的年輕人需要儲蓄一段時間，以此來購買心儀的服裝。
1.2經營銷售對策
隨著品牌形象戰略的完善樹立獨特個性張揚自我的品牌形象，已經成為許多服裝確立自己品牌的主要手段。在消費者長期購買服裝的活動中，逐漸形成自己對某個品牌服裝的理解。他們把服裝產品，以及伴隨的服務、廣告宣傳等進行整合，形成自己對品牌的概念。對于城市生活的80后一代，產品一定要彰顯自己個性、時尚的風格。運動和休閑類服裝，是學生經常購買的，如邦威、特步、森馬、真維斯等。這些產品在塑造自己的品牌時，力求滿足青少年張揚個性、追求自我的需求，廣告人物應選擇流行的體育明星、新生代的偶像，這些知名人物的行為對學生具有很大的影響，要善于引導他們的理性的服裝消費觀。服裝生產者可在校園進行服裝表演、贊助校園活動等形式，增加對學生的吸引力和影響力。
對于剛上市的最新產品，價格昂貴，學生大多消費不起，可開展一些促銷活動。例如，進行打折、促銷活動，而且，在法定的節假日或周年店慶時期，消費的人數明顯增加，可開展大型的戶外賣場活動，搭建臨時舞臺，邀請主持人配以歌舞、服裝表演等形式來吸引消費者的注意力，活躍銷售的現場氣氛，提升銷售額度。而且，伴隨互聯網絡的不斷發展，網上購物已成為一種時尚而新穎的購物方式，因為青少年對新事物的接受速度比較快，現在大多學生都選擇網上購物，針對這一新的消費方式，許多服裝品牌除了開設實體店外，大都在淘寶或者網上商城等以網店的形式銷售，在活躍網絡商業的同時又增加了銷售量，提高了市場占有率。
2白領女性的消費
2.1消費行為分析
關注外表美，由于女性判斷事物的思維方式的原因，注重感性認識，容易被事物的外表所吸引，對美麗的外形的格外注重，再加上現代生活節奏越來越快，工作中面對的壓力較大，渴望自己情感的釋放，注重情感的消費；受口碑傳播影響大。口碑傳播，這種傳播方式對她們的消費有很大的影響，她們大多具有高學歷，消費的時候選擇自己信賴的渠道，注重親朋好友的意見，在從眾心理的影響下選擇周圍人推薦的產品。
新時代的女性，追求的不僅僅是物質的滿足，她們強調自己價值的體現和尊重。生活的品質和質量代表著自我的形象，大多把自己定位為精英的一層，追求各項消費都與自己的地位相匹配，對自我外在形象的關注，加之獨立的經濟地位，對華美的服裝和價格很貴的化妝品有一種源源不斷的需求，周末或假日，逛街的大多是年輕女性，在逛街的過程中，既展示了自己的魅力和風采，又放松了緊張的心情。在逛街的時候，看到自己喜歡的衣服、包包等各種美麗的飾品，就會不由自主的購買。對于常去的服裝店也會與賣家形成一種朋友式的關系，他們的意見對白領女性也會有一定的引導作用。
2.2經營銷售策略
創新在服裝領域是最明顯的，服裝要想時常引領潮流，必須不斷地翻新，實行新穎的設計，緊跟時代的前沿發展。因此，服裝經營者要聘請能及時把握時代脈搏，對潮流具有靈敏的嗅覺的設計師，設計師是服裝設計的主導者，是服裝設計的靈魂人物，因此，服裝公司要注重對設計師的培訓，同時及時引進優秀的設計者，設計出很多款時尚色調的美麗服裝，滿足白領女性對美的追求。設計時要把握好品牌的消費者定位，了解這個群體對服裝樣式、面料和顏色的共同性追求，在此基礎上實行服裝的個性化轉變，以盡力滿足個體的獨特需求。
品牌建設是一個整體的概念，要注重配套設施，比如衣服上的裝飾品、隨身挎的包包、搭配的圍巾等，生產者要注重整體的綜合把握、新品上市的同時，與服裝搭配的各種東西，也要及時地推出，白領女性作為對服裝產品具有強烈品牌觀念的受眾人群，滿足她們的各種需求，才能擴大市場占有率，樹立服裝企業的良好形象，從整體上，引領消費的潮流。廣告作為一種有效的手段，服裝的廣告對消費者有強烈的導向作用。調查發現，一些白領女性的消費就是廣告所激發出來的。廣告要抓住白領女性的情感需求，以情感為突破口，拍攝溫馨感人的畫面，廣告語的設計要突出產品的特點，把產品的訴求有機的融合在廣告的畫面和語言之中，使她們產生一種身臨其境的感覺，加深對品牌的認知，喚起消費意識，引導消費的行為。
隨著多媒體的不斷發展，可以采取多種傳播形式，除了電視和網絡媒體以外，還可利用其他的新媒體。比如，在一些寫字樓的電梯里有樓宇電視或廣告版位等，這些媒體是白領在日常的上下班都要接觸的，可以在這些媒體上投放廣告，擴大產品的影響力。
價格折扣和網上銷售。價格折扣策略作為一種有效的銷售手段，指采取各種降價的措施吸引消費者，引領她們消費產品，降價是任何產品都會采取的一種手段，可以減少庫存，增加消費，提升產品的占有率。折扣手段也要多樣化，針對白領的特點采取不同的手段。
網絡購物正在以先進的技術，全新的理念，與眾不同的購買方式，吸引越來越多的人加入網上購物的行列，白領女性選擇網上購物，也是展示自己觀念的一種方式，那就是求新求變之心強烈，再加上網上的產品因為沒有實體店的各種費用問題，產品相對而言在價格上有優惠。企業在產品銷售時可以及時統計數量，更重要的是與消費者的互動加強，及時通過留言板或客服熱線，收集她們的意見反饋，調整產品的銷售行為，也提升了她們在購買中的主體意識。
3事業女性的消費
3.1消費行為分析
年齡在35～50歲的女性大多工作穩定，獨立的經濟地位和人生的歷練，形成了自己的個人品味，穿在身上的衣服象征著個人身份和地位。因為有一定的經濟積累，在購買產品時對價格的注重不是特別的明顯，相反，她們更看重的是品牌的影響力，選擇時尚、得體的衣服，讓自己顯得大氣、端莊和優雅，是這個群體的普遍追求。而且，在長期的消費過程中，她們對某一服裝品牌已經形成了自己的偏愛度，因為時間或工作等其他原因，不會把太多的時間放在逛街和選購上，只鐘愛自己喜歡的品牌，不會盲目選擇。
3.2經營銷售對策
阿瑪尼、范思哲等昂貴的知名品牌大多是她們的鐘愛，因為這些品牌是普通人望塵莫及的產品，以此彰顯自我的獨特性。這類產品大多具有一定的歷史，品牌銷售的經驗也比較豐富，有些在營銷學上已經成為經典案例。第一，這類產品在長期的發展過程中，時常對消費者開展調查，已經形成了非常準確的定位，能進行差異化比較，塑造自己的獨特品牌形象，或低調優雅或色彩搭配完美，例如阿瑪尼，很少有艷麗的色彩，大多以深灰色為主，但仔細看就會發現布料上隱隱的花紋之美，迎合了事業女性展示自己優越的地位和身份的心理需求。第二，每年在固定的時間或在季節變換的時候都會舉行產品會，邀請時尚界的人士參與，媒體也會大量報道，產品時尚的款式、新穎的設計、精細的面料，加之模特的完美演繹，都會引發時尚的潮流，長久地受到事業女性的追捧，保持她們高度的消費熱情。
名牌產品在銷售的時候，大都利用群體參照方式進行營銷。心理學研究表明，每個人都有從眾心理，特別是同一階層、同一身份地位的人群對自己有很大的影響作用，希望自己在這個圈子里被接納認同而不被孤立。因此，許多商家在把產品推向市場之前，大都會選擇知名的人士進行代言，代言的過程就是一個引領消費的過程，事業女性在購買服裝時彰顯自己的價值和品味追求，這些高級的消費品與普通的消費品之間的區別，通過不同的消費行為展示出來。大多數的事業女性追求一種“低調的華麗”，所以品牌營銷就要在“彰顯尊貴”與“低調優雅”之間尋找一個平衡點，滿足事業女性的消費需求。
4結論
隨著人民生活水平提高，消費水平逐漸提高，人們的消費方式、消費結構也不斷變化，人們越來越重視個人在社會中的地位。消費不再僅僅是為了滿足物質需求，更是展現個人的精神追求。在不同的年齡、身份、職業、經濟、教育水平的影響下，成年女性服裝消費出現了明顯的群體特征。但是，這些因素并不是固定不變的，會隨著周邊環境的變化而不斷發生變化，因此要定期進行社會調查，及時了解女性的服裝消費需求，把握市場行情，設計出更多的符合不同階段女性消費的產品。
參考文獻：
篇9
The effect and safety of minimally invasive percutaneous renal endoscopy in the treatment of upper ureteral calculi
WEI Xingcong1 WEI Wei2
Department of Urology，Seventh People's Hospital of Nanhai District，Foshan City，Guangdong Province，Foshan 528247，China；2.Department of Urology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Foshan City Guangdong Province，Foshan 528000，China
[Abstract] Objective To study the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi in effect and safety. Methods Choose 76 cases of ureteral calculi in our hospital from September 2013 to June 2016 whom were treated.The clinical data were collected prospectively and randomly divided into two groups，and with 46 cases treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy patients as the observation group，and treated by transurethral ureteroscopic lithotripsy in 30 cases as the control group. Results After 3 days，the clearance rate of the observation group （45/46），calculus was 97.83% higher than the control group 76.67%（23/30） （P
[Key words] Minimally invasive percutaneous renal lens；Transurethral ureter mirror；Upper ureteral calculi
尿管上段結石是臨床常見的上尿絡結石，臨床上治療方法較多，較為常見的有體外震波碎石、開放性手術、URL（經尿道輸尿管鏡碎石術）、PCNL（經皮腎鏡取石術）等。其中開放性手術治療對患者的創傷較大，術后恢復慢，術中出血量較大，且在術后可能會出現多種并發癥不利于患者的康復。微創手術對患者具有創傷小，出血少，住院時間較短，且并發癥較少等優勢，近年來已得到越來越廣泛的應用，開放手術已漸漸被取而代之。研究選用2013年9月～2016年6月本院收治的輸尿管上段結石患者作為研究對象，比較PCNL及URL兩種治療方法的治療效果，為臨床提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2013年9月～2016年6月期間在本院住院就診的輸尿管上段結石患者，依下列標準入組：（1）經影像學檢查確診，結石最大直徑≤2cm；（2）患者腎臟輕中度積水，IVP顯示患腎功能可；（3）尿液檢查無感染或已基本控制感染；（4）無需要延長住院時間的相關合并癥。共入組76例，前瞻性收集臨床資料，采用序號法隨機分兩組：觀察組46例，男24例，女22例，年齡25～63歲，平均（46.8±4.2）
歲，結石平均最大直徑（1.75±0.58）cm，采用經皮腎鏡碎石術；對照組30例，男22例，女8例，年齡23～64歲，平均（47.1±3.6歲），結石平均最大直徑（1.61±0.71）cm。兩組患者的一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
1.2 方法
觀察組用PCNL進行治療，手術方法：持續硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者取截石位，將F5～6輸尿管導管經膀胱逆行插入至患側輸尿管結石下方或抵達腎盂處，膀胱留置氣囊導尿管并與輸尿管導管進行固定，換俯臥位腰背保持低拱形姿勢。選取患者的第12肋緣下或者11肋間作為穿刺點，以B超定位，其穿刺目標為腎中盞或腎上盞，在穿刺成功之后置入斑馬導絲，使用筋膜擴張器由F8擴張至F16或F18。在腎鏡下對腎盞及輸尿管上段的Y石進行定位，然后采用氣壓彈道碎石機進行碎石處理，利用灌注泵灌注沖出結石碎屑，較大碎石塊使用取石鉗夾出，術后留置雙J管和腎盂造瘺管。對照組行URL治療，行硬膜外麻醉后取截石位，輸尿管鏡經尿道膀胱進入輸尿管上段對結石采用氣壓彈道碎石，碎石塊較大者采用取石鉗夾出，小砂粒狀結石碎屑待日后自行排出。對兩組治療效果、并發癥發生情況及結石清除率進行觀察記錄，術后3d視病情穩定后行腹部X光照片或泌尿系B超檢查了解結石清除情況。結石殘留評估標準：殘留結石長徑超過4mm視為結石殘留。
1.3 統計學方法
應用SPSS18.0軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1 結石清除率比較
術后3d，觀察組和對照組的結石清除率分別為97.83%（45/46），高于對照組的76.67%（23/30）（χ2=8.632，P
2.2 并發癥發生情況比較
兩組手術均順利完成，觀察組的并發癥發生率為26.09%，對照組的發生率為70.00%，兩組結果相比差異具有統計學意義（P
3 討論
輸尿管上段結石的主要發病機制為腎結石排出時，通過輸尿管的狹窄部位發生阻塞或者嵌頓，其主要的臨床表現為疼痛及血尿等，患者通常會出現輸尿管梗阻及腎積水；同時由于結石較大無法及時排出體外，刺激機體的免疫系統造成感染，并造成腎功能損害，對患者的正常工作生活及身體健康帶來影響[5-6]。結石發生嵌頓部位引起炎肉及炎性狹窄，令患者的病情加重，給臨床治療增加難度[7]。輸尿管結石為臨床上發病率較高的一種泌尿外科疾病，對于較大結石造成的嵌頓梗阻、炎癥包裹，造成或加重輸尿管的狹窄，既往常用的治療方法為開放切開手術。由于醫學技術進步及治療儀器的不斷革新，醫生和患者皆因為開放性手術的創傷過大，術后并發癥較多而避免進行開放性手術治療[8]。體外沖擊波碎石無需患者住院治療，治療費用較低，且手術對患者的創傷小，并發癥較小，因為具有上述優勢，體外沖擊波碎石的臨床應用率較高，容易被患者接受，但是其對直徑在0.6～1.5cm的結石治療效果較好，對一些結石較大、質地堅硬、有較長時間嵌頓梗阻、伴有炎癥包裹的較為復雜的輸尿管上段結石效果欠佳。若碎石次數>3次，容易導致患者輸尿管撕裂穿孔、粘連狹窄等傷害。近年來，由于微創手術被廣泛應用于尿路結石的臨床治療中，越來越多的患者選擇采用微創腔鏡手術來治療輸尿管上段結石[9]。PCNL為治療輸尿管上段結石常用的微創手術方法，該方法具有對結石可以精準定位，結石清除率較高的優勢；由于輸尿管上段結石大部分都有梗阻并造成不同程度的腎積水，因此行經皮腎穿刺成功率高，并且可同時處理腎盂腎盞內的結石，所以發生結石殘留明顯較URL為低。在進行PCNL時對經皮腎通道進行擴張，一般使用F18腎造瘺鞘就足以完成對輸尿管上段結石的碎石取石，因此對患者的腎臟損傷較小，優勢較為明顯。分析URL對照組有3例手術不成功，其中1例為輸尿管膀胱壁間段狹窄，1例為輸尿管骨盆段跨越髂血后輸尿管扭曲狹窄造成輸尿管鏡不能通過而放棄行URL。另一例是由于輸尿管上段結石的炎癥肉芽包裹導致結石下方狹窄形成假性閉鎖，并有扭曲畸形，在試圖尋找通往結石的輸尿管腔時導致穿破輸尿管壁而放棄URL。因此，URL有一定的失敗率。輸尿管上段的結石較靠近腎盂，而且結石以上的輸尿管常因梗阻而有擴張，故此在行URL時碎石塊易返回腎盂腎盞造成有較高的殘石率。然而，在產品設計不斷完善的輸尿管結石封堵器投入臨床使用后，尤其配合鈥激光碎石，URL治療輸尿管上段結石的術后殘石率有所降低。
關于手術的并發癥及安全性。PCNL常見嚴重的并發癥是出血，其次是感染膿毒血癥及輸尿管穿孔。治療輸尿管上段結石行PCNL時腎穿刺造瘺宜盡量選擇從中上盞入路，避免從下盞入路時與輸尿管夾角過小容易造成腎皮質或腎盞的撕裂造成大出血。使用氣壓彈道碎石時要注意防止擊碎后的碎石塊變得更尖銳鋒利，破裂后的結石在彈道碎石桿反復撞擊下易刺破輸尿管壁造成穿孔，如能配合使用鈥激光碎石則效果更好。為減少術中術后膿毒血癥發生，術前必須控制好感染，同時術中要注意控制灌注泵壓力，可減少感染擴散的發生并防止壓力過大造成結石返回腎臟[10-11]。本組病例沒有出現大出血等嚴重并發癥，相反對照組除出現1例輸尿管穿孔外，還出現了1例輸尿管斷裂的嚴重并發癥。原因是由于輸尿管下段狹窄導致退鏡時造成輸尿管抽脫斷裂。術中如多次反復進鏡取石容易造成輸尿管壁的損傷水腫，這也是造成輸尿管穿孔撕裂等損傷的原因。因此在行URL治療輸尿管上段結石時，對于輸尿管狹窄的病例應改用直徑較小的鏡子，同時對一些擊碎后較細小的結石可待日后自行排出而不必反復入鏡去鉗取，以免多次進鏡對輸尿管造成損傷。
本研究結果顯示：術后3d ，觀察組和對照組的結石清除率分別為97.83%（45/46），高于對照組的76.67%（23/30）（P
綜上所述，將微創經皮腎鏡應用于輸尿管上段結石的治療中，其具有結石清除率和手術成功率較高的優勢，只要術中注意操作技巧和做好安全防控，手術則相對安全可靠，適合臨床應用及推廣。
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中圖分類號：G623.5文獻標識碼：A文章編號：1671-0568（2015）18-0097-03
數學基本活動經驗作為《全日制義務教育數學課程標準》（2011年版）中新增的一項內容，作為課程總目標中的“四基”之一進入大家眼球，與傳統的雙基并駕齊驅，什么是數學基本活動經驗，如何在教學中進行落實？這些問題都是擺在一線教師面前的難題。史寧中認為，基本活動經驗包括思維經驗和實踐經驗；劉加霞教授認為，“數學活動經驗就是學生在經歷數學活動過程中獲得的對于數學的體驗和認知”；特級教師朱國榮老師將概念定義為：“學習主體通過親身數學活動過程所獲得的具有個性特征的學習策略與方法”；還有人將數學基本活動經驗分得更細、更具體，包括基本的數學操作經驗，基本的數學思維活動經驗（歸納的經驗、數據分析、統計推理的經驗、幾何推理的經驗等），發現問題、提出問題、分析問題、解決問題的經驗。
從以上的觀點和定義來看，經驗這個詞是核心，筆者認為，學生經驗的積累不是憑空而來的，必須以具體的內容為載體，以具體多樣的數學活動為途徑，從而逐漸形成的。在2014年下半年瑞安市小學數學“學為主”基地學校成果交流會上，筆者有幸向全市兄弟學校老師展示了一節解決問題的課——“怎樣拼周長最短問題”，本文正是在這節課的基礎上展開研究的。下面以三年級上冊解決“怎樣拼周長最短問題”的問題為例，這是一節人教版新修訂教材新增的內容，一節解決問題的課，同時也是一節研究規律的課，因此，本課教學主要是引導學生經歷兩個過程：一是經歷解決問題的一般過程，二是經歷猜想、驗證、發現規律的過程，并引導學生運用規律解決實際問題的過程。學生的學習活動就是要分別圍繞“閱讀與理解、分析與解答、回顧與反思”活動；“猜想、驗證、發現規律的活動過程”，那么，本課的教學就是引導學生經歷各種各樣的數學學習活動過程。下面將從幾個方面研究如何引導學生積累數學活動經驗：
一、在預習單的運用中，形成自主學習經驗
以上是三個學生的預習單，展示了各自的預習情況，學生自主學習能力不同，且有一定的層次性，但這是他們經歷的真實、自主的學習過程，這就是學生積累自主學習經驗的過程，學生有自己的思考和方法。那么，為什么要展示三種不同層次的自學成果呢？這是為了在匯報自主學習成果的過程中，讓不同學生說出自己是怎樣分析問題、畫圖、計算，最后解決問題的。學生思考過程的分享，也是他們自主學習經驗分享、交流的過程，這個過程是學生們進一步形成和發展自主學習策略、自主學習的經驗歷程。其次是給學生設置一個問題，創設一個發現規律的情境，引導學生自主解決問題，從而積累自主學習經驗。
二、在猜想、驗證、發現規律的活動中，形成數學思維活動經驗
正如史寧中教授所言，“基本活動經驗包括思維經驗和實踐經驗?！痹诮虒W《怎樣拼周長最短問題》的過程中，筆者積極引導學生經歷提出猜想—驗證猜想—發現規律的過程。
案例1：筆者是這樣設計問題引導學生提出猜想的，首先展示不同學生的預習單，請看以下兩種方案：①幾號長方形的周長是最短的？②長和寬怎么變，長方形的周長會變短？學生獨立思考，同桌交流，在教師問題的引導下，多數學生得出結論：“當長方形的長變短和寬變長，周長就變得越短?！币灿袑W生接過去說：“當長方形的長和寬的長度越接近，周長就變得越短。”然后教師再引導：“同學們，剛才說的僅僅是你們的猜想，是不是你們發現的這樣呢？我們這節課就去探究、驗證一下?！?/p>
分析：至此，學生的猜想自然出來了，學生是對自己的預學成果進行對比，討論、交流提出的猜想，經歷了這樣的過程就能很好地發展學生提出猜想的經驗。
案例2：第一個活動是課中探究單自主研究，交流、匯報驗證猜想。用12張邊長為1厘米的正方形紙拼成長方形，怎樣拼圖形的周長最短？（每個格子邊長表示1厘米）
通過小組合作進行研究，合作要求：①畫：畫出拼成的圖形；②算：算出長方形的周長；③說：在小組內說一說你的發現，然后進行匯報。筆者通過兩個追問：“請你認真觀察這張表格，什么沒變？什么變了？長和寬到底怎樣變，周長會變短？”學生先獨立思考，再小組討論，初步發現當長和寬相差越小，周長越短，從而初步驗證猜想。
其次，回到課前探究單的內容，剛才發現12張邊長是1厘米的正方形拼成的圖形，那么，課前研究的18張正方形拼成的圖形里是否有這樣規律呢？馬上來驗證（板書長和寬的相差數進行驗證），筆者通過這樣的追問引導學生自主發現有這樣的規律，進一步驗證猜想。
最后，通過研究16張邊長是1厘米的正方形拼成的圖形是否有這樣規律？學生這時候的研究是通過直接填表格，當然，有困難的學生還是可以借助直觀圖，進行觀察、計算、比較等方法進一步完善規律。請你寫出所有可能的拼法。
分析：教師追問：“你能想象出每個長方形的樣子嗎？”給學生一些時間想象，隨后用多媒體呈現不同的長方形，形成數形結合找規律。教師再問：“長和寬相差是幾？你有什么新的發現？”學生自然發現：拼得圖形的長和寬相差越小，這個長方形的周長就越短，正方形的周長最短。通過以上活動，學生積累了驗證規律的經驗。
三、在經歷分析問題、解決問題的過程中，形成探究、解決問題的一般經驗
2014版小學數學教材中，解決問題的一般過程包括閱讀與理解、分析與解答、回顧與反思。這樣的過程實際上就是首先引導學生收集有用的信息并進行恰當的處理；其次是分析問題與條件的關系，選擇相關的解答方法，數學模型；最后對解答結果或者運算結果進行反思，形成反思的習慣，掌握反思的方法。
案例3：筆者教學《怎樣拼周長最短問題》的過程中，是這樣引導學生去分析問題、解決問題的，首先，出示問題：用12張邊長為1厘米的正方形紙拼成長方形，怎樣拼圖形的周長最短？(每個格子邊長表示1厘米)，學生默讀題目1次。從題目中你能獲得什么有用的信息？我們已經知道了這些條件和問題，那么，“怎樣拼圖形的周長最短”這個問題如何解決呢，你有什么辦法？在此基礎上提出合作要求：①畫：畫出拼成的圖形；②算：算出長方形的周長；③說：小組內說一說你的發現。
分析：通過這樣的提問，學生就能自主獲取信息，學生提出可以運用畫圖、計算、比較等方法解決問題。在學生自主獲取信息，根據條件和問題分析解決問題的方法，最后通過小組合作，以課中探究單為載體解決問題。通過合作學習初步發現了規律，追問學生是不是這樣呢？由此引導學生去進一步驗證規律。
值得注意的是，積累探究解決問題經驗，不是通過簡單的活動和思考就可以實現的，更需要創設真實的問題情境，才能更有效地對數學思想方法進行學習和體驗。因此，筆者認為，教師要精心創設問題情境，組織適度、開放的探究性活動，啟發學生拓寬思路，多方位、多角度地獲取多樣的信息，積累探究解決問題的經驗。
四、在小組交流中，培養學生合作、交流數學思考的經驗
案例4：筆者在導入展示、預學環節，是這樣安排的：請看這三種方案，①幾號長方形的周長是最短的？②長和寬怎么變，長方形的周長會變短？教師通過兩個追問，先給學生提供獨立思考、同桌交流的空間，學生將自己獨立思考的經驗進行交流。③匯報。在規律探究環節，學生通過表格進行自主探究，教師引導學生進行匯報，匯報要求：①說畫出了幾種；②第一種的長、寬、周長分別是多少，第二種、第三種呢？③我發現了長4厘米、寬3厘米的長方形周長最短。（學生給予評價：你們覺得她講得怎樣？）
分析：通過這樣的獨立思考，小組交流，代表匯報，不同組將自己的思考成果展示給大家，不僅學生匯報非常有序，還有一定的邏輯順序。然后對這三種情況進行對比，看哪種情況下周長最短，這樣的安排不僅讓學生積累了有序表達經驗，發展了學生的數學思維，而且更有利于學生積累合作交流的數學經驗。
五、在“舊知”對接“新知”中，不斷積累解決問題的策略
1.用轉化策略解決問題。
案例5：在本課運用規律解決問題的環節中，筆者設計了這樣一道實際問題：把15盒保鮮膜（如下圖）捆在一起，怎樣捆最節省膠帶紙？
師：在解決問題之前，我們先回顧一下前面兩位數加減兩位數是怎樣學習的？
生：轉化為兩位數加減一位數和一位數加減一位數的計算。
師：是的，這里運用了什么方法？（新知識轉化舊知識），轉化對我們解決這道題目又有什么啟發呢？
師：這樣捆實際上就是求什么的長度？（讓學生用繩子先捆一捆，感受一下，然后說一說怎樣捆最節省，學生通過對比就可以發現怎樣捆最省膠帶紙）
師：我們現在都認為這樣捆最節省膠帶紙，求這樣捆所用膠帶紙實際上就是求什么？
生：小正方形的周長。（多媒體出示一個小正方形）
如果要求捆2個盒子的膠帶紙，實際上是求什么？學生先說，課件再出示2個小正方形。
師：現在要求捆15個盒子，怎樣捆最節省膠帶紙，就是求什么？
生：15個邊長是5厘米正方形拼成長方形，怎樣拼周長最短？
實際上剛才我們解決問題的過程就是將這樣復雜的問題轉化成簡單問題，將立體圖形轉化為我們熟悉的平面圖形，就能運用今天學過的知識去解決它。
分析：這樣，學生實際上已經擁有的數學經驗可以用來解決新的問題，只是學生原有的數學經驗需要教師時常激發、點撥，使學生的數學經驗更豐富。在實際生活中，很多經驗也能為學生積累基本的數學活動經驗提供基礎，學生經驗包括生活經驗和知識經驗，數學基本活動經驗是人們的“數學現實”最貼近生活現實的部分，學生學習數學就是要不斷積累數學活動經驗，包括解決問題的策略經驗，這是進一步學習抽象數學前提和基礎。
2.用數形結合方法解決問題。學生用表格探究好，匯報完之后，引導學生認真觀察這張表格，什么沒變，什么變了？學生看表格中的數據，個別學生是可以發現長和寬相差約接近時，周長就變得越短。萬一沒有發現可以引導學生觀察圖形的變化，過渡到數形結合驗證規律，讓我們去圖形中去找一找（出示圖形變化過程）長和寬到底怎樣變，周長會變短？先獨立思考，再小組討論，最后發現規律。
在進一步驗證規律的過程中，16張邊長是1厘米的正方形拼成長方形或正方形是否有這樣規律？請你寫出所有可能的拼法。
師：你能想象出每個長方形的樣子嗎？想象一下，教師隨后用多媒體呈現不同的長方形，通過數形結合找規律。
現在讓我們結合圖形來看看是否有這樣的規律。
師：長和寬相差是幾？你有什么新的發現？
生：拼得圖形的長和寬越接近，這個長方形的周長就越短，正方形的周長最短。
由此，通過數形結合進一步驗證、完善規律。
以上只是以人教版三上解決問題“怎樣拼周長最短”一課為例，以這樣具體的課為載體，學生如何有效形成數學基本活動經驗做了探索，數學基本活動經驗雖然反映在個體學習過程中時，具有很強的個性化特征，但是基本活動的積累是基于相關具體內容學習經歷和感受還是很明顯的。正如著名教育家陶行知所言，“我們要有自己的經驗做‘根’，以這經驗所發生的知識做‘枝’，然后別人的知識才能接得上去，別人的知識方才成為我們知識有機體的一部分。”因此，教師要創設更多的活動情境，讓學生更多親歷、更多體驗、更多積累，讓經驗的“根”扎得更深、更廣。
筆者回顧對數學基本活動經驗的關注和思考，還是有一些困惑，比如，基本活動經驗內涵和特征還待進一步認識。本文主要探討基本活動經驗積累一些途徑，當然還有更多途徑，這里只是拋磚引玉，期待大家批評指正，與大家一起探討、研究。
參考文獻：
[1]教育部.全日制義務教育課程標準（2011版）[S].北京:北京師范大學出版社,2012.
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關鍵詞 MIPPO技術；LCP；脛骨遠端骨折；內固定
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（b）－0082-02
[作者簡介] 王叢林（1959.7-），男，湖北黃石人，本科，副主任醫師，研究方向：骨關節與創傷。
脛骨遠端骨折是臨床常見的骨折，約占下肢骨折的1%及脛骨骨折的7%~10%[1]，多為高能量損傷。臨床上所見脛骨遠端骨折常累及脛骨遠端關節面，可引起脛骨遠端粉碎性骨折或者關節面壓縮，治療上存在相當大的難度。隨著以生物學固定為基礎的經皮微創接骨板內固定技術的興起，其逐漸運用于臨床并取得了滿意的治療效果。該科自2011年6月—2013年10月行經皮微創接骨板內固定技術鎖定加壓鋼板內固定治療的60例脛骨遠端骨折患者，術后恢復效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
60例以脛骨遠端骨折為主要診斷收治該科的患者，其中男42例，女18例；年齡在18~72歲，平均46.7歲。其中交通傷28例，高處墜落傷16例，砸傷13例，其他原因致傷3例。閉合性骨折48例，開放性骨折12例。所有患者術前均拍攝患側脛腓骨正側位片，27例行脛腓骨遠端64排螺旋CT橫掃。根據AO分類系統對脛腓骨遠端骨折的分型[2]：A1型16例，A2型8例，A3型10例，B1型6例，B2型10例，B3型7例，C1型3例。合并同側腓骨骨折26例，其中下段15例，中上段11例。傷后就診時間為30 min~4 d不等。開放性骨折采取徹底清創縫合后，使之變成閉合性骨折，行持續跟骨骨牽引或者小腿石膏托臨時固定促進消腫，患肢抬高加患處冰敷。術前可采用消腫脫水藥物等對癥治療。待患處皮膚滿足手術皮膚條件的要求后，擇期行MIPPO聯合LCP手術治療。
1.2 手術方法
全部患者使用連續硬膜外麻醉，常規仰臥位，患側大腿根部上止血帶充氣止血，消毒鋪巾。C臂機下先使用手法復位，盡量恢復下肢長度、力線以及糾正旋轉畸形。若復位不理想，可行有限切開復位鉗復位。合并有腓骨骨折的，先行腓骨骨折管型鋼板或者重建接骨板內固定。于內踝稍上方作一長約3.0~4.0 cm的弧形切口作為鋼板的插入口，逐層切開分離至骨膜外。在骨膜剝離器剝離深筋膜與骨膜外之間的軟組織隧道，向插入與骨折類型匹配、長度合適的脛骨內側鎖定加壓鋼板。C臂下透視，若見鋼板位置及骨折復位滿意后，經定位裝置，在皮膚做若干小切口，于骨折兩端擰入3枚自攻型鎖定加壓螺釘。再次透視見骨折復位及鋼板螺釘位置滿意后，沖洗并逐層縫合切口。無菌敷料包扎，未使用引流管。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，以利于消腫，術后預防性使用3 d抗生素，必要時可使用低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓的形成。切口按時換藥。術后所有患者均未使用外固定。術后兩周拆線。定期行X線檢查，1個月后根據骨痂生長情況進行扶拐逐步負重行走。
1.4 統計方法
運用spss17.0統計學處理軟件對所得數據進行分析，采用秩和檢驗，給予有效性分析，對骨折術后肢體功能的恢復情況進行觀察，差異有統計學意義（P﹤0.05）。
2 結果
60例病例均獲得隨訪，隨訪時間為8~16月，平均12.3月。術后有2例開放性骨折GustiloⅡ型骨折切口發生淺表性感染，予以抗感染藥物及換藥等處理，皮膚延遲愈合。全部患者骨折均愈合，未見延遲愈合或不愈合等并發癥，患肢未見明顯畸形不適。愈合時間為4~8個月，平均6.8個月。脛骨遠端骨折術后12個月根據Johner-Wruths療效評定,優46例，良12例，可2例，優良率96.7%。
比較術后4個月、8個月、12個月膝關節功能恢復情況，其中各個時間點膝關節功能恢復的優良率分別是 85%、91.7%、96.7%，對術后 3 組的統計數據進行秩和檢驗，術后3組患者膝關節功能的恢復情況比較，差異有統計學意義（P=0.001＜0.05），說明術后12個月的功能恢復情況好于術后 4 個月、術后8個月，術后 8個月的功能恢復情況好于術后4 個月。
3 討論
早期傳統的脛骨遠端骨折治療原則著重于解剖復位、骨折塊間的堅強內固定和早期的康復訓練[3]。術中過度強調堅強內固定或解剖復位易造成骨折周圍的骨膜被廣泛的剝離，引起術后傷口愈合不良、感染、骨折延遲愈合等后果。隨后，生物學固定（BO）的觀念得到更多骨科專家的青睞[4]。BO更注重骨的生物學特性，保護骨生長發育的生理環境。而采用傳統的切開復位內固定術式對脛骨遠端骨折處血供干擾可接近90.00%[5]。該觀察中發現，脛骨遠端骨折治療優良率高達85%，MIPPO在治療脛骨遠端骨折的優勢：（1）通過閉合復位技術，借助其他軟組織與骨膜的張力進行復位，必要時行小切口經復位鉗幫助復位，是維持良好的骨折生物環境的重要因素。（2）在骨折遠端開一小切口，在深筋膜層與骨膜之間建立軟組織隧道，避免對骨膜的直接破壞，有利于骨折愈合所需要的血供。
鎖定加壓鋼板不需要鋼板與骨緊密的貼合[6]，橋接骨折兩端，減輕對正常骨組織的壓迫，對鋼板下的骨膜組織起到保護作用。鎖定加壓鋼板螺釘孔的鎖定成角設計，增加了鋼板與螺釘之間的穩定性，在骨折斷端間形成良好的支撐作用,干骺端使用雙皮質螺釘以增強抗旋轉強度[7]，鎖定加壓鋼板形成的穩定堅強固定不會在界面上產生骨吸收[8]。
MIPPO聯合LCP治療脛骨遠端骨折可以通過剝離少量軟組織促進骨折的愈合，加強固定骨折的穩定作用，從而促進骨折的早日愈合。該法符合生物學固定的理念，具有固定牢靠、骨折愈合率高、并發癥少等優點，值得臨床推廣與應用。
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篇12
一、馬克思經濟危機理論
在《資本論》這樣一部政治經濟學的劃時代巨著中，馬克思對經濟危機理論進行了系統的闡述。
（一）資本主義經濟危機的可能性
在《資本論》中，馬克思首先分析了爆發經濟危機的可能性。在貨幣產生之前，一次商品交換行為既是買進又是賣出，買賣行為在時間與空間上同步進行，鮮少出現生產過剩，總供給與總需求大體平衡。但在貨幣產生后，商品的買賣成為了兩個階段，商品所有者要將自己的商品賣出去換成貨幣，再用貨幣買進自己所需要的商品，這樣就很容易出現商品買賣脫節、生產過剩的情況，這其中也就醞釀著經濟危機。
（二）資本主義經濟危機的根源
馬克思指出，資本主義基本矛盾“包含著現代的一切沖突的萌芽”。首先，一方面，每一個企業為了達到利潤最大化的目標，想方設法地改進技術、擴大生產規模，這使得企業生產存在無限擴大的趨勢；另一方面，資本家長期的剝削使得無產階級越加貧困。因此，市場的發展必定落后于生產的發展。其次，在市場經濟條件下，市場配置資源有其自發性、盲目性與滯后性，因此，生產過剩的危機就在所難免了。最后，與資本主義資本積累相對應的是無產階級貧困的積累，這意味著工人同資本家之間的貧富差距越來越大。隨著資本主義經濟的發展，資產階級由生產力的解放者變成了阻礙者，這必然會導致資產階級的“被革命”。
（三）資本主義經濟危機的實質與表現
馬克思、恩格斯指出：“在危機期間，發生一種在過去一切時代看來都好像是荒唐現象的社會瘟疫，即生產過剩的瘟疫。”這種生產過剩是相對的生產過剩。資本家是資本的人格化，其對資本的無限追求導致了資本積累以及生產能力的無限擴張，繼而導致了生產與消費矛盾的升級，生產過剩的危機也就出現了，主要表現為：商品滯銷；生產下降；資金周轉不靈；失業率和利率上升。
（四）資本主義經濟危機的周期
資本主義經濟危機是一種周期性的現象，一個周期包括危機、蕭條、復蘇和高漲四個階段。危機階段是起點；進入蕭條階段后生產逐漸恢復，逐漸轉入復蘇階段；在復蘇階段，沒有破產的資本家加緊改進技術，投入生產，加緊對工人的剝削，生產不斷擴大，逐步進入高漲階段。而在繁榮的背后，新的危機也在醞釀之中。資本主義經濟危機就像資本主義制度的影子，只要資本主義生產社會化與生產資料私人占有的矛盾存在，這種“周期性現象”就不可避免。
二、當今世界經濟危機——美國金融危機
2007年美國爆發的次貸危機迅速演變成了全球性的金融危機，并從金融領域蔓延到實體經濟領域。如今，2008年金融危機余波未了，歐債危機又接踵而至，成為了2012年達沃斯經濟論壇的重點議題，但是仍然未能找到解決危機的有效方法，這充分暴露出了資本主義制度的弊端。
（一）美國爆發金融危機的原因與實質
美國次貸危機的爆發暴露出了美國金融監管體系存在的缺陷與不足——放任金融創新而又缺乏有效的監管。此次金融危機與傳統的經濟危機有很大不同，表現為消費過度而并非消費不足，而導致危機的原因是金融監管缺失和金融創新過度等金融市場的自身因素，而事實上，此次危機同時存在著物質產品與虛擬產品過剩的問題，金融產品過剩刺激著虛假的消費需求，產生了許多經濟泡沫，一旦這些經濟泡沫破裂，危機便無可避免。美國金融危機是以次貸危機為導火線的，次級貸款這種金融衍生品的出現，刺激了消費需求，導致了“需求過度”，出現了金融市場的虛假繁榮，這種過度的需求導致了違約率的不斷攀升，最終導致了經濟泡沫的破裂。所以，此次金融危機仍然是根源于資本主義制度本身的周期性的生產過剩危機。
（二）美國金融危機的特點
此次源于美國華爾街的金融危機，是一場以銀行信用危機為起點，進而擴展到實體經濟的有別于以往的新型經濟危機。這場新型的經濟危機有以下三個特點：其一，傳統的經濟危機由實體經濟領域蔓延到金融領域，此次危機是從金融領域進一步波及到實體經濟領域。其二，信用對危機的影響已經大大地增強了。其三，以往的國際金融危機發生在資本主義的邊緣或非核心地帶，對世界經濟的整體影響相對較小，而此次美國金融危機發生在資本主義心臟地帶——資本主義發達國家，影響頗大，甚至還導致了當今的世界性難題——歐債危機，是資本主義的制度性危機與資本主義意識形態的危機。
三、馬克思經濟危機理論與美國金融危機的啟示
美國金融危機發生后，引發了西方社會的“《資本論》熱”，他們試圖從中找到解決之道。巨額救市方案與《多德一弗蘭克華爾街改革和消費者保護法案》都只是治標之策。馬克思指出。社會主義才是解決經濟危機的根本出路。但是現階段社會主義仍然有發生經濟危機的風險，在我國，市場仍然發揮著重大作用，非公有制經濟成分也繼續存在，貧富懸殊也較大，加之我國經濟具有的開放性以及不可逆轉的經濟全球化趨勢使得經濟危機也具有的全球性，使得我國也有發生經濟危機的可能性。這就要求我們從我國的國情出發，在堅持社會主義公有制主體地位的前提下，以理論聯系實際的思想為指導，提高警惕，借鑒經驗，吸取教訓，努力防范經濟危機風險。
（一）正確認識虛擬經濟
虛擬經濟的過度膨脹以及信用的缺失引發了美國的金融危機，這在虛擬經濟極為發達的今天尤其引人深思：虛擬經濟必須適應實體經濟的發展。我國正處于經濟轉型的關鍵時期，虛擬經濟的發展相比美國等發達國家來講還處于“幼年期”，我國在這次金融危機中損失較小，也反映出我國金融業發展還不成熟，開放性不夠。美國金融危機給了我們警示，我們要充分認識到虛擬資本的投機性以及虛擬經濟與實體經濟的關系，一方面推動農業、工業、建筑業等實體經濟的良好發展；另一方面要監督虛擬經濟的發展，嚴格控制虛擬經濟泡沫和惡性投機行為，引導虛擬經濟走上優質軌道，拓展實體經濟發展空間，實理二者的協調發展。
（二）加強金融監管
次貸危機暴露出了美國金融監管缺位、金融創新過度以及信息不透明等一系列問題，美國的金融監管改革是對金融自由化的更正。事實證明，金融業牽一發而動全身的重要地位和金融市場自身具有的內在缺陷表明金融行業’需要政府進行監管。我們必須要防范和控制好金融創新帶來的風險，在金融創新中應當堅持適度原則，過猶不及，金融業是高風險行業，金融市場將資金帶來時，也帶來了風險。我國的金融業開放程度不足，這使得此次金融危機對我國的影響相對較小，但這同時也說明我國金融業還處于不發達的階段，與國際接軌的程度也較低，隨著金融全球化的發展，中國勢必會融入全球金融圈中，這時，加強金融監管就顯得十分迫切。我們可以借鑒美國、新加坡等國的金融監管經驗，加強對我國國有商業銀行的監管，控制金融創新，通過立法加強對金融消費者的保護。
（三）政府管制與市場調節的有效結合
改革開放30多年來的實踐表明，社會主義市場經濟體制是非常具有活力的，但是市場機制也存在缺陷，如市場調節的自發性、盲目性和滯后性，這就孕育著經濟危機。所以，在充分發揮市場作用的同時，“有形之手”也不可或缺，同時要正確處理好二者之間的關系，“有形之手”既不能缺位，也不能錯位，應當適應市場經濟發展的要求，進一步轉變政府職能，有進有退，實現政府職能的收縮和市場價值的回歸，彌補市場調節所固有的缺陷。
（四）刺激內需
經濟危機表現為消費不足，因此，拉動消費、擴大內需成為了應對和防范經濟危機的重要措施?！霸诿绹?，消費者的支出部分大約占總體經濟活動的三分之二，因此，消費需求是推動美國經濟增長最值得關注的因素。”當前擴大內需主要是提高低收入者的收入，農村還有很大的發展空間，應當致力于增加農民的收入，讓農民有財產性收入，在小城鎮興辦小型微型企業，拉動農村和小城鎮經濟以拉動內需；合理規劃消費、投資和出口的比例，以需求帶動投資，以消費、投資和出口的協調發展促進經濟的又好又快發展。
（五）控制房地產業過度開發
篇13
資料與方法
2010～2011年收治脛骨遠端開放粉碎性骨折患者34例，篩選病例后選出其中13例，男9例，女4例；年齡17～56歲，平均36.5歲；致傷原因：高處墜落傷7例，交通傷6例。按照AO分型均為C型骨折。入院時一般先清創閉合傷口，跟骨骨牽引維持力線，減少骨折處對于軟組織的壓迫，消腫后且原發傷口無感染時行手術治療。
固定材料：均采用脛骨遠端解剖型鎖定鈦接骨板。
手術方法：采用椎管內麻醉，患者仰臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶。脛骨骨折閉合復位在C型臂X線機透視下進行，以直徑2mm左右克氏針經皮釘入粉碎骨塊（克氏針穿過皮膚時盡可能在打釘切口處），利用克氏針撬撥，同時助手環抱足踝部反復牽引、晃動、擠壓、拔伸，使骨塊復位，直至透視骨折塊復位良好，將克氏針打入脛骨固定，牽引臨時固定。于內踝處切口不破壞骨膜，盡可能避開原開放傷口，用骨膜剝離器在脛骨內側皮下建立潛行隧道，選擇脛骨遠端解剖型鎖定鈦接骨板自隧道插入。C型臂確定并調整鋼板位置，使其近端在脛骨干居中，克氏針臨時固定鋼板，在脛骨遠近骨折端做數個螺釘切口，置入鎖定螺釘。最后檢查脛骨力線，有無成角、旋轉畸形，下肢長度有無短縮。用扭力改錐鎖定各螺釘，完成手術。
術后處理：彈力繃帶包扎，抬高患肢，盡早非負重功能鍛煉，可促進軟組織腫脹消退。術后3～4個月可根據骨折愈合情況決定是否完全負重，術后定期復查X線片，觀察骨折愈合，直至取出鋼板。
結果
本組患者13例，手術時間50～80分鐘，平均66分鐘，術中出血50～150ml，無輸血。全部病例獲4～14個月隨訪，平均8個月，復查骨折對位對線良好，骨痂出現時間5～12周，平均8周，術后無1例出現感染及皮膚壞死，切口均甲級愈合。按JOA療效判定標準評定患肢踝關節功能活動無障礙，優良率達100%。
討論
MIPPO技術是1997年Krettek等提出微創外科技術及橋接接骨板技術的概念，其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當穩定的固定，最大程度地保護骨折斷端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環境。是在開放顯露、解剖復位、堅強內固定的傳統骨折治療AO原則和合理復位、保護骨折部位血供、有效生理固定的BO原則基礎上不斷反思和總結的。MIPPO技術是通過皮下或者肌肉下隧道插入橋接接骨板，橫跨骨折端予以橋接，螺釘固定骨折遠近兩端以獲得骨折有效固定，減少鋼板與骨的接觸面，保護鋼板下的血供，為骨折愈合創造良好的條件，不必要求解剖復位，相對于傳統的開放手術具有創傷小、出血少、骨折愈合快及并發癥少等優點，適用于復雜粉碎性骨折，目前主要應用于干骺端和長骨干部。
通過本組的經驗，我們認為術中良好的復位以及臨時維持復位是手術成敗的關鍵，脛骨開放粉碎性骨折由于皮膚血運不佳，感染幾率較高，切開復位內固定手術往往會出現皮膚壞死、感染等困擾，并且切開后骨折周圍血運影響較大，骨折愈合延遲愈合或不愈合幾率增加，盡可能的閉合復位內固定是治療此類型骨折的最佳選擇，由于粉碎性骨折單純閉合復位難以糾正粉碎骨折塊的游離及軟組織嵌頓，使用撬撥復位技術可以有效的解決這一難點。
綜上所述，MIPPO技術結合撬撥牽引復位治療脛骨開放性骨折可以更好、更快的復位，具有骨折復位滿意、手術時間縮短、出血少、感染率低、固定可靠及關節功能恢復好的特點，體現微創復位固定的優勢，減少開放固定的并發癥，可以達到解剖復位或接近解剖復位，是治療開放粉碎性脛骨骨折的有效方法。
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